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1、郑州市儿童医院郑州市儿童医院 厉洪江厉洪江 抗生素在儿科合理应用抗生素在儿科合理应用1 1、概述、概述2 2、原则、原则3 3、病例分享、病例分享目录目录概述概述家长们最关心的家长们最关心的1010个抗生素问题个抗生素问题 1、我的孩子感冒非常严重，为什么医生就是不开呢？2、感冒有时候不是会发展成细菌感染吗？为什么要等到那时候才使用抗生素呢？3、孩子流黄色或绿色的鼻涕不是细菌感染的标志吗？4、难道抗生素不应该用于治疗耳朵感染吗？5、难道抗生素不应该用于治疗喉咙痛吗？概述概述家长们最关心的家长们最关心的1010个抗生素问题个抗生素问题 6、抗生素会引起副作用吗？7、抗生素要多长时间才能起效？8、
2、抗生素会导致耐药菌吗？9、什么是抗病毒药物？10、我如何安全地给孩子使用抗生素？概述概述 当前抗菌药物应用中的存在问当前抗菌药物应用中的存在问题题 1.主要问题就是指征不严，预防性用药太多主要问题就是指征不严，预防性用药太多 2.2.是怎么用是怎么用3.3.是把抗菌药当消炎退热药是把抗菌药当消炎退热药抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和65岁以上老人lWHO基本药物和医政部主任Quick博士（The 23rd ICP）中国1/2儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅25%概述概述 应用不合理的类型应用不合理的类型 类型类型
3、构成比构成比(%)(%)1.治疗病毒性或非感染性疾病 12.69 2.用作退热药 8.98 3.无预防用药的适应症 9.38 4.选用的抗菌药物不恰当 5.87 5.术前用药时间太长 22.04 6.术后用药时间太长 29.82 7.治疗疗程太短(频繁换药)6.23 8.治疗疗程太长 3.35 9.伍用3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌 1.2010.严重药物反应 1.44 合合 计计 100.00概述概述 认认 识识 误误 区区1.所有的感染都需要抗生素治疗2.新的、昂贵的抗生素必然产生更好的效果3.抗生素联合用药更有效 抗生素的使用盲目趋向联合用药,希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范
4、围,其有效性尚需要讨论,但其后果不仅增加了患者经济负担,而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性。已经有资料证实,经验使用广谱抗生素尤其是三代头孢菌素,将导致超广谱内酰胺酶(ESBLs)的产生和耐万古霉素肠球菌(VRE）的发生4.“吊针”更快更有效5.用药疗程越短越好概述概述 卫生部抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则及中华儿科急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(简称指南指南)。这两份文件对儿科用药具有指导意义，应成为儿科的处方依据概述概述 必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则。1.病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等。2.发热原因不明者
5、不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。3.尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。4.对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。原则原则(1)给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂 。(2)有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。(3)抗菌药物的更换：一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。(4)疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2
6、3天，特殊感染按特定疗程执行。原则原则5.儿科在以下情况下可考虑预防给药：(1)风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量60万 120万u，每月一次。(2)流行性脑膜炎：对密切接触者常用SD，SMZco3日。(3)密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。(4)慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每2-3周用抗真菌药3 5日。(5)烧伤病人手术前后用药2 3天(6)外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。(7)婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。原则原则6.强调综合治疗的重要性 改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调
7、；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿、幼儿有特有反应的药物原则原则抗菌药物选用时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄不良反应不良反应给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐药产生耐药产生原则原则特殊情况下抗生素的应用特殊
8、情况下抗生素的应用 特别的爱给特别的你1.肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二性霉素B等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用2.肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉素等，第三代头孢、氧哌嗪青霉素可使用。原则原则 3.新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出现硬结及吸收不佳。4.哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺类，成熟乳中抗生素含量很少超过母亲每日给药量的1%，故可酌情使用
9、，青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收，因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等 特殊情况下抗生素的应用特殊情况下抗生素的应用：特别的爱给特别的你原则原则儿童禁用的抗生素儿童禁用的抗生素1）磺胺类磺胺类 新生儿用磺胺类药物可使血胆红质浓度增高加之代谢能力较低易出现核黄疸症。2）氯霉素氯霉素 新生儿肝脏功能不健全，服用氯霉素后可引起“灰婴综合征”。故小儿不准服用氯霉素和磺胺药物。3）四环素类药物四环素类药物 可引起牙釉质发育不良、牙齿着色变黄和骨生长抑制，所以8岁以下儿童禁用。四环素类药物有：四环素
10、、土霉素、多西环素(强力霉素)、米诺环素(美满霉素)、胍甲环素、地美环素、美他环素等。4.4.喹诺酮类喹诺酮类 这类药物可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节，特别是负重骨关节软骨组织的损伤，故18岁以下未成年人禁用。这类药物很多，常用的有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等5.5.其它抗感染药物其它抗感染药物磺胺类、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、新生霉素可使新生儿出现溶血、灰婴综合征、高胆红素血症，故新生儿禁用6.6.按药品说明书规定按药品说明书规定 头孢克肟，6个月以下婴幼儿不宜使用；替硝唑注射液，12岁以下少儿禁用；奥硝唑注射液，3岁以下儿童不宜使用儿童禁用的抗生素儿童禁用的抗生素病例分
11、享病例分享患儿，李某某，男，患儿，李某某，男，11月，以月，以“反复发热半年余反复发热半年余”为为代主诉入院代主诉入院现病史：半年余前患儿无明显诱因出现发热，热峰现病史：半年余前患儿无明显诱因出现发热，热峰40.5C，当地予以抗感染治疗后体温可降至正常，停，当地予以抗感染治疗后体温可降至正常，停药不久再次出现发热，反复半年余，无咳嗽，无吐泻药不久再次出现发热，反复半年余，无咳嗽，无吐泻等症状。等症状。入院查体：入院查体：T:38.7 度度 P:140次次/分分 R：38次次/分分 精神反应欠佳，贫血貌，咽充血，口周无发绀，精神反应欠佳，贫血貌，咽充血，口周无发绀，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，
12、腹软，肠鸣音正常，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹软，肠鸣音正常，四肢末梢暖，外生殖器外观正常。四肢末梢暖，外生殖器外观正常。辅助检查辅助检查：血常规：WBC：21.2109/L,N81%,L14%尿常规：pH6.5，比重（SG）1.020，蛋白质(PRO)1+,葡萄糖（GLU）阳性，酮体（KET）阴性，胆红素（BIL）阳性，亚硝酸盐（NIT）阳性，白细胞（LEU）3+,红细胞（RBC）1+入院诊断：1.泌尿系感染 2.败血症？入院后予以抗感染治疗，体温降至正常，感染完全控制后行排泄性尿路造影提示膀胱输尿管重度返流，给予预防使用抗生素治疗，择期手术。病例分享病例分享病例分享病例分享该病例引起的
13、思考该病例引起的思考1.长期发热尤其婴幼儿症状不典型，应警惕泌尿道感染2.反复泌尿道感染应行影像学检查排除尿路畸形3.儿童常规开展尿常规及泌尿道彩超体检意义病例分享病例分享UTIUTI的现状的现状1.泌尿系感染(UTI)是儿科常见的感染性疾病之一，且婴幼儿泌尿系感染常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在婴幼儿发热性UTI中可高达2040)。2.VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭。早期发现和诊断婴幼儿UTI，并给予合理处置尤为重要。3.为规范我国儿童UTI的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会肾脏病学组起草了指南试行稿，旨在反映当前最佳
14、临床实践证据，为临床儿科医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童UTI诊断和治疗的参考方案。病例分享病例分享儿童首次泌尿系感染的诊断儿童首次泌尿系感染的诊断1 1临床症状临床症状：急性症状UTI随患儿年龄的不同存在着较大的差异。婴幼儿UTI临床症状缺乏特异性，需给予高度关注，3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；3月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液浑浊等。2.2.体格检查体格检查：需注意是否存在女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况。病例分享病例分享2实验室检查实验室检查：(1
15、)尿液分析：尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中自细胞5个HPF，即可怀疑为UTI。血尿也很常见，肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测：试纸条亚硝酸盐试验对诊断UTI的特异度高(75.6 100)而敏感度较低(16.2 881)，若采用晨尿进行检测可提高其阳性率。尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69.3 97.8和37.5 100。两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2100和30.0 89.2。儿童首次儿童首次UTI的诊断的诊断病例分享病例分享2实验室检查实验室检查：（2）尿培养细菌学检查：尿
16、细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法相关。通常认为清洁中段尿培养菌落数105ml可确诊，104105ml为可疑，3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗24 d后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程10 14 d(目前尚没有研究比较急性肾孟肾炎的最适治疗疗程，英国的方案为7 10 d)病例分享病例分享儿童首次儿童首次UTI的治疗的治疗1)1)上尿路感染急性肾盂肾炎上尿路感染急性肾盂肾炎的治疗：静脉抗生素治疗后继用口服抗生索治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比同样有效和安全，两组在退热时间、复发率等方面均没
17、有差别。在抗生素治疗48 h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48 h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量(1314治疗量)的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。病例分享病例分享儿童首次儿童首次UTI的治疗的治疗2)2)下尿路感染膀胱炎下尿路感染膀胱炎的治疗：口服抗生素治疗714 d(标准疗程)；口服抗生素24 d(短疗程)：短疗程(24 d)口服抗生素治疗和标准疗程(714 d)口服抗生素治疗相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依从性和
18、耐药发生率方面均无明显差别。本指南推荐短疗程；在抗生素治疗48 h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48 h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。病例分享病例分享复发性复发性UTI的诊治的诊治 1.定义定义：复发性UTI包括：(1)UTI发作2次及以上且均为APN；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。与UTI复发相关的因素包括小年龄(小于25岁)、排尿障碍如夜尿症、摄入减少、大便失禁、特发性高钙尿症、DMSA显示肾实质缺损、VUR特别是双侧或级及以上反流等。因此，对UTI反复发作者，需寻找有无相关的基础疾病并
19、给予相应治疗。病例分享病例分享复发性复发性UTI的诊治的诊治2预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗 控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗。如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，需换用其他抗生素而非增加原抗生素的剂量 预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂量的13睡前顿服，首选呋喃妥因或磺胺甲基噁唑。若小婴儿服用呋喃妥因伴随消化道副反应剧烈者，可选择阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服病例分享病例分享小小 结结 1.UTI的诊治原则在过去的数十年里颇受重视，特别是其中的影像学检查和预防性抗生素在儿童的首次泌尿道感染后的使用 2.临床医师在临床实践中应充分考虑到患者的具体情况和治疗意愿，根据现有的医疗资源和自身的知识和相关经验，给予患者合理的诊治 3.常规进行尿常规及泌尿系彩超体检必要性病例分享病例分享