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1、肺血栓栓塞症 PTE(Pulmonary thromboembolism)肺栓塞 PE(pulmonary embolism)病例1、蔚*65岁 肾淀粉样变 肾病综合征突发上腹痛伴局部皮肤紫、肿、继之出血点，SpO2 最低76%，继之恢复在92%，血压一过性降至 70/40mmHg 后恢复120/60mmHg，P2A2诊断考虑什么？进一步做什么检查？治疗措施？病例2：李*40岁，1年前脑栓塞，此次胸痛急诊04.9.3004.10.1504.10.28病例3：陈*32岁，因右侧胸痛伴干咳2周就诊，当地医院诊断右侧肺炎，给予左氧氟沙星静滴，效差，出现左侧胸痛，诊断：双侧肺炎。转院04.10.280
2、4.10.2804.10.2804.11.9 04.11.904.11.9CT肺动脉增强扫描（CPA）溶栓（重组纤溶酶原激活剂）后Estimated incidence and survival statistics for pulmonary embolism in the United StatesTotal incidence630,000Death within 1 h Death within 1 h67,000 67,000Survival 1h563,000Diagnosis made,Diagnosis made,therapy instituted therapy insti
3、tuted163,000 163,000Diagnosis not made Diagnosis not made400,000 400,000Death Death13,000 13,000Survival150,00Death Death120,000 120,000Survival280,000100%100%89%89%11%11%71%71%29%29%70%70%30%30%92%92%8%8%-Dalen and Alpert:Prog Cardiovasc Dis 17:259-270,1975 Dalen and Alpert:Prog Cardiovasc Dis 17:2
4、59-270,1975肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则F F 一种综合征、严重的并发症 由于 肺动脉或肺动脉某一分支 被(内源性或外源性)栓子堵塞肺动脉系统引起的 肺循环障碍，导致相应的临床和病理生理改变的综合征。肺栓塞 PE（Pulmonary embolism）肺血栓栓塞症 PTE(Pulmonary thromboembolism)肺梗死 PI(Pulmonary infarction)深静脉血栓形成 DVT(deep venous t
5、hrombosis)静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT(venous thromboembolism)其他有关的名词和定义经济舱综合征(economy class syndrome,ECS)遗传性易栓症(inherited thrombophilia)肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension,PPH)出血性肺不张(hemorrhagic pulmonary atelectasis)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension
6、,CTEPH)肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则多种多样 缺乏特异性一、症 状 原因不明的呼吸困难：尤活动后气促 胸痛：胸膜炎性疼痛与呼吸运动相关 心绞痛样疼痛压榨样绞痛 晕厥：可为唯一或首发 烦躁不安、惊恐、甚至濒死感：咯血：常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽、心悸：肺梗塞三联征30%多种多样 缺乏特异性二、体 征 呼吸系统：呼吸急促、紫绀 肺部罗音：干湿性罗音、哮鸣音 合并症体征：肺不张、胸腔积液 循环系统：心动过速 血压改变 急性肺原性心脏病体征：颈静脉充盈、P2A2，三尖
7、瓣SM下肢深静脉血栓形成 DVT(deep venous thrombosis)DV T 可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征 只有大约28%的DV T 表现出症状或体征 近50%的有症状DV T 患者伴有无症状的PE DVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感 触觉异常 疼痛2 DVT的临床表现包括：单侧水肿 皮肤发红 皮肤温热 压痛 栓塞的静脉绳索样硬化“Homans征”(足背屈时小腿疼痛)Homans征单侧水肿1.Kruit W H,et al.J Inter Med 1991;230:333339.2.Field J M,et al.Emerg
8、 Med Clin N Am;26(2008)649-683下肢静脉血栓形成的症状、体征：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重但半数以上患者无明显症状、体征。小腿周径测量方法：双侧相差1 cm有临床意义下肢深静脉血栓形成 DVT 髌骨上缘髌骨下缘10cm15cm10cm肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则静脉血栓栓塞症的危险因素-原发性抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白(thrombo
9、modulin)异常高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异（罕见）因子缺乏因子Leiden突变纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等VTE原发性（遗传性）危险因素创伤/骨折 髋部骨折(50-70%)脊髓损伤(50-100%)外科手术后 疝气修补术(5%)腹部大手术(15-30%)冠脉搭桥术(3-9%)脑卒中(30-60%)肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高静脉血栓栓塞症的危险因素-继发性(1)VTE继发性（获得性）危险因
10、素（括号内数字为该人群中发生VTE 的百分率）血小板异常克罗恩病(Crohns disease）充血性心力衰竭(12%)急性心肌梗死(5-35%)恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨球蛋白血症植入人工假体高龄。静脉血栓栓塞症的危险因素-继发性(2)VTE继发性（获得性）危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE 的百分率）2001年中华医学会呼吸病分会，在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南危险因素原发性危险因素 遗传变异继发性危险因素骨 折创 伤手 术恶性肿瘤避孕药静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）下肢骨折（髋部或腿）3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋或膝关节置换 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往静脉血栓栓塞症 脊髓损伤 静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术 自身免疫性疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病