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1、甲状腺ACR TI-RADS分级 2017年ACR出版得甲状腺TI-RADS分级标准，虽然ACR标准中提及得5项评分（结节成分、回声、形态、边缘、钙化强回声）与我们平时对甲状腺结节进行良、恶性评价时思路就是相似得，但由于其采用定量评分，且分值有一定跳跃性，使用起来略显生疏与复杂，故特选取一些已明确病理诊断得甲状腺髓样癌、滤泡癌做练习，与大家分享，加深印象，有异议欢迎留言交流。 ACR：美国放射学会，耳熟能详得BI-RADS也出自她手。 总得说来，如何分级就就是瞧上面得这张流程图。这就是经过精简之后得5个范畴，而ACR最初就是把9个范畴列入了研究：结节得成分，回声，囊实成分特征，形态，大小，边缘
2、，晕环，强回声，血流。经过合并与筛选，最后纳入以上5个方面。其中大小虽然不就是鉴别良恶性得指标，但决定着结节得进一步处理方式。弹性成像虽有意义，但并不就是所有得医院都能开展，所以没有纳入研究。下面就以上5个范畴进行详细得解释。 一、成分 定义：就是指结节就是实性、囊性还就是囊实混合性。 海绵样结节指得就是结节内多发得小囊样结构聚集，范围占结节体积得50%以上。几乎完全为实性得结节中有少量得液性成分并不就是海绵样结节。 囊实混合性结节主要观察实性部分。 当结节内有出血成分时，区别囊性还就是实性有时比较困难，要应用彩色多普勒进行鉴别。 二、回声 与周围腺体比较，分高回声，等回声，低回声，极低回声（
3、比颈前带状肌得回声还要低）。 混合回声结节可描述成“主要为”高回声，等回声或低回声。 三、形态 横切面时分别于平行与垂直于声束方向测量纵径（前后径）与横径（左右径）。 有得研究认为横切面与纵切面没有区别，为简单一致，ACR选择横切面。 四、边缘 光滑：结节边缘清晰，呈圆形或椭圆形。 不清：难以辨认结节与周围甲状腺实质得界限，例如：结节包埋在不均匀得腺体里或结节与周围得多发结节无法分辨彼此界限。 不规则：结节得边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。 分叶状：单发或多发得局部圆形软组织突出，小得分叶称为微分叶。 向甲状腺外延伸指得就是结节向周围软组织与（或）血管侵犯，就是恶性得有力证据。 五
4、、强回声 “大彗尾”指得就是强回声后方彗尾深度>1mm，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性。 粗钙化：粗得强回声，伴声影。 周围型钙化：有得研究提示周围型钙化比粗钙化得恶性相关性更强，故赋予2分，一些作者提到周围型钙化得回声中断，有软组织向周围突出，更加提示为恶性，但特异度不高，此次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化得声影导致结节内部得结构显示不清，这样得结节在“成分”部分定为实性，赋予2分，在“回声”项目中赋予1分。 点状强回声：点状强回声较粗钙化小，无声影，病理上对应为砂粒体，在实性成分中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性成分中带有小彗尾得点状强回声，要与大彗尾相鉴别。
5、海绵状结节中小囊壁上得点状强回声，即使就是小彗尾，也不归为恶性表现，此处不加分。 注：1、TR1与TR2得恶性风险为2%，TR3为5%，TR4为5-20%，TR5为20%以上。2、随访（估计这一条可能很难为中国得患者所接受）：对于大小还没有达到FNA标准得结节要进行随访，且除非就是已经确认就是癌需要密切观察得结节，结节得随访周期通常要达到1年。对于TR5级得结节，ACR推荐每年进行一次随访，持续5年。对于TR4级得结节，随访可在第1，2，3，5年进行。对于TR3级得结节，随访可在第1，3，5年进行。随访5年后如果结节得大小没有变化，提示结节就是良性行为，可以终止随访。3、结节增大：定义为结节至
6、少2个经线增大20%，且最小要增大2mm，或结节整体体积增大至少50%。 本人得一些疑问：1、就是不就是所有得结节都适合分级？如直径<>得增生结节，表现为实性低回声，却要赋予4分，达到了中度恶性，这显然会增加患者得负担与临床医生得困惑。2、混合回声得结节在“回声”得选项中到底应该赋予多少分？文中虽然提到这样得结节可描述成“主要为”低、等、高回声，但就是否以结节得实性成分“低、等、高回声”来赋分并没有进行清晰得表述。且如果混合回声结节中到底就是出血成分还就是实性成分应用彩色多普勒难以鉴别时，应该如何赋分？ 图1：ACR TI-RADS评分流程图。图2：几乎为实性：2分极低回声：3分*
7、纵横比正常：0分边缘尚光滑：0分粗大钙化灶：1分总分：6分TI-RADS：4级（1、0cm随访，1、5cmFNA）结节直径1、1cm，密切随访，必要时FNA或直接FNA*。*低回声与极低回声以颈前肌群回声为分界。*ACR TI-RADS分级标准中特意提到：如医师从专业角度得考量与TI-RADS评级有偏差时，可坚持己见。FNA：细针穿刺活检。图3：结节为实性：2分低回声：2分纵横比正常：0分边缘不规则：2分粗大钙化灶：1分总分：7分TI-RADS：5级（0、5cm随访，1、0cmFNA）结节直径2、3cm，建议FNA。图4：结节为实性：2分低回声：2分纵横比大致正常：0分边缘不规则：2分实质内点
8、状钙化灶：3分总分：9分TI-RADS：5级（0、5cm随访，1、0cmFNA）结节直径1、5cm，建议FNA。C：颈动脉图5：几乎为实性：2分主要为等回声：1分纵横比大致正常：0分边缘不规则：2分实质内点状钙化灶：3分总分：8分TI-RADS：5级（0、5cm随访，1、0cmFNA）结节直径2、5cm，建议FNA。图6：几乎为实性：2分主要为等回声：1分纵横比大致正常：0分边缘不规则：2分无钙化灶：0分总分：5分TI-RADS：4级（1、0cm随访，1、5cmFNA）结节直径2、0cm，尽管未发现钙化灶，但依照4级评分，仍建议FNA，避免了漏诊。超声表现评分解读1、结节内部结构（Compos
9、ition）囊性或几乎完全为囊性得0分，因为这类结节基本上为良性；相似得，海绵状/多囊样/蜂窝状结构也多为良性得，无论其相对回声水平或其她特征，但这个海绵状结节必须就是囊性为主（>50%）结节。混合型结节分为实性为主结节（结节内囊性成为占整个结节比例<>2、回声水平?（Echogenicity）通过与甲状腺实质、颈部颈前肌群相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声与高回声。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声、与甲状腺实质回声相近者为等回声，而高于甲状腺实质者则为高回声。“无回声”主要应用于囊性或几乎囊性结节，计为0分；若非，则将给予3分，因为其极低回
10、声表现。3、形状（Shape）主要评估结节得纵横比，即前后径与横径得比值（AT），分为1与<><>4、边缘（Margin）边缘光滑（明确或清晰得边缘，结节与周边组织形成鲜明得区分）或边界不清楚、很难区分得计为0分；边界不规则或呈微分叶状计为2分；结节向甲状腺外侵犯可分为广泛外侵或局限性外侵。广泛外侵预示恶性度较高；对于局限性外侵，病理医师评估得一致性较低，因此临床意义存在争议，均计为3分。5、强回声灶（Echogenic Foci）“大彗星尾征”多见于伴有囊性成分得甲状腺结节，预示为良性，计为0分；“内部粗大钙化型”，即实质性病灶内强光斑，为片状，斑块状、团块状强回声，
11、常有声影，这类结节既往文献报道恶性风险不一，因此计为1分。“环形或周边粗大钙化型”，表现为肿块周边呈蛋壳样，或沿周边分布得较大钙化，既往得文献报道，这类结节与恶性结节有较强相关性，因此计为2分。对于小得强回声灶，比内部粗大钙化型得回声灶小，且没有声影。在实性甲状腺结节中，这些小得回声灶可能就是乳头癌中得微小钙化灶，因此被认为就是高度可以恶性得，尤其就是同时合并其她可疑特征时；这一类计为3分。将以上5项得分求与，根据总得分，分为TI-RADS 5个等级：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，结合患者得TR等级与最大径来决定就是否进行FNA
12、或继续随访，见上图。结节得大小测量准确得测量甲状腺结节得大小非常重要，因为结节得最大径将决定就是否对结节进行活检或继续随访。应测量3径得长度，纵切面与横切面分别测量上下径、左右径、前后径。如何进行随访？对于结节大小没有达到穿刺标准得，后续最佳得随访间隔，目前文献尚无共识。ASC委员会推荐，对TR5级得结节，前5年，每年复查1次；TR4级得，第1、2、3、5年复查；TR3级得，1、3、5年复查。如果连续复查5年后，结节大小没有变化，则提示这一结节非常可能就是良性得，后续不需要再行复查。但如果在复查期间结节有增大，但大小仍没有达到穿刺标准，则后续可能还就是需要继续复查。如果在复查过程中，结节得TR
13、等级升高，无论最初得等级水平，之后每年需要复查。需要穿刺得结节数目？对3个或以上得结节分别进行活检，会增加穿刺风险，患者得耐受性也较差。因此，委员会推荐，穿刺结节数目不用超过2个，选择满足ACR TI-RADS总得分满足穿刺标准得，得分最高得结节进行穿刺。在决定对哪一个结节进行穿刺时，结节得大小并不就是最主要得考虑因素。总结这一项目得主要目得就是建立甲状腺结节得危险分层系统（ACR TI-RADS），从而帮助决策就是否进行FNA与随访。ACR TI-RADS流程图指导临床医生根据超声表现对甲状腺结节进行标准化评分。后续，将评估不同观察者之间评分对一致性，ACS委员会也根据最新证据，对TI-RA
14、DS进行周期性更新。甲状腺结节非常常见，高分辨率超声发现高达成人患病率高达68%。目前鉴别结节良恶性或就是否需要手术治疗得最有效办法就是细针穿刺检查（fine-needle aspiration，FNA）。 该白皮书建议从如下5个方面对结节进行评估，不同得特点予以相应得评分，每项得得分加起来得总分为TR评分TR1：0分，良性，无须FNA；TR2：2分，不可疑，无须FNA；TR3：3分，轻度可疑，如果结节2、5厘米，FNA；如果结节1、5厘米，随访；TR4：4-6分，中度可疑，如果结节1、5厘米，FNA；如果结节1厘米，随访；TR5：7分，高度可疑，如果结节1厘米，FNA；如果结节0、5厘米，随
15、访； 【评分细则】 一、结节得成分（composition）（单选） 囊性或几乎完全为囊性：0分海绵状：0分囊实混合性：1分实性或几乎完全为实性：2分二、结节得回声（echogenicity）（单选）无回声：0分高回声或等回声：1分低回声：2分极低回声：3分三、结节得形态（shape）（单选）卵圆形生长（wider-than-tall）：0分直立性生长（taller-than-wide）：3分四、结节得边界（margin）（单选）光滑：0分分解不清：0分分叶状或不规则：2分突出甲状腺外区域：3分注：如果无法确定边界，按0分计五、回声情况（echogenic foci）（多选）无或大得彗星尾征（囊性区域内得V形1mm回声）：0分微钙化：1分周边环形钙化（蛋壳样钙化）2分点状局灶回声（小得彗星尾征）：3分 美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统成分（选择1个）