意识障碍护理-PPT.pptx

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1、意识障碍意识障碍 -常见症状护理常见症状护理目录定义病因发生机制护理评估护理措施病例分析意识障碍定义是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。病因1.感染性原因(1)颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。(2)全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性细菌性痢疾、中毒性肺炎等病因2.非感染性原因(1)颅脑疾病：脑血管疾病(脑出血、脑梗死、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病)；脑肿瘤；脑外伤；脑震荡；颅骨骨折等。(2)内分泌与代谢障碍：如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷迷、低血糖昏

2、迷、甲状腺危象、甲状腺功能减退、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等(3)心血管疾病：心律失常所致 Adams-Stokes综合征、严重体克等。(4)中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳、氯化物中毒等。(5)物理性及缺氧性损害：如触电、溺水、高温中暑、日射病等。意识障碍的发生机制 意识的维持是脑干网状结构-丘脑-大脑皮质之间相互密切联络的功能活动的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，而大脑皮质与意识内容相关。大脑皮质是完整意识的高级中枢，但大脑皮质须在皮质下觉醒机制的支持下方能正常工作。意识障碍的发生机制实质上就是网状结构-丘脑-大脑皮质系统发生器质性损伤、代谢亲乱或功能性异常的机制。护理评估-意识

3、障碍的评估内容以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍的类型为：嗜睡 昏睡 昏迷以意识内容改变及意识范围改变为主的意识障碍 意识障碍的类型为：意识模糊 谵妄 漫游性自动症GCS评分：_发病方式：急性 慢性 发作性生命体征：体温：_ 脉搏_次/分 呼吸_次/分 血压：_mmHg气味异常：无 有（特殊气味 _）皮肤表现：未见异常 异常表现（_）损伤：头颅 颈部瞳孔检查：瞳孔直径：左侧_mm 右侧_mm 瞳孔反射：直接对光发射 左侧：灵敏 迟钝 消失 右侧：灵敏 迟钝 消失运动反应：正常 异常（异常表现_）异常化验指标：生化检查：_ 血气分析_血常规_尿常规_异常检查结果：心电图_ 头颅CT_ 头颅MR

4、I_其他_意意识识障障碍碍评评估估表表意意识障碍障碍觉醒度改醒度改变嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷意意识内容改内容改变意意识模糊模糊谵妄妄漫游自漫游自动症症(二)意识障碍评估内容的解解析1.以觉醒度改变为主的意识障得的判断(1)嗜睡：患者出现精神萎靡，动作减少，表情淡漠，常处于持续睡眠状态，可被晚醒，并能正确回答问题并做出反应，当刺激去除后，又很快再次入睡，提示患者处于嗜睡状态。嗜睡是最轻的意识障得。(2)昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再次入睡，醒时答话含糊或答非所问，提示患者处于昏睡状态。昏睡是一种较嗜睡更深的意识障碍。(3)昏迷：患者意识活动丧失，对外界各种刺激

5、或自身内部的需要不能感知，可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒，提示患者的意识状态为昏迷。意识障碍嗜睡：能被唤醒，醒后能配合检查昏睡：强刺激唤醒，醒后不能配合检查浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳 深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳脑死亡：意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失2、以意识内容改变及意识范围改变为主的意识障得的判断1)意识模糊：患者表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障得，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平，提示患者此时意识模糊。2)谵妄：患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为定向不能，注意力下降，不能仔细思考问题等，伴有言语增多、错

6、觉和幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱，精神紧张、恐惧或兴奋不安，甚至出现冲动或攻击行为，提示患者此时处于谵妄状态。(3)漫游自动症：与环境不相符的或无意义的动作，一般不伴有错觉和幻觉，发作性，其后不能回忆。临床表现临床表现嗜睡是意识障碍的早期表现，为持续性病理睡眠状态，用语言和其他刺激（压迫眶上切迹、针刺皮肤等能够唤醒并配合查体），能够基本正确回答问题，但觉醒状态维持很短，停止外界刺激后迅速入睡昏睡意识水平较嗜睡降低，强烈刺激（较痛的痛觉刺激）后方可唤醒，醒后不能配合查体和正确回答问题，无自主语言，停止外界刺激后即刻入睡浅昏迷意识丧失、对光、声及言语刺激均无反应，可伴大小便失禁或潴留。强烈刺激（压迫眶

7、上切迹、针刺皮肤）时出现痛苦表情及肢体躲避，瞳孔对光反射、角膜反射等脑干反射存在，可有吞咽动作，生命体征基本平稳中昏迷对外界一般刺激无反应，强烈的疼痛刺激有防御反射活动，脑干反射明显减弱，病理反射阳性，腱反射亢进，大小便潴留或失禁，呼吸循环功能已有变化深昏迷神经系统功能全面抑制，对外界刺激无任何反应，瞳孔对光反射、角膜反射等脑干反射消失，无吞咽功能，四肢肌张力减低，腱反射消失，病理反射引不出，防御反射消失，生命体征不平稳，如呼吸、循环功能障碍等意识模糊意识内容缩小，情感淡漠，知觉和思维错乱，言语不连贯，无意识自发活动增多，对外界刺激有低于正常水平的反应谵妄状态又称急性精神错乱状态，对外界反应和

8、认识能力均有下降：注意力涣散，定向力障碍，言语增多，思维不连贯，多存在觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉产生，有激惹、紧张、冲动攻击行为。病情波动，昼轻夜重，持续数小时至数天不等，发作期意识障碍，间歇期可完全清楚3.GCS评分 格拉斯哥昏迷评分量表(glasgow coma scale)，主要包括患者睁眼反应、语言反应和运动反应三项。最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越重。通常情况8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险。E_V_M_检查项目目临床表床表现评分分A睁眼反应（E）自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1B言语反应（V）定向

9、正常5应对错误4言语混乱3言语难辨2不语1C运动反应（M）能按指令发出动作6对刺激能定位5对刺激能躲避4刺激肢体屈曲反应3刺激机体过伸反应2无动作14.发病方式 意识障碍的发病方式、症状发展和演变规律可提示疾病的性质。急性起病者多为血管性或炎性疾病，如化脓性脑膜炎；起病缓慢、逐渐进展提示变性疾病、代谢性疾病或肿瘤，如肝性脑病、肺性脑病等；发作性疾病可见于癫痫、晕厥或短暂性脑缺血发作。5.生命体征(1)体温：体温升高常常提示存在感染，或病变部位累及体温调节中枢、脑干出血等。昏迷前有发热，应考虑中枢神经系统或其他部位的感染，脑炎、脑膜炎、肺部感染、败血症等。昏迷后发热，则应考丘脑下部体温调节中枢障

10、碍、脑干出血、椎基底动脉血栓。体温过低可见于脱水、体克，安眠药物中毒、酒精中毒、低血糖等。(2)脉搏：脉搏触诊有助于及时发现急性心源性脑缺血综合征。脉搏强弱不等，快慢不均匀的昏迷，可能是心房颤动所致的脑栓塞引起。脉搏过于缓慢，可能见于颅内压增高，房室传导阻滞以及吗啡类中毒。(3)呼吸:脑的不同部位损害具有特殊的呼吸类型，依此可以推断脑功能损害的部位和程度。呼吸深而快，常见于代谢性酸中毒，如:糖尿病、尿毒症；呼吸过慢可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药中等；Biots呼吸(间停呼吸)于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害(通常于脊髓水平)；潮式呼吸 多见于药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑

11、损伤(通常于脑皮质水平）(4)血压：血压明显增高可能见于脑出血等；血压降低可能见于各种原因的休克，糖尿病性昏迷，巴比妥类中毒，酒精中毒等6.气味异常 意识障碍伴特殊气味，常常对查找病因起到提示作用。呼吸带有氨味见于尿毒症昏迷；呈酒味提示酒精中毒；呼出气体伴有烂苹果味道见于糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气味提示氢氰酸中毒；呼气及排泄物有大蒜味提示有机磷农药中毒；呼气中及尿液出现肝臭味提示肝性脑病。7.皮肤表现 皮肤的表现可能对查找意识障碍的原因起到提示作用。发绀常提示缺氧；黄染提示可能肝性脑病；口唇、甲床呈樱桃红色常常提示为一氧化碳中毒；皮肤苍白色提示休克、贫血、心肺功能不全、尿毒症；皮肤瘀斑、瘀点常提

12、示败血症、流行性脑膜炎；皮肤异常干燥常提示抗胆碱能药物中毒、中暑。皮肤湿润多汗见于低血糖昏迷、有机磷农药中毒；皮肤潮红见于脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒。8.外伤 头部、颜面部皮肤损伤的痕迹，耳鼻部出血、脑脊液漏、耳后及下出血等情况常常提示有颅骨骨折、颅脑外伤等，颈部外伤(骨折和脊髓损伤)也可造成意识障碍。9.瞳孔检查 瞳孔的改变是反映颅内病情变化的重要指标。普通室内光线下，正常瞳孔直径为25mm，儿童稍大，老年人稍小，两侧等大。小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。正常瞳孔应为圆形，边缘整齐。l一侧瞳孔散大和对光反射消失见于各种原因造成的动眼神经麻痹(小脑幕切迹疝、后交通动脉瘤)，以及外

13、伤、手术等局部病变；l双侧瞳孔散大和对光发射消失见于严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒；l一侧瞳孔缩小见于霍纳征或同侧颈内动脉血栓形成；l双侧瞳孔缩小见于吗啡、鸦片类中毒，双侧瞳孔缩小如针尖见于脑桥被盖部出血。测量瞳孔方法10.运动反应 对疼痛刺激刺肢体有无回缩动作判断有无瘫痪、有无器质性损害、及代谢性损害罕见偏瘫，局灶性癫痫提示大脑局部病变。肢体瘫痪程度进行性加重同时伴有意识障碍，瞳孔改变时，提示小脑幕切迹疝。11.辅助检查(1)血常规、尿常规、生化检查、血气分析：异常提示患者病情变化，及时通知医生。(2)心电图：判断心律失常引起的意识障碍。(3)头颅CT、MRI明确病因，如颅内占位性病变、脑

14、出血、脑梗死等。护理措施-急性期护理1.密切观察病情变化 遵医嘱严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射，动态观察与评估患者意识障碍程度，监测动脉血气分析值，血氧饱和度，血糖，钙离子水平，准确记录出入量，有异常情况，立即通知医生。2.维持适当体位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，呕吐物及呼吸道分物要及时吸出，防止呕吐物误入气管，有舌后坠情况，使用口咽通气道。有义齿的应取下义齿。有气管切开者，应按照气管切开护理。3.如有呼吸困难情况，应遵医嘱给予吸氧，必要时配合医生进行紧急气管插管，人工或机械辅助呼吸。4.如有颇内压增高症状和体征，遵医瞩静脉快速滴注20%甘露醇及利尿剂降低颅内压，缓解脑水

15、肿症状。5.维持水、电解质平衡及营养需要。必要时给予鼻饲，保证必要的基本热量，维持水、电解质平衡，同时注意纤维素及水分的供给。6.安全防护。躁动不安者应加床档，降低床的高度，取出义齿及发卡等，修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌部。护理措施-恢复期护理意识障碍恢复期的护理1.病情观察(1)定时监测生生命体征，心肺功能，如有异常，及时通知医生。(2)监测意识障碍程度的变化，瞳孔大小、反射情况等，按病情做好各种护理记录(3)监测水、电解质的变化，准确记录出入量。(4)观察感染征象，如有无体温升高、白细胞增高等。准确留取各种标本，如痰液、尿液、血液等送检。2.对症护理

16、 抽搐、躁动谵妄的患者可能会发生坠床、舌咬伤；昏迷患者可能发生压疮。因此，护理这类患者时，应做好安全防护。昏迷或合并偏瘫患者维持适当的肢体活动，肢体应保持在功能位，并定期给予肢体被动活动与按摩。昏迷患者定时给于翻身扣背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意做好口腔护理。维持身体清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、干燥。高颅压的患者禁忌灌肠，避免精神剩激，保持环境安静。定时检查昏迷患者膀胱中有无尿液储留，环形按摩腹部促进排便，保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。3.饮食护理 对于意识障得想者，注意给于营养支持，防止因不能正常进食而引起营养障碍。必要时给于鼻饲、静脉高营养等，同时注意纤维素及水分的供给。4.心理护

17、理 意识障碍患者经常有记忆力与情感障碍。对患者的感情和情绪波动表现出容忍的态度。尽量去除环境中的刺激源，避免过度刺激加剧患者的激惹和敌对行为。鼓励者表达自已的思想和感受。减少会引起患者焦虑的情境，提供保护性措施。(三)用药护理1.用药原则(1)意识障碍患者的用药应先查找病因，遵医嘱对因用药。如脑肿瘤行手术切除，低血糖者补糖，中毒患者行排毒解毒等。(2)病因一时未明者应对症治疗。脱水脱水、降颅压药的作用及不良反应见表、降颅压药的作用及不良反应见表脱水降颅压药物分类脱水降颅压药物分类常用常用药物药物药理作用药理作用不良反应不良反应监测要点监测要点渗透性利尿剂甘露醇甘油果糖高渗制剂，通过提高血浆渗透

18、压，导致组织内水分进入血管内，减轻组织水肿，降低颅内压电解质紊乱，静脉炎，渗透性肾病监测电解质，尿量，肾功能，血压，局部血管状况3.脱水、降颅压药物用药后观察 用药后如发现患者精神差、表情淡漠，嗜睡，不善言谈，提示可能为电解质紊乱；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、无尿、甚至全身水肿，提示可能为肾损害表现；如局部皮肤发红、酸、麻、胀、痛等症状，沿注射部位静脉走向有烧灼痛，则提示可能为静脉炎或输液外滲。(四)健康教育 1.根据每个患者意识障碍类型、程度及发生原因对患者及(或)照顾者进行指导。2.对发作性意识障碍的患者，在意识清楚时坚持进行自我照顾的行为给予鼓励，必要时协助患者洗澡、修饰、穿衣，并做好安

19、全评估和护理。3.告知患者及(或)照顾者发生意识障碍的原因，并指导其在生活中避免诱因。4.做好患者及(或)照顾者的用药指导，嘱附遵医嘱按时按量服药，不能擅自减药和停药。5.如患者判断力、安全意识及记忆力下降，指导患者的照顾者在患者发生意识障碍时，应进行安全防护，避免外伤等。6.如患者合并可导致意识障得发生的慢性病，如糖尿病、高血压等，指导患者及(或)照顾者做好日常监测，如血糖值、血压值，如有异常，主动、及时就医等病例分析以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍的类型为：嗜睡 昏睡 昏迷以意识内容改变及意识范围改变为主的意识障碍 意识障碍的类型为：意识模糊 谵妄 漫游性自动症GCS评分：_发病方式：

20、急性 慢性 发作性生命体征：体温：_ 脉搏_次/分 呼吸_次/分 血压：_mmHg气味异常：无 有（特殊气味 _）皮肤表现：未见异常 异常表现（_）损伤：头颅 颈部瞳孔检查：瞳孔直径：左侧_mm 右侧_mm 瞳孔反射：直接对光发射 左侧：灵敏 迟钝 消失 右侧：灵敏 迟钝 消失运动反应：正常 异常（异常表现_）异常化验指标：生化检查：_ 血气分析_血常规_尿常规_异常检查结果：心电图_ 头颅CT_ 头颅MRI_其他_E1V1M3389220118/76左侧肢体肌力左侧肢体肌力 级级 右侧肢体肌力右侧肢体肌力 级级(1)密切观察病情变化，监测生命体征、瞳孔变化,昏迷程度的变化。发现患者出现意识障

21、碍进程行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状，及时向医生汇报患者病情变化(2)遵医嘱给予降颅压等治疗，密切观察用药效果及不良反应(3)做好中枢性高热的护理。遵医嘱进行全身冰毯机的应用,将患者的体温降至正常范围。防止冻伤、压疮等不良事件发生。(4)遵医嘱应用肠外营养及肠内营养支持的方式，纠正患者低蛋白血症的发生。给予鼻胃管放置，根据患者情况给予营养液。动态观察蛋白指标,尤其是血清前白蛋白的变化及消化道并发症的发生。(5)观察痰液的颜色、性质、量，根据痰培养结果遵医嘱选择敏感抗生素使用，监测体温及白细胞变化。遵医嘱进行气道湿化与雾化，按时翻身叩背，必要时给予振动排痰仪使用，做好气道吸引。(6)观察皮肤状态,做好防止压疮的护理措施。(7)患者意识状态好转后,可进行吞咽障碍的评估,达到拔管要求后,遵医嘱将鼻胃管拔除。(8)维持肢体功能位，给予肢体被动活动与按摩。患者意识状态好转后,鼓励患者主动运动。(11)患者出院前,做好安全防护、康复训练、用药、复诊等出院指导。谢谢聆听谢谢聆听敬请指导敬请指导