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1、重症手足口病的识别与救治重症手足口病的识别与救治南京市儿童医院急诊科南京市儿童医院急诊科/PICU/PICU 喻文亮喻文亮电子邮件：电子邮件：关于病因关于病因u二十几种病毒可致，主要为二十几种病毒可致，主要为Cox.,Echo.,EV71uEV71含含11个基因型，个基因型，A，B1-5，C1-5u我国我国08年重症均为年重症均为EV71，基因型均为，基因型均为C4u西太平洋地区西太平洋地区EV71流行，以流行，以B2/B4/C1/C2/C4为主，为主，其中其中C2可引起神经系统重症可引起神经系统重症关于普通病例的诊断关于普通病例的诊断发热、手足口臀皮疹可诊断发热、手足口臀皮疹可诊断没有皮疹不
2、宜诊断没有皮疹不宜诊断口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多种病毒细菌感染可致，误诊率高。种病毒细菌感染可致，误诊率高。若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹，可诊断，伴若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹，可诊断，伴发热，重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。发热，重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。有皮疹但又不能确诊且有争议时，注意揉搓小儿手足有皮疹但又不能确诊且有争议时，注意揉搓小儿手足部，观察有无沙粒感，若有，诊断；若无，观察部，观察有无沙粒感，若有，诊断；若无，观察 。四个方面四个方面如何识别重症如何识别重症如何诊断重症如何诊
3、断重症如何监护重症如何监护重症如何救治重症如何救治重症重症病例重症病例早识别、早治疗最为关键早识别、早治疗最为关键不谈虎色变，不轻言没事不谈虎色变，不轻言没事治疗要早，关键在脑治疗要早，关键在脑三岁以下，四天以内三岁以下，四天以内超天不重即安全超天不重即安全 手足口症手足口症/咽峡炎咽峡炎病毒侵袭病毒侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎脑脑 干干脑脑炎炎神经神经源性源性反应反应 心肺心肺损害损害 后遗症或死亡后遗症或死亡康复康复有的发展极快，神经系统症状被忽视有的发展极快，神经系统症状被忽视手足口病（手足口病（EV71）脑膜脑炎、脑干脑炎脑膜脑炎、脑干脑炎大量儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺释放血糖高血糖高神经源性
4、肺水肿神经源性肺水肿（肺出血）（肺出血）心率快心率快手脚凉手脚凉血压高血压高呼吸快呼吸快精神差精神差嗜睡嗜睡呕吐、惊跳呕吐、惊跳抽搐、瘫痪抽搐、瘫痪重症重症危重症危重症住院住院PICU脑膜脑炎、脑脊髓炎脑膜脑炎、脑脊髓炎肺出血、脑疝肺出血、脑疝昏迷、循环衰竭昏迷、循环衰竭EV71病毒血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升
5、高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰血性泡沫痰精神差精神差嗜睡嗜睡易惊易惊口腔疱疹口腔疱疹皮疹发热皮疹发热神经系统严重表现神经系统严重表现精精神神差差、嗜嗜睡睡、头头痛痛、呕呕吐吐、易易惊惊、肢肢体体抖抖动动、无无力力或或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。我我们们的的经经验验，有有发发热热、皮皮疹疹、精精神神差差或或嗜嗜睡睡即即须须腰腰穿穿，几乎几乎100%100%合并病毒性脑膜脑炎合并病毒性脑膜脑炎神经系统并发症诊断
6、神经系统并发症诊断 神经系统一旦累及即为重症神经系统一旦累及即为重症脑膜脑炎：脑脊液异常脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常脑电图异常(尸检）尸检）脑脊髓炎：肢体瘫痪脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常脑脊液异常脑干脑炎：见后脑干脑炎：见后轻重差异大轻重差异大 昏迷、脑水肿、脑疝昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例危重病例 EV71引起的脑干脑炎引起的脑干脑炎级：肌震颤（惊跳）或共济失调、级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%5%留有永留有永久后遗症。久后遗症。级：肌震颤、颅神经受累、级：肌震颤、颅神经受累、20%20%留有永久留有永久 后遗症。后遗症。级：肺出血、心肺功能衰竭、级：肺出血、心肺功能衰竭、80%8
7、0%死亡、留死亡、留 有永久后遗症。有永久后遗症。江苏某市重症患儿江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎重症手足口病合并脑干脑炎I级级一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细颤一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细颤诊断手足口病伴脑干脑炎诊断手足口病伴脑干脑炎手足口病伴脑干脑炎手足口病伴脑干脑炎I级：级：I级表现为肌阵挛、震颤，级表现为肌阵挛、震颤，共济失调或两者均有共济失调或两者均有（NEJM 1999）江苏某市重症患儿江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎重症手足口病合并脑干脑炎II级级患儿，男，患儿，男，2 2岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜视，手不能指鼻，鼻岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼
8、斜视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清楚。唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清楚。多个神经核受累，诊断为脑干脑炎多个神经核受累，诊断为脑干脑炎IIII级。级。手足口病合并脑干脑炎手足口病合并脑干脑炎IIII级表现为肌震颤及颅神经受累，包括眼球运动障级表现为肌震颤及颅神经受累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或减弱）（困难；面神经麻痹或减弱）（NEJM 1999NEJM 1999）强力脱水强力脱水 江苏某市重症病例江苏某市重症病例重症手足口病合并脑干脑炎重症手足
9、口病合并脑干脑炎IIIIII级，肺出血级，肺出血l患儿，女，患儿，女，14月，徐州籍，暂住月，徐州籍，暂住*市。患儿市。患儿6月月5日起发热，逐渐升高，持续日起发热，逐渐升高，持续不退，热峰不退，热峰40，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，6月月7日起频繁呕吐，纳差，日起频繁呕吐，纳差，尿量偏少，尿量偏少，6月月7日入院日入院6月月8日晨又出现高热，反复呕吐，气急发绀，面色苍日晨又出现高热，反复呕吐，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转ICU，入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性，入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸骤停，予
10、心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，泡沫痰，心跳呼吸骤停，予心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又发生四次心跳骤停，于下午四时死亡。低血压，顽固代酸，其后又发生四次心跳骤停，于下午四时死亡。l手足口病合并脑干脑炎手足口病合并脑干脑炎III级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼吸窘迫、级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、Dolls眼反射消失，呼吸停止。眼反射消失，呼吸停止。III级级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血，部分病例短时间内死亡。者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血
11、，部分病例短时间内死亡。（NJEM，1999）重症脑干脑炎合并深昏迷重症脑干脑炎合并深昏迷目前国内遇到此类病儿多无办法目前国内遇到此类病儿多无办法只能采取脱水、保护脑细胞只能采取脱水、保护脑细胞我院多选择放弃我院多选择放弃亚低温？亚低温？呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症神经源性肺水肿（肺出血）神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）神经源性肺水肿高危因素神经源性肺水肿高危因素高血糖高血糖白细胞升高白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源三者共同构成神经源性肺水肿高
12、危因素性肺水肿高危因素呼吸系统重症表现呼吸系统重症表现-肺出血肺出血呼呼吸吸浅浅促促、困困难难，口口唇唇紫紫绀绀，口口吐吐白白色色、粉红色或血性泡沫液（痰）；粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察最先出现，最易发现，应密切观察呼吸系统重症表现呼吸系统重症表现-中柩性呼衰中柩性呼衰呼吸节律不整呼吸节律不整呼吸减慢呼吸减慢呼吸停止呼吸停止循环系统重症表现循环系统重症表现延髓血管运动中枢严重受损延髓血管运动中枢严重受损心率增快（心率增快（270270次次/分）或缓慢（有持续减慢），分）或缓慢
13、（有持续减慢），四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。血压升高或下降。心率快、手脚凉、血压高心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表为最常见的重症表现。现。尸检无心肌炎尸检无心肌炎早期识别早期识别紧紧抓住三个系统表现紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、神经系统、循环系统、呼吸系统呼吸系统将主要表现做到病历里将主要表现做到病历里打勾打勾嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快如何监测如何监测症状体征症状体征生命体征
14、：生命体征：T、P、R、BP，呼吸次数自己数，呼吸次数自己数，每小时记录每小时记录嗜睡时间（精确到分嗜睡时间（精确到分)，瞳孔反射、，瞳孔反射、GCS评评分分末梢循环末梢循环入院四大检查（须第一入院四大检查（须第一时间）时间）白细胞白细胞快速血糖快速血糖胸片胸片脑脊液脑脊液血气电解质血气电解质CVP、ABP辅助检查辅助检查（一）末梢血白细胞（一）末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常一般病例白细胞计数正常重症病例白细胞计数可明显升高。重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查（二）血生化检查部分病例部分病例ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB轻度升高，轻度升高，重重症症病病例例血血
15、糖糖可可升升高高，凡凡肺肺出出血血者者几几乎乎无一例外存有血糖增高。无一例外存有血糖增高。辅助检查辅助检查（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查 外外观观清清亮亮，压压力力增增高高，白白细细胞胞增增多多（危危重重病例多核细胞可多于单核细胞）；病例多核细胞可多于单核细胞）；蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。辅助检查辅助检查（一一）X X线线胸胸片片（凡凡住住院院患患儿儿，每每天天听听诊诊，每每天摄片，直至病程满七天天摄片，直至病程满七天）双双肺肺纹纹理理增增多多，网网格格状状、点点片片状状、大大片片状状阴阴影影，部部分分病病例例以以单单侧侧为为著著，快快速速进进展
16、展为为双侧大片阴影。双侧大片阴影。辅助检查辅助检查（二）核磁共振（二）核磁共振以脑干、脊髓灰质损害为主。以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图（三）脑电图部部分分病病例例可可表表现现为为弥弥漫漫性性慢慢波波，少少数数可可出出现现棘（尖）慢波。棘（尖）慢波。（四）心电图（四）心电图无无特特异异性性改改变变。可可见见窦窦性性心心动动过过速速或或过过缓缓，ST-TST-T改变。改变。如何救治如何救治降颅压降颅压控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。若控制住颅儿能否获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据其发病机制，应多能
17、避高压不再进展，根据其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。免肺水肿肺出血等致命重症的出现。我们的经验是，一旦发现患儿并发神经系统症我们的经验是，一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。可转院。强烈脱水强烈脱水颅内高压颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）（降低颅内压、减轻细胞水肿）20甘露醇甘露醇25 ml/kg.次次20甘油果糖甘油果糖25 ml/kg.次次糖皮质激素糖皮质激素 速尿速尿12 mg/kg.次次3NaCL34 ml/kg.
18、次次积极降颅压！积极降颅压！激素治疗有争议激素治疗有争议甲基强地松龙甲基强地松龙1-2mg/1-2mg/（kgdkgd）氢化可的松氢化可的松3-5mg/3-5mg/（kgdkgd）地塞米松地塞米松0.2-0.5mg/0.2-0.5mg/（kgdkgd）冲击剂量冲击剂量1530mg/kg.d三天后减量，小剂量三天后减量，小剂量 若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）压、电解质、溃疡等）抗惊厥抗惊厥鲁米那：鲁米那：1015 mg/kg，46
19、mg/kg.d安定：安定：0.3 mg/kg咪唑安定：咪唑安定：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h氯硝安定：氯硝安定：0.050.1mg/kg.次次水合氯醛：水合氯醛：0.51ml/kg.次次注意气道分泌物注意气道分泌物大剂量丙球大剂量丙球1g/kg.次次2，2g/kg.次次1中和肠病毒并避免进一步扩散中和肠病毒并避免进一步扩散文献报道有一定疗效文献报道有一定疗效循环受累的处理循环受累的处理 循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。当心率及血压超过同年龄正常值两个发凉。当心率及血压超过同年龄正常值两个标准差或标准差或20%20%时
20、，需行相关处理。以下循环受时，需行相关处理。以下循环受累的处理均为我院手足口病累的处理均为我院手足口病ICUICU的处置常规。的处置常规。手足口病并发高血压手足口病并发高血压EV71常并发顽固性高血压，须相机处理。该类患儿常伴有常并发顽固性高血压，须相机处理。该类患儿常伴有四肢湿冷，但可无循环不足，有时又伴循环不足，故应仔细四肢湿冷，但可无循环不足，有时又伴循环不足，故应仔细判断循环征象，决定液体量。判断循环征象，决定液体量。予心痛定予心痛定 0.25-0.5 mg/kg.次，次，Bid若无效，用酚妥拉明若无效，用酚妥拉明2-5 ug/kg.min，iv gtt 维持维持若无效，可用硝普钠若无
21、效，可用硝普钠0.5-8 ug/kg.min，iv gtt 维持，可从维持，可从0.5 ug/kg开始，每隔开始，每隔10分钟判断是否有效，若无效，需逐分钟判断是否有效，若无效，需逐步调高剂量，每一步骤调高步调高剂量，每一步骤调高0.5 ug/kg.min，直至血压有下，直至血压有下降。降。手足口病伴心率增快手足口病伴心率增快 EV71感染常伴心率增快，安静状态下可达感染常伴心率增快，安静状态下可达180-270次次/分分米力农（首选，尤其是在血压偏高的情形下）：米力农（首选，尤其是在血压偏高的情形下）：0.5 ug/kg.min 维持，相对安全，但起效可能相对较慢。维持，相对安全，但起效可能
22、相对较慢。或首剂负荷量给或首剂负荷量给25 ug/kg.min10-20分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，10分钟后给予分钟后给予0.25-0.75 ug/kg.min维持。注意观察维持。注意观察有无心律失常及低血压等副作用。有无心律失常及低血压等副作用。西地兰，饱和量西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），首剂用一半量，岁），首剂用一半量，6小时后小时后1/4量量q6 h心得安，心得安，0.25-1.0 mg/kg/次，次，po肺水肿肺出血肺水肿肺出血以下为我院手足口病以下为我院手足口病ICUICU拟定的手足口病并发肺出血拟定的手足口病并发肺出血时即刻处置办法：时即刻处置办法：E
23、V71EV71感染所致肺出血感染所致肺出血具有发热、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驱症状具有发热、精神差、呼吸促及右下肺炎的前驱症状吐粉红色泡沫样痰或鲜红色血液自口鼻涌出吐粉红色泡沫样痰或鲜红色血液自口鼻涌出为神经源性肺水肿为神经源性肺水肿肺水肿肺出血肺水肿肺出血即刻气管插管即刻气管插管选择压力控制通气模式首先将选择压力控制通气模式首先将PEEPPEEP在在8-12 8-12 cmHcmH2 2O O，PIPPIP始终维持在始终维持在PEEP+15 cmHPEEP+15 cmH2 2O O。迅速。迅速接入呼吸机，若仍有出血，予立止血接入呼吸机，若仍有出血，予立止血0.5-10.5-1支，气管内滴
24、入，用复苏囊通气支，气管内滴入，用复苏囊通气5-105-10次。次。若出血仍有，且喷至若出血仍有，且喷至Y Y型接口，再给予型接口，再给予1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.1 ml/kg0.1 ml/kg，气管内滴入，用，气管内滴入，用复苏囊通气复苏囊通气5-105-10次，同时将次，同时将PEEPPEEP调至调至12-16 12-16 cmH2OcmH2O。肺水肿肺出血肺水肿肺出血可再给予立止血如上。若出血停止，可维持通气可再给予立止血如上。若出血停止，可维持通气6 6小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即
25、转接上呼吸机，此时须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无用复苏囊因无PEEPPEEP，会加重病情。，会加重病情。注意呼吸机注意呼吸机FiOFiO2 2开始设定为开始设定为100%100%，出血停止后，宜，出血停止后，宜根据病情尽快下调至根据病情尽快下调至60%60%以下。通气频率以下。通气频率20-4020-40次次/分，维持潮气量在分，维持潮气量在6-8 ml/kg6-8 ml/kg，维持，维持PaOPaO2 2在在80-100 80-100 mmHgmmHg，PaCOPaCO2 2在在30-35 mmHg30-35 mmHg。治疗手足口病肺出血。治疗手足口病肺出血所需所需
26、PEEPPEEP要略低于肺炎或要略低于肺炎或ARDSARDS所致肺出血。所致肺出血。肺水肿肺出血肺水肿肺出血一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至20-30 mg/kg20-30 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲强并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。大剂量甲强强龙连用三天，后改为强龙连用三天，后改为2 mg/kg2 mg/kg，连用，连用3-53-5天；天；同时将静脉丙种球蛋白改为同时将静脉丙种球蛋白改为1 g/kg1 g/kg，连用两，连用两天。天。西米替丁西米替丁/法莫替丁法莫替丁/洛赛克洛赛
27、克高血糖高血糖血糖处理血糖处理15.0 mmol/L 使用胰岛素使用胰岛素0.050.1 u/kg.h，可以更高。我，可以更高。我们最高用至们最高用至0.5 ug/kg.h。（注意慢速，并注意慢速，并30 min一次监测），控制糖输入速度；一次监测），控制糖输入速度；低血糖：低血糖：25高糖（高糖（CV）/12.5（PV）2 ml/kg.次次持续高糖预后不良持续高糖预后不良顽固性休克顽固性休克严格讲来，对富有抢救经验的严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出来说，肺出血不是问题，休克才是问题。血不是问题，休克才是问题。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在休克才是手足口病最重的死亡原因，往往
28、在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。竭期。休克不是感染性休克。休克不是感染性休克。休克救治休克救治根据我们经验，手足口病合并休克的救治：根据我们经验，手足口病合并休克的救治：1、血管活性药物：多巴胺、血管活性药物：多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺2、可加用肾上腺素及去甲肾上腺素、可加用肾上腺素及去甲肾上腺素3、可适度扩容，注意用胶体液，如血浆等、可适度扩容，注意用胶体液，如血浆等4、严密监测血压，不能半小时、严密监测血压，不能半小时/一小时量一次，一小时量一次，至少至少15分钟量一次，最好分钟量一次，最好5分钟一次。分钟一次。如何识别如何识别/基层医师基层医师/老百姓老百姓嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快如何救治如何救治早期甄别早期甄别/转运前甘露醇转运前甘露醇 强烈脱水剂强烈脱水剂 甲基强的松龙冲击甲基强的松龙冲击大剂量丙球大剂量丙球米力农（米力农（6542）病毒唑（阿昔洛韦、更昔洛韦无效）病毒唑（阿昔洛韦、更昔洛韦无效）人肠道病毒病例死亡时间人肠道病毒病例死亡时间死死亡亡机机率率心衰竭心衰竭早期死亡早期死亡14142828天天神经系统损伤神经系统损伤脑脑死亡死亡及及中枢衰竭中枢衰竭1 12 23 34 45 56 6呼吸衰竭呼吸衰竭晚期死亡晚期死亡