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1、第六章老年人常见疾病的护理本章内容第一节 老年心理疾病得护理第二节 痴呆患者得护理第三节 帕金森病得护理第四节 骨关节炎得护理第五节 心血管系统疾病得护理第六节 呼吸系统疾病得护理第七节 消化系统疾病得护理第八节 泌尿系统疾病得护理第九节 老年人围手术期护理123456789第二节 痴呆患者得护理一、概述 痴呆:就是获得性、较严重与进行性认知功能障碍,伴明显得社会生活功能受损与不同程度得精神行为症状得一组综合征。多缓慢起病、病程长,又称“慢性脑病综合征”美国老年人痴呆得发病情况 老年人痴呆得患病率据欧美国家得统计:60岁以上为6%12%85岁以上为20%40%在美国,痴呆已成为仅次于心血管病、
2、癌症与脑卒中得第四大导致死亡得疾病 中国老年人痴呆得发病情况 我国老年期痴呆得患病率在65岁以上人群当中平均为6、6%调查显示,老年期痴呆患病率每5年约增长一倍 估计我国现有痴呆得老年病人超过500万,并将随着老龄化进程而成倍增加老年痴呆得分类 阿尔茨海默病(AD):50%血管性痴呆(VD):20%混合性痴呆 其它原因引起得痴呆,如大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等 原因引起得痴呆护理诊断u记忆受损u自理缺陷u思维过程紊乱u认识环境受损综合征u语言沟通障碍u照顾者角色困难u社交障碍护理措施1、基础护理制定护理计划建立良好得护患关系加强病情观察:生命体征、意识生活护理:提供整洁、舒适、安全得
3、环境,防止受凉、感染饮食护理:提供营养丰富、易消化得饮食,必要时给予营养支持睡眠护理:创设良好得睡眠环境,适当得照明与活动,必要时使用药物排泄护理:观察大小便情况,记录出入量,养成规律得排便习惯2、安全护理评估、减少危险因素加强安全护理:提供安全、舒适得环境,定时巡视、专人陪护,减少刺激严密观察:做好抢救准备防止意外发生:意识障碍者,应专人监护、防止受伤;癫痫发作时,防止舌咬伤、骨折;烦躁不安、躁狂状态者,重点监护、暂行约束;抑郁状态者,防止自杀;适当参加活动3、心理护理建立良好得护患关系,帮助患者熟悉环境,树立战胜疾病得信心指导患者了解疾病得病因、临床表现及治疗、护理、预防得方法,掌握药物得
4、使用方法与不良反应重视精神障碍得治疗与护理教会照顾者与家属自我放松方法,合理休息,寻求社会支持大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点4、预防措施老年期痴呆得预防要从中年开始做起加强营养:培养良好得卫生饮食习惯,多吃富含锌、锰、硒类得健脑食物,戒烟限酒保持心理健康适度进行智力与体育锻炼,加强认知、定向力与语言沟通训练妥善保管危险物品,预防外伤与压疮专人瞧护随身携带名片二、阿尔茨海默病 阿尔茨海默氏病(AD),又称老年性痴呆,就是一种进行性认知障碍与记忆能力损害为主得中枢神经系统退行性变性疾病。30岁以后均可发病,多发于50岁以后,多数散发,25%有家族遗传史,女性略高于男性病因与
5、发病机制 1、病因u遗传因素u炎症反应u神经生化改变:乙酰胆碱u有害金属脑内蓄积:铝u其她:脑外伤、免疫、环境因素、脑血管病、糖尿病、心理社会因素等均与AD发病有关。2、病理 其特征性得病理改变为:老年斑;神经元纤维缠结;神经元颗粒空泡变性;血管淀粉样变性 临床表现 隐袭起病,呈慢性进展性病程。认知功能障碍 记忆障碍:就是AD早期得突出症状或核心症状。表现为近记忆力障碍。也可发生视空间障碍与地点障碍。言语障碍:表现为找词困难、用词不当或张冠李戴。智能障碍:出现抽象思维、概括、综合分析、判断、计算等全面性智力减退。行为与人格改变u最早出现且引人注目得症状之一u表现为日渐加重得懒散、退缩、孤僻,缺
6、乏热情,主观、固执狭隘、敏感多疑、行为粗俗等。精神行为症状 妄想:表现为异乎寻常得想法 幻觉:表现为幻听与幻视 身份识别障碍 抑郁 行为紊乱:表现为无目得徘徊、激越、反复抱怨 神经系统症状 早期:无症状体征 晚期:肌张力增高、震颤 严重时:癫痫样发作,肌强直,无法行走,病理反射阳性。老年性痴呆病程分期 第一期:主要表现为记忆障碍,学习与掌握新信息困难,近期记忆轻微受损,空间定向障碍,词汇减少,生活尚能自理。此期约13年。第二期:近远期记忆均严重受损,空间定向障碍进一步加重,出现失语、失计算、观念运动性失用。部分日常生活需人照料。此期约为210年。第三期:完全缄默,运动障碍明显,卧床或坐轮椅,大
7、小便失禁。生活完全需人照料。此期约为812年。辅助检查 体格检查:肌张力增高、可见原始反射 影像学检查:CT或MRI检查可见脑萎缩,脑室扩大、脑沟变深 心理学检查:简易智力状态检查(MMSE),长谷川痴呆量表治疗要点1、促认知药物胆碱酯酶抑制剂:适用于轻、中度患者,多奈哌齐、利斯得明;尽早使用,采用能耐受得较高剂量;不良反应有恶心、呕吐、失眠、乏力等。NMDA拮抗剂:适用于中、重度患者,美金刚。2、精神行为症状得治疗:放松、听音乐、使用喹硫平、奥氮平等抗精神病药3、神经保护对策:银杏制剂、抗氧化剂、脑代谢改善药等4、其她:健康教育三、血管性痴呆 血管性痴呆(VD),就是指由于脑血管病变引起得痴
8、呆。起病迅速,呈阶梯样进展,男性多于女性,年龄较轻病因与发病机制 病因:脑血管病变引起得脑组织血液供应障碍,导致神经细胞得坏死,缺血性脑损害多见。危险因素:高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高胆固醇血症等。分型:第一型为弥散脑缺血型(范围广且完全或不完全脑梗死、分水岭型脑梗死、动脉硬化性皮质下脑病)第二型为多发性脑梗死 第三型为重要部位脑梗死型(海马、丘脑与额叶得脑梗死)临床表现 痴呆基本症状+脑血管病变 早期:头晕、头痛、失眠、乏力、耳鸣、注意力不集中、易激动等。轻症患者:“局灶性”认知功能损害,记忆、语言功能损害多见,自知力存在 重症患者:认知功能损害加剧,情绪不稳、失禁,伴有明显得精神行为症
9、状可有神经系统体征(偏瘫、偏身感觉障碍等)。AD与VD得鉴别 A D VD 起 病 隐袭 起病迅速 病 程 缓慢持续进展,不可逆 呈阶梯式进展 认知功能 可出现全面障碍 有一定得自知力 人 格 常有改变 保持良好 神经系统 发生在部分病人中,在痴呆得早期就有 体征 多在疾病后期发生 明显得脑损害得局 灶性症状体征辅助检查 CT与MRI可显示在大脑两侧得基底节区、皮层下白质及侧脑室旁有多发性缺血性梗塞灶治疗要点 危险因素得干预:治疗高血压、糖尿病、高胆固醇血症等疾病,戒烟,减肥,适当运动 促认知药物:尼莫地平、多奈哌齐等 精神行为症状得治疗 康复治疗第三节 帕金森病得护理 帕金森病(PD):又称
10、震颤麻痹,以损害黒质纹状体通路为主得变性疾病,临床主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓与姿势步态异常。好发于中老年人Monograph by James Parkinson1817一、病因与发病机制 原发性PD 发病机制十分复杂,可能与下列因素有关 年龄老化:黑质DA神经元、纹状体DA,随年龄增长逐年减少。环境因素:有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、除草剂、鱼腾酮中毒、重金属。遗传因素:约10%得PD患者有家族史,呈不完全外显率常染色体显性遗传。继发性帕金森综合征 继发于脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等疾病,造成与PD类似得临床表现与病理改变。帕金森叠加征 有PD样临床表现
11、,伴有眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩等症状。病 理 主要病理改变就是黑质DA能神经元变性、缺失。DA与ACh就是纹状体中两种重要得神经递质,功能相互拮抗、维持平衡。黑质纹状体DA能神经元变性-纹状体内DA减少,Ach相对增加肌张力增高,运动减少,震颤。二、临床表现 多在60岁后发病,男多于女 起病隐袭,缓慢进展,逐渐加剧 以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常为主要症状1、震颤早期:表现为静止性震颤,拇指与食指呈“搓丸样”动作,节律46/S,安静时出现,随运动而减轻或停止,紧张时加剧,入睡后消失。症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢,呈“N”字型进展
12、(65%70%)晚期:可出现动作性震颤2、肌强直铅管样强直:表现屈肌与伸肌同时受累,被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管齿轮样强直:若伴震颤,检查感觉检查感觉在均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮折刀样强直:被动运动关节开始阻力明显,随后迅速减弱,只累及部分肌群(屈肌或伸肌)3、运动迟缓起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少,呈“面具脸”,流涎、言语减少,语音低沉、单调手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难,僵住随意动作减少,始动困难“写字过小症”4、姿势步态异常u站-屈曲体姿u行-步态异常(小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失)、“慌张步态”u转弯-平衡障碍(转弯时躯干
13、僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动)5、其她症状 顽固性便秘、大量出汗、皮脂溢出增多、动眼危象、嗅觉减退或消失、痴呆等。三、辅助检查 DNA印迹技术、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 高效液相色谱(HPLC)检测脑脊液、尿中HVA降低四、治疗要点 原理:恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。药物治疗1、抗胆碱能药物安坦:12mg,3次/d口服震颤明显、年龄较轻患者副作用:口干、视物模糊、便秘与排尿困难,严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用2、多巴胺替代疗法u机制:补充外源性多巴胺前体u左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂就是目前最有效得控制症状药物-“金标准”u作用:对各期病人均
14、有效,对运动迟缓与肌强直疗效好,对震颤亦有效 u药物:左旋多巴+苄丝肼=美多芭左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁 u治疗原则 从小剂量开始,缓慢递增剂量;剂量应个体化,根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物;饭前或后1小时服用u副作用 消化道症状,体位性低血压,心律失常,幻觉、焦虑、错乱,剂未现象,开-关现象与异动症等并发症。左旋多巴与药物引起得并发症药效并发症病程 5 105 10年年剂末现象开关现象异动症僵住现象认知功能障碍3、多巴胺受体激动剂作用:对早期病人可单用,也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症与症状波动,并可推迟与减少多巴制剂得使用。药物
15、:吡贝地儿、金刚烷胺 使用:应从小剂量开始,缓慢增加剂量,使用剂量应个体化。副作用:消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作就是值得注意得副作用。手术治疗u苍白球或丘脑毁损术u脑深部电刺激术u细胞移植术u基因治疗五、护理诊断 运动障碍:与震颤、肌肉僵硬及协调功能不良有关。营养摄取不足:与吞咽能力降低、协调功能丧失有关。有外伤得危险 焦虑:与运动障碍、身体形象改变有关 尿潴留:与排尿肌肉无力有关 便秘:与药物不良反应、缺乏运动有关六、护理措施1、加强肢体功能锻炼早期主动进行肢体功能锻炼:慢跑、爬山、做操、太极拳晚期进行被动肢体活动与肌肉、关节得按摩:关节活动范围训练、松弛训练运动时,
16、防止意外受伤帕金森病患者得康复治疗 2、注意膳食与营养营养丰富、易吞咽、消化可适当摄取优质蛋白质(4050g/d),睡前一杯牛奶或酸奶多吃谷类与新鲜瓜果蔬菜尽量不吃肥肉、荤油与动物内脏每天喝6至8杯水,戒烟酒3、生活中得指导与帮助衣服较宽大;尽量减少扣子,可选用拉链、按扣或自粘胶等;布料最好选用全棉,便于吸汗无法进食者,应协助患者进食3、注意安全防护防止外伤 家居布置要方便合理、减少障碍,处处为患者行动方便着想,要特别注意患者得瞧护。鞋:平底得皮鞋与布鞋,防滑性比较好;不要穿拖鞋、系带鞋u床与椅子v带扶手得高脚椅子v床不宜太高或太低,方便起卧v中晚期患者得床上安置固定得架子,上有悬带下垂,方便
17、患者借助吊带坐起v床得侧方绑一根宽带子,晚间可以借助手得力量独自翻身v 床头灯得开关设在顺手得地方u浴 室v 浴缸内或淋浴地板上铺一层防滑得橡胶垫v 浴缸处设有安全扶手便于抓扶v 浴室内安放固定得高脚凳,方便坐着洗澡与穿脱衣服 v提高便桶高度、设置扶手便于坐下与站起u 防止跌倒v 夜间起床必需保证光线足够v 睡在带厕所得卧室,或床旁放置便盆v 室内地面平坦,减少台阶v 助行器5、心理护理6、加强基础护理协助进食:取坐位、半坐位,速度、温度适宜摆放体位:取舒适体位、协助改变姿势皮肤保护:注意皮肤护理、防止压疮预防并发症:预防感冒、压疮、骨关节炎、吸入性肺炎得发生病情观察:药物得效果与不良反应健康
18、教育:积极参加社交活动第四节 骨关节炎得护理 骨关节炎:就是以人体可活动关节发生软骨退行性变、关节边缘骨赘形成、关节畸形及软骨下骨硬化为主要特征得慢性退行性关节疾病。又称老年性关节炎、肥大性关节炎、骨关节病等。就是老年人丧失劳动与行动能力得原因好发部位 常累及手得小关节与膝、髋、踝等负重关节流行病学 本病随年龄得增大发病率也随之上升,65岁以上得老年人患病率达68。高龄男性髋关节受累多于女性,手骨性关节炎则以女性多见。一、病因与发病机制 就是多种因素引起关节软骨细胞、细胞外基质与软骨下骨合成与降解过程失去平衡。病因原发性骨关节炎继发性骨关节炎遗传因素、生理性老化、肥胖、性激素、吸烟、体力劳动者
19、等关节先天性畸形、关节创伤、关节面得后天性不平衡及糖尿病等其她疾病 发病机制软骨代谢异常:软骨表层细胞损伤后,基底细胞增生酶对软骨基质得降解作用:滑膜炎时,酸性磷酸酶及颗粒分解酶增加,损害软骨水分得丧失:随年龄得增长,水分减少,软骨容易受损营养不足:影响软骨细胞增殖,软弱、退变自身免疫反应二、护理评估 健康史体重,职业,关节扭伤、脱位史遗传史,类风湿关节炎等疾病史、用药史有无疼痛、肿胀及晨僵,疼痛得起因、性质、持续时间临床表现1、症状起病缓慢、症状逐渐加重 疼痛:最主要得症状开始表现为关节酸痛、钝痛或刺痛,程度较轻,多出现于活动或劳累后,休息后可减轻或缓解随着病情进展,疼痛程度加重,最后休息时
20、也可出现疼痛晚期骨赘形成刺激骨膜时,疼痛加剧、活动受限可在季节突变时加重 关节僵硬:可与疼痛程度不符关节活动不灵活,特别在久坐或清晨起床后关节有僵硬感,不能立即活动,要经过一定时间后才感到舒服时间较短暂,一般不超过30分钟但到疾病晚期,关节不能活动将就是永久得 关节肿胀、畸形膝关节肿胀多见,因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起,严重者可见关节畸形、半脱位等当关节内有小得游离骨片时,可引起关节内卡压现象。表现为关节疼痛、活动时有响声与不能屈伸。膝关节卡压易使老人摔倒 乏力与失用各关节可因骨赘、软骨退变、关节周围肌肉痉挛及关节破坏而导致活动受限颈椎骨性关节炎脊髓受压时,可引起肢体无力与麻痹。椎动脉受压
21、可致眩晕、耳鸣以至复视、构音或吞咽障碍,严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒腰椎骨性关节炎腰椎管狭窄时,可引起下肢间歇性跛行,也可出现大小便失禁2、体征 压痛 骨摩擦音与骨摩擦感 活动受限实验室及其她检查X线平片 典型表现为受累关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化及囊性变,关节边缘骨赘形成,关节内游离骨片。CT 用于椎间盘病得检查,效果明显优于X线 MRI 不但能发现早期得软骨病变,而且能观察到半月板、韧带等关节结构得异常心理社会状况 骨性关节炎主要表现为反复或持续得关节疼痛、功能障碍与关节变形,给老年人得日常生活及心理健康带来很大得危害。疾病得迁延不愈使老人对治疗失去信心,产生消极悲观得情绪。三、治疗
22、要点非手术治疗适于早期骨性关节炎患者物理治疗:热敷、理疗、关节及肌肉得运动练习。局部制动治疗:避免从事可诱发疼痛得工作或活动,如长期站立等,少作下蹲动作。药物治疗改善症状得药物:扑热息痛、非甾体类消炎药物(阿司匹林)、吡罗昔康、双氯芬酸、美罗昔康等。口服软骨保护剂:延缓软骨退变与改善软骨及关节功能,日前临床常用药物有维骨力 糖皮质激素:可进行关节穿刺,抽出积液,关节内注入少量得皮质激素,以利消炎、消肿。粘弹性补充疗法:还可于关节内注入透明质酸盐溶液、置换关节内得炎性滑液。手术治疗关节腔冲洗或关节镜下清理术截骨术人工关节置换术四、护理诊断l 疼痛:与关节退行性变引起得关节软骨破坏及骨板病变有关 l 躯体活动障碍:与关节疼痛、畸形或肢体活动困难有关l 生活自理缺陷:与疾病引起得活动障碍、吞咽困难等有关l 有受伤得危险:与关节活动受限有关l 知识缺乏:缺乏疾病及自我照护知识六、主要护理措施1、心理护理 主动热情地迎接患者,向患者讲解疾病发生得原因、机制、治疗方案及预后情况;介绍病友康复情况、康复锻炼得知识,增强患者战胜疾病得信心。2、疼痛护理评估疼痛得程度、性质、持续时间等卧床休息,采用舒适体位,并维持关节功能位置。减轻关节得负重,可手扶手杖、助行器站立或行走。对疼痛部位进行湿热敷、局部按摩,或遵医嘱使用止痛药。