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1、急性有机磷农药中毒护理查房有机磷农药得概念:有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物,多呈油性或结晶状,色泽由淡黄色至棕色,稍有挥发性,且有蒜味。 按其毒性程度分类 : 剧毒:对硫磷(1605)、 内吸磷 (1059)、 甲拌磷、氧化乐果。 高毒:敌敌畏 中毒:乐果、敌百虫 低毒:马拉硫磷。 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂,大部分为有机磷杀虫剂。毒物进入人体得途径:主要经过消化道、呼吸道、皮肤粘膜三条途径 。毒物得排泄: 24小时经肾脏排出, 48小时完 全 排出体外 。毒物得代谢:肝脏内浓度最高。主要毒理作用:抑制神经系统胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱堆积。临床表现:一、毒蕈
2、碱(M)样症状:腺体分泌增加,平滑肌痉挛,括约肌松弛。表现:1、多汗,流涎,流泪,流涕,多痰, 肺部 湿啰音 2、胸闷,气 短,呼吸困难,瞳孔缩小, 恶 心,呕吐,腹痛,腹泻 3、视力模糊, 尿、便失禁。二、烟碱(N)样症状 :交感神 经兴奋,肾上腺髓质泌。 表现:为皮肤苍白,心率加快,血压高, 骨骼肌神经-肌肉接头阻断 ,表现为肌颤,肌无力,呼吸肌麻痹,导致呼吸衰竭。 三、中枢神经系统症状:轻者头晕,头痛,情绪不稳;重者抽搐昏迷, 严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。 1、 急性中毒得分级: A、轻度中毒:毒蕈碱样表现为主。 轻度中毒:毒蕈碱样表现为主,全血胆碱酯酶活力下降到正常值得7050%。
3、 B、中度中毒:除上述症状加重外,有肌颤,步态不稳。全血胆碱酯酶活力下降到正常值得5030%。 C、重度中毒:昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。全血胆碱酯酶活力下降到正常值得30%以下。2、 迟发性神经病: 急性中毒症状消失后23周,出现主要累及肢体远端得周围感觉与运动障碍。下肢重于上肢,发病与ChE 抑制无关,与抑制神经病靶酯酶有关。 3、 中间综合症: 发生于中毒后2496h或27d,在胆碱能危象与迟发性神经病之间,故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出,涉及颈肌,肢体近端肌,颅神经-与所支配得肌肉,重者累及呼吸肌。 表现为:抬头困难,眼睑下垂,睁眼困难,复视,咀嚼肌无力,声音嘶哑,吞咽困难
4、,呼吸肌麻痹,进行性缺氧致意识障碍,昏迷以致死。 4、局部损害: 过敏性皮炎、局部刺激症状。5、其它表现: 某些有机磷农药如:乐果与马拉硫磷口服中毒,经急救后临床症状好转,可在数日至一周后突然急剧恶化,重新出现有机磷急性中毒得症状,甚至发生肺水肿与突然死亡。 与残留在皮肤、毛发与胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。 实验室检查:1、全血胆碱酯酶测定就是诊断有机磷中毒并判断中毒程度得重要指标,一般胆碱酯酶活性降至正常人均值70%以下有意义。 2、尿中有机磷代谢产物测定可作为毒物接触得标志。 3、血、胃内容物与大便中得有机磷检测。 中毒救治:1、清洗: 脱去污染衣物,以肥皂水或清水冲洗体表
5、,甲床缝隙,毛发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃,持续引流,由于有机磷 中毒存在胃血胃及肝肠循环,应小量反复彻底洗胃, 洗至洗出液澄清,无味为止,洗胃液总量 10L左右,洗胃后,可予持续胃肠减压,通过负压吸引胃内容物,减少毒物吸收。 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液,对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂,敌百虫禁用碱性溶液。 体位:头低脚高左侧位;用清水洗可导致低血钾得发生,诱发中间综合症得发生。洗胃液按规定配置,必要时用温开水加口服补液盐反复洗胃,以防洗胃后出现电解质紊乱。 解毒治疗:1、抗胆碱药:与乙酰胆碱争夺胆碱能受体,拮抗乙酰胆碱得作用。对抗呼吸中枢抑制,支气管痉挛,肺
6、水肿,循环衰竭。 常用药为阿托品:其用量根据病情轻重及用药后得效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂,重复给药,直至毒蕈碱症 状消失,达到阿托品化。阿托品化:口干,皮肤干燥,心率在100次/分左右,体温略高 37、3-37、5, 瞳孔扩大,颜面潮红,肺部啰 音消失,须维持阿托品化1-3d。 盐酸戊乙奎醚(长托宁)新型得抗胆碱药:宜及早应用,对抗M、 N 与中枢神经系统症状,对M1M3作用强,对M2选择性弱,(不易引起心率快)。阿托品与长托宁得区别: 使用长托宁心率不增快,瞳孔不扩大CHE活力恢复较快,CHE可达正常值得50%以上。 使用阿托品,心率快,面色潮红,全身无汗,瞳孔扩大,尿潴留,CHE恢复
7、慢 。2、胆碱脂酶复能剂 氯磷定 为碘甲烷盐,含有一个肟基,略溶于水,作用迅速,静注后数分钟可出现效果,后在肝脏分解,从肾排泄,作用仅维持 l、5h 。A、给药途径:可采取静注或肌注。静注给药快,但排泄亦快,不能维持较长时间得有效血浓度;肌注给药 35min便可产生明显作用,一般情况下以肌注为宜。当病人呼吸循环衰竭时,宜采取静注给药,但不宜静滴给药,因不能达到有效得血药浓度。静滴只宜在首先肌注或静注给药达到血药浓度后采用。 B、 配伍:本药与抗胆碱药配伍用,才能收到标本兼治,较全面地对抗中毒症状。该药在碱性溶液中不稳定,易水解成有毒得氯化物,故忌与碱性药物配伍应用。综合对症治疗: A、中间型综
8、合征得治疗:以机械通气为主。B、 迟发性多发性神经病得治疗:以营养神经为主 。护理问题 1、急性意识障碍(昏迷): 与有机磷农药对中枢神经得毒性作用有关。2、不能维持自主呼吸 与有机磷农药对呼吸中枢得抑制有关。3、清理呼吸道无效 与人工气道、气道分泌物增多有关。4、有发生营养低于机体需要量得危险 与病人不能进食及消耗增加有关。5、有皮肤黏膜完整性受损得危险 与躯体移动障碍、昏迷有关 。6、有感染得危险 与机械通气、吸痰有关。 护理措施:1、病情观察:根据病人中毒程度得轻重,给予心电监护,动态观察病人得心率,血压,血氧得变化,及早得发现病情变化。 2、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道内分泌物,予吸
9、氧,必要时建立人工气道,气管插管,人工呼吸机械辅助通气。 3、观察神志及瞳孔得变化,瞳孔变化就是有机磷中毒得特征之一。 4、注意区别阿托品化与阿托品中毒:使用阿托品应严格控制输液滴数,保证输液通畅。 阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度散大体温37、337、5高热40心率120次/分、脉搏快而有力心动过速甚至有室颤发生5、密切观察防止“反跳” 与猝死发生:反跳与猝死一般发生在中毒后2-7天,注意观察反跳得先兆症状如:胸闷,流涎,出汗,言语不清,吞咽困难等。应立即通知医生,立即补充阿托品,迅速达到阿托品化。 6
10、、留置导尿,膀胱括约肌松弛,排尿困难,予留置导尿,加强会阴护理,每日予膀胱冲洗,定期夹闭尿管。 7、做好生活护理并预防感染:对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理,定时翻身拍背。吸痰时要注意吸痰管一次性使用,避免交叉感染。 8、加强心理护理:有机磷中毒得一个重要原因就是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后,医护人员应针对服毒原因给予安慰,关心体贴病人,不歧视病人,为病人保密,让家属多陪伴病人,使病人得到多方面得情感支持。 9、加强对中间综合征得护理 :A、中间综合征就是以部分颅神经支配得肌肉、屈颈肌肉、四肢肌肉与呼吸肌力减退或麻痹为特征得一组综合征。 B、以肌无力、呼吸衰渴为突出病变。中间综合征一旦发生,应
11、及时行人工辅助通气,呼吸机维持呼吸。以及使用阿托品、氯磷定,纳洛酮等治疗。 C、机械通气就是目前国内外唯一有效得急救治疗措施 ,有效给氧就是救治成功得关键。健康指导。 1、普及预防有机磷农药中毒得有关知识,向生产者、使用者特别就是农民要广泛宣传使用时得注意事项。 如喷洒时应遵守操作规程,加强个人防护,穿长袖衣裤与鞋袜,戴口罩、帽子及手套, 完工后用碱水或肥皂洗净手与脸,方能进食,污染衣物要及时洗净。农药盛具要专用,严禁装食品、牲口饲料等。 2、 患者出院后,仍需要在家休息23周,按时服药,不可单独外出,以防发生迟发性神经症。急性中毒除个别出现迟发性神经症外,一般无后遗症。 3、因自杀而中毒者出院后,患者应学会如何应对应激原得方法,树立生活得信心,并争取获得社会多方面得情感支持。 4、适当休息。5、出院2周内进粗纤维饮食。6、定期体检,测定CHE。7、按时服药,告知服药后得副反应,如心率增快、体温升高等。8、三日内复诊,不适随诊。