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1、重症病人营养支持呼吸监护 公丕花2011.06.07主要内容l 营养支持的重要意义l 营养的基础知识l 胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION）l 胃肠内营养（EN，ENTERAL NUTRITION）l 营养水平的评估l 具体实例营养支持的重要意义l 负平衡会导致l 重症患者死亡率增加l 多脏器衰竭发生率增高l 上机病人脱机困难l 干扰组织修复，降低伤口愈合能力l 降低免疫功能，抗感染能力下降l 营养过剩 加重循环及呼吸系统负担 脂肪沉积、脂肪肝 增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算l lHarris-BenedictHarr
2、is-Benedict公式公式 男性BEE（kal/dkal/d）=66.4730+13.7513=66.4730+13.7513W+5.0033+5.0033H-6.7750-6.7750A 女性BEE（kal/dkal/d）=655.0955+9.5634=655.0955+9.5634W+1.8496+1.8496H-4.67564.6756A W：体重；体重；H：身高；身高；A：年龄年龄 营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（/kg.d）休息状态 25-30Kcal 轻体力活动 30-35Kcal 中体力活动 35-40Kcal 重体力活动 40Kcal 重症病人能量需求 25-45K
3、cal 体重 按照理想体重和实际体重的均值计算营养代谢的基础知识不同营养物质功能特点l 每克营养物质氧化代谢产生的能量 碳水化合物：4.17kcal 蛋白质：4.4kcal 脂肪：9.3kcall 不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2/VO2 蛋白质 RQ=0.8 脂肪 RQ=0.7 碳水化合物 RQ=1.03、热氮比 1959年，Francis Morre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质），需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。非蛋白热、氮比（NPC/N）125150（kcal）：1（g）4、营养支持原则l每日能量需要量2545kcal/(k
4、gd)。l营养物质产热比：碳水化合物45%55%脂肪55%45%l蛋白质：1.2-1.8g/kg.dl非蛋白热量/氮为120150kcal 1gN4、营养支持原则l优先肠内营养：肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道供给量是否可以满足病人的需要 有无肠外营养的禁忌症l周围静脉营养与中心静脉营养l非蛋白热量/氮为120150kcal 1gN全胃肠外营养全胃肠外营养要素l 常规营养物质 葡萄糖 nonprotein calories,NPC 非蛋白热卡 脂肪 蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，l 其它营养成份 1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁
5、、磷 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种14种 3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种微营养素水乐维他 格利福斯 安达美 维他利匹特肠外营养途径l PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗l 营养液渗透压：葡萄糖5mOsm/g 氨基酸10mOsm/g 电解质1mOsm/mEq 葡萄糖150g/L 氨基酸50g/L=1400mOsm/L 电解质150mEq/L l PPN可以耐受900mOsm/L渗透压 中央和外周静脉营养CPN PPN用途 全静脉营养 静脉补充营养葡萄糖含量 15-25%5-10%渗透压 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L输入地点 中央静脉 外
6、周静脉营养时间 周-年 2周同质量成份体积 比较小 比较大肠外营养指南A.S.P.E.N.总指南1.1.不能 不能 不容许 不容许 不愿进食足够量食物以维 不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营 持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。养不良。2.PPN 2.PPN用于不能进食或不能吸收经口或经管 用于不能进食或不能吸收经口或经管道提供的营养，不适用 道提供的营养，不适用CPN CPN时。时。3.CPN 3.CPN适用于 适用于1 1周以上营养支持的患者。患 周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，PPN PP
7、N营养支持的利大于弊。营养支持的利大于弊。肠外营养适应症l 肠道功能 症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛l 肠内营养失败表现：胃潴留（200ml）吸入肺炎 l 能源制剂 碳水化合物制剂：葡萄糖-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph 3.5-6.5-10%用于CPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养制剂l脂肪制剂-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH 调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比 2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6m的乳剂-10-30%中链
8、甘油三酯（MCT）的优点 中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清 力能 488kcal/250ml 力保肪宁 488kcal/250ml优点-供能高-渗透作用小-供给必需脂肪酸-无利尿作用-手术和创伤时主要的能源-代谢后呼吸商比较低-代谢与内源脂肪相同缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢，250ml需要至少6h脂肪乳剂的优缺点-1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-3-20%-分类:必需AA 非必需 条件必需氨基酸制剂 平衡氨基酸：8.5%乐凡命（
9、渗透压810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm）复方氨基酸3AA：肝病 复方氨基酸9AA：肾用氨基酸 乐凡命l 8.5%乐凡命 250ml l 含氮3.5g，能量 85Kcall 无严重肝肾疾病的患者谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的50%。机体内Gln的 75%储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。Gln转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质-氨基丁酸的合成前体 Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。Gln缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位 肠
10、外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）力太用 量：丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天 力太 1.5 2.0 ml/kg/天 力太 100 140 ml/70 kg/天最大剂量：力太2.0 ml/kg/天规 格：50ml、100ml玻璃瓶装20%的高浓度输液100ml含：20g L-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g 丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺渗透压 921 mosmol/Ll 三合一(全合一)组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作 ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量7
11、20kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白质18%）非蛋白热卡为590kcal，氮3.8g 卡文的非蛋白热氮比为5903.81551 全合一优点l 所有成分无菌混合l 自动混合仪l 输液时的操作减少l 管道和泵的费用减少l 储存简便,适合家庭PNl 葡萄糖和静脉的耐受性增强l 适合应用于液体受限的患者l 性价比可能更好肠外营养治疗的监测l 体温、脉搏、呼吸、血压、体重l 每日的出入量、血糖、氮平衡l 血气分析l 血常规l 血糖l 血清电解质l 血脂l 血脂廓清试验l 肝、肾功 肠内营养If the gut works,use it!当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养的优势 维护胃肠道
12、结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌 保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染 更符合人体生理，直接营养胃肠道早期肠内营养 投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等 病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始4060ml/h，以后每24小时增加10ml/h 若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整 肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮源的成分制剂非成分制剂商品匀浆制剂整蛋白氮源的制剂组件制剂（蛋白质、糖脂肪、维生素等）疾病导向型制剂婴儿、肝、肾呼吸系统（高脂低糖）-瑞能低蛋白血症瑞高血糖代谢异常瑞代能全力&瑞代 二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂 膳食纤维（DF）来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和 缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维 不含膳食纤维百普力、维沃预消化 百普力：短肽 维沃：游离氨基酸 容易被小肠细胞直接吸收利用 适宜内科早期危重营养支持 外科适应症强 不适宜长期营养支持Eg：能全力主要营养参数 能量密度（1kcal/ml）蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投给途径 管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）