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1、护理不良事件分析与对策2何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。常的护理意外事件。护理不良事件分级护理不良事件分级0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成级：事件发生并已执行，但未造成伤害。伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变
2、，级：轻微伤害，生命体征无改变，需进需进 行临床观察及轻微处理。行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类压疮压疮跌倒跌倒输液相关事件输液相关事件给药错误给药错误坠床坠床分娩意外分娩意外识别错误识别错误患者自杀患者自杀烫伤烫伤管路滑脱管路滑脱其他其他发生在我们身边的事事件事件
3、1:22:00一患儿以发烧收入儿科病房，入院后护士给一患儿以发烧收入儿科病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和家人发生了不同了一句：什么时间打开了？事后，患儿和家人发生了不同程度的不良反应，虽然家人没有追究，但是影响不好。程度的不良反应，虽然家人没有追究，但是影响不好。分析原因：分析原因：1、护士巡视不到位。、护士巡视不到位。2、护士的安全意识不强。、护士的安全意识不强。大家有疑问的
4、，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点事件事件2：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长期医嘱输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗上主班护
5、士转抄到治疗上 并并与治疗班护士查对医嘱与治疗班护士查对医嘱 护士抄写输液观察护士抄写输液观察卡卡和输液瓶和输液瓶贴贴 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间注明时间 护士更换液体，护士更换液体，每瓶要签名每瓶要签名注明时间注明时间 液体液体滴完，查看巡视卡，拔针。滴完，查看巡视卡，拔针。给药内容错误：、给药内容错误：、68床患者医嘱床患者医嘱100ml+头曲静脉滴注，更换液体时头曲静脉滴注，更换液体时看错了床号结果误输入看错了床号结果误输
6、入58床的床的100ml+舒巴坦。舒巴坦。多给药：儿科静点氨茶碱多给药：儿科静点氨茶碱25mg,结果结果护士剂量计算错误，氨茶碱超量静点，护士剂量计算错误，氨茶碱超量静点，患儿哭闹不安。患儿哭闹不安。使用过期药物：外科头面部外伤患者，使用过期药物：外科头面部外伤患者，医生开生理盐水漱口，实习护士到药医生开生理盐水漱口，实习护士到药房取药发给病人，结果病人家属发现房取药发给病人，结果病人家属发现生理盐水过期。生理盐水过期。原因：未进行三查七对原因：未进行三查七对原因分析原因分析实习生实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液
7、卡上写药带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教中班护士带实习生，医嘱中班护士带实习生，医嘱21床患者床患者灌肠，老师叫实习生单独去操作。灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给结果实习生给16床病人进行了一次床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。灌肠。及时发现并向医生汇报。原因分析实习生:太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。言传身教护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律医嘱错误其他因素护理不良事件发生特
8、点分析不良事件相关护士不良事件相关护士46.27的护龄在的护龄在2年以内，且资历也较低，护士的评估年以内，且资历也较低，护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。要原因之一。护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。到位，平时
9、对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。操作常规和三查七对制度。护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时、
10、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。性、有效性。5、如有疑问（病人或家属），一定要、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。核查清楚才能执行，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养与学习，、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。包括带教的方式、方法。7、加强带教老师的工作责任心。、加强带教老师的工作责任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。护理不良事件上报范围1.可疑上报：只要护士不能排除事件的可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报发生和护理行为无关就报2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并濒临事件上报：
11、有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报能会造成患者的伤害，也需要上报上报程序一般不良事件：当事人应立即口头报一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报小时内填报护理不良事件上报表护理不良事件上报表 报报告护理部告护理部严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢
12、救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。科室护士长应在6小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。结果分析 不良事件上报后，由护理部组织多科室、不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。护理隐患及缺陷。免罚与奖励免罚与奖励对于主动上报不良事件的科室或责任对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚部讨论减轻或免于处罚对不良事件首先提出建议性意见的科对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励室或个人给予奖励对主动上报不良事件的非责任护士给对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。予奖励。