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1、玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的诊断和治疗 李 筱 荣天津医科大学眼科中心天津医科大学眼视光学院概述玻璃体后脱离后部玻璃体脱离、视网膜裂孔、格子样变性与孔源性视网膜脱离密切相关。早期诊断和治疗玻璃体后脱离、视网膜裂孔、格子样变形，预防视网膜脱离，可以有效保护患者的视功能。治疗目标u确认患者是否具有发生孔源性视网膜脱离的危险因素u对有急性玻璃体后脱离病症的患者进行检查，发现并治疗有临床意义的视网膜裂孔u对有可能发生视网膜脱离的高危患者进行治疗u对具有玻璃体后脱离、视网膜裂孔、视网膜脱离高危因素的患者进行教育，使其了解他们的病症，并告知定期随诊的必要性。标准化诊治PPP 对临床诊治过程的重要
2、性：A 级：最重要的B 级：中等重要C 级：相关的，但不是关键的证据强度评估：I 级：设计周密的随机对照的试验证据II 级：设计很好的对照试验，非随机队列试验或病例对照试验，多中心的有或无干预多个时间的系列研究III 级：描述性研究 病例报告 专家委员会/组织的报告 专家的意见指南专家小组玻璃体后脱离Posterior Vitreous detachment,PVD定义：基底部以后的玻璃体皮质与视网膜内界膜相互别离。流行病学：年龄50 岁以上者，53%出现PVD；超过65岁，增至65%。病理生理学：玻璃体随着年龄发生脱水和液化。脱离类型日本Kakehashi学者将PVD分为四种类型：完全性PV
3、D合并玻璃体塌陷完全性PVD不合并玻璃体塌陷局部性PVD合并增厚的玻璃体后皮质局部性PVD不合并增厚的玻璃体后皮质完全性PVD 合并玻璃体塌陷完全性PVD 不合并玻璃体塌陷局部性PVD 不/合并增厚的玻璃体后皮质临床表现主要病症：飞蚊症和闪光感飞蚊症Floaters：混浊的玻璃体、Weiss环及少量的出血闪光感(Photopsia)：内视现象，物理牵拉视网膜所致诊断散瞳眼底检查：前置镜或BIO 完全性PVD可见Weiss ringB超:玻璃体腔后部的线样光带，回声弱于眼球壁。病症性玻璃体后脱离Symptomatic PVD：在急性PVD或PVD相关并发症发生时，患者主诉突然出现的漂浮物，原有漂
4、浮物形态和数量发生变化，闪光感频繁出现。处理的循证依据n15%的急性病症性PVD患者首诊可发现视网膜裂孔；n急性病症性PVD患者随后几周发生RD的几率2-5%；n在VH患者中67%的患者至少发现1个裂孔，31%的患者有1个以上患者。处理AAO推荐方案 对于有急性病症的PVD患者，应根据病症、视网膜脱离的危险情况及玻璃体牵拉的程度，玻璃体脱离的范围，在1-6周内随诊。Shafers 征阳性强烈预示视网膜裂孔的存在。Shafers征是指前玻璃体可见色素细胞。视网膜裂孔u视网膜裂孔Retinal tear,Retinal hole，是视网膜感觉层的一片全层缺损。u由玻璃体视网膜牵引而引起的裂孔为te
5、ar,与玻璃体视网膜牵引无关的视网膜裂孔为hole。u多数发生于锯齿缘和赤道部u玻璃体与视网膜紧密粘连处的牵拉是视网膜裂孔形成的最常见原因，并多数导致视网膜脱离u年龄、近视和视网膜格子样变性是视网膜裂孔的危险因素裂孔的类型马蹄形裂孔Horse shoe tear:多由PVD时在玻璃体视网膜粘连紧密处牵拉形成，多可见一游离的视网膜裂孔瓣。瓣尖指向后极部裂孔的类型有盖视网膜裂孔Operculated tear玻璃体牵拉将视网膜完全撕脱，裂孔上方可见游离的视网膜组织。说明玻璃体视网膜牵拉已完全解除。裂孔的类型萎缩性圆孔Atrophic hole:由视网膜逐渐萎缩变薄而形成，如格子样变性、视网膜劈裂、
6、高度近视赤道部变薄区域。裂孔的类型锯齿缘离断retinal dialysis:视网膜神经层的撕裂沿锯齿缘分布，长轴与锯齿缘平行，多见于外伤后。裂孔的类型巨大裂孔giant retinal tear:裂孔弧形边缘范围超过1个象限。几乎全周的视网膜脱离伴PVR裂孔的类型黄斑裂孔macular hole:指位于黄斑区视网膜由于水肿、玻璃体牵拉等原因形成的局部或全层视网膜缺损。玻璃体视网膜粘连正常成人玻璃体与视网膜有几处粘连紧密：玻璃体基底部锯齿缘前2mm后2mm 黄斑 视盘 大血管走形处视网膜裂孔 合并玻璃体积血 的原因 陈旧瘢痕视网膜裂孔与视网膜脱离u小的萎缩孔大多不会引起视网膜脱离，为无病症视网
7、膜裂孔；u马蹄形裂孔多有玻璃体牵拉，视网膜脱离的常见原因；u游离顶盖的视网膜裂孔，玻璃体牵拉已经解除，很少导致视网膜脱离。检查与诊断u屈光介质无混浊的情况下，可以采用BIO、Goldmman三面镜、裂隙灯联合前置镜，必要时配合巩膜顶压器，检查裂孔的位置，形状，有无玻璃体牵拉及有无视网膜变性区；u玻璃体积血浓厚时，仍可用巩膜顶压器检查周边视网膜情况，纱布封双眼嘱患者静卧，积血可下沉，利于检查上部视网膜情况uB超可以在屈光介质混浊时检查，以排除视网膜脱离的可能，有时可以发现大的视网膜裂孔。治疗首先评估裂孔的危险性治疗是否有益于预防视网膜脱离格子样变性格子样变性lattice degeneratio
8、n:最常见的周边玻璃体视网膜退行性病变。边界明确，圆形、卵圆形或条形区域，视网膜变薄，色素增增殖，格子样白线或萎缩孔。流行病学正常人群中格子样变性患病率约为7%，在近视眼患者中更常见。只有大约1%的患者会发生视网膜裂孔或视网膜脱离，但是25%的孔源性视网膜脱离患者中都合并周边的格子样变性。一眼视网膜脱离合并格子样变性，对侧眼发生视网膜脱离的几率为10%。组织病理学u玻璃体视网膜界面发育不良u变性区玻璃体液化u变性区边缘与视网膜粘连紧密变性区后缘或两端发生牵拉性马蹄形裂孔的原因u内层视网膜变薄萎缩孔出现的原因u内界膜消失临床表现需要关注的萎缩孔：发生视网膜脱离的危险性很低 变性区液化的玻璃体量很
9、少，仅发生小的局限的视网膜脱离 局限脱离区外多有色素增生，限制脱离范围扩大牵拉性视网膜裂孔：多发生于接近玻璃体基底部或外的变性区处理u无病症格子样变性通常不需要处理，甚至是近视、无晶状体眼或人工晶状体眼患者。u新进发生闪光或飞蚊症患者，检查发现视网膜裂孔，周围并且没有色素改变，需要治疗。u一眼发生视网膜裂孔或脱离，对侧眼有格子样变性范围小于4个重点数，不需要治疗，随访。u广泛的格子样变性，高度近视患者需要密切随访。u新发生闪光感或混浊形态发生改变，需详查周边视网膜孔源性视网膜脱离的预防性治疗u孔源性视网膜脱离依据脱离的位置，范围，脱离时间，手术方式等的不同，最终的预后会有很大的差异。u对高危人
10、群进行教育、随访并适当干预是关注的焦点问题。u玻璃体液化、玻璃体后脱离和视网膜裂孔的形成是孔源性视网膜脱离的病理生理根底。预防性治疗的手段n激光光凝术 Prophylactic Lasern外冷冻术 Cryopexyn预防性巩膜外环扎术Prophylactic scleral bucklingn玻璃体腔注气术 Retinopexy适宜的时机、适宜的方式是预防性治疗的关键因素。因而需要查找危险因素，对危险因素进行分析，制定恰当的干预方法。WhyIt is important to prevent RD,since 5-15%of retinal re-attachment operations
11、are unsuccessful and only 55-60%eyes with re-attached retinas get good visual outcomes.Also RD surgery is more expensive than prophylactic treatment and can be associated with serious complications.Prophylactic retinopexy in fellow eyes without posterior detachment is not completely successful and m
12、ay cause breaks to develop at the edge of treated areas during subsequent acute posterior vitreous detachment.-Failure of Prophylactic Retinopexy in Fellow Eyes Without a Posterior Vitreous Detachment,ARCH OPHTHALMOL,2006,124(7),968-971RRD 的危险因素具有临床可见的视网膜裂孔和玻璃体视网膜粘连牵拉患者均为RRD的高危人群。危险因素分析首先确定是否为病症性眼和无
13、病症眼病症性眼symptomatic eye:眼前黑影和闪光感无病症眼asymptomatic eye病症性眼n 病症性PVD患者，查找视网膜裂孔，依据有无玻璃体视网膜牵拉：n 裂孔伴牵拉者：进行预防性治疗n 具有顶盖的裂孔，少局部患者有牵拉，预防性治疗，假设不伴有牵拉，可以不预防治疗。无病症眼n 格子样变性n 除非患者出现病症，对侧眼无视网膜脱离历史的有晶状体眼患者出现的格子样变性，无需预防性治疗。n 随访即可。n 无病症的视网膜裂孔n 在有晶状体眼，无对侧眼视网膜脱离历史的患者中，发现裂孔，即使为马蹄形裂孔或玻璃体后脱离，也极少发生视网膜脱离。n 随访无病症眼n 锯齿缘离断、白内障手术、后
14、囊不完整以及Nd:YAG激光后囊切开术后的无病症视网膜裂孔，需要预防性治疗，但没有足够的循证证据。无病症眼视网膜脱离的对侧眼n 患者一眼发生视网膜脱离，对侧眼发生视网膜脱离的危险性显著增高，940%。n 因而预防对侧眼发生视网膜脱离显得尤为重要。格子样变性n 预防性治疗的适应症：n 发生视网膜脱离眼术后效果不佳n 患者自身不具备自我识别早期视网n 膜脱离病症的患者n 随访困难者视网膜裂孔n 无论有无病症，都应进行预防性治疗。n 对非外伤性巨大裂孔视网膜脱离的对侧眼都应进行预防性治疗。无病症的无晶状体眼和人工晶状体眼n 出现格子样变性、视网膜裂孔或巨大裂孔都应进行预防性治疗。治疗目前常用的方法：
15、激光光凝和外冷冻目的：脉络膜视网膜形成牢固的粘连，预防液化的玻璃体经裂孔进入神经感觉层下。激光光凝立即产生粘连作用，7-10天形成完全粘连两种配置：裂隙灯系统和间接眼底镜系统对于靠近后极部的裂孔，使用冷冻治疗需要剪开结膜，患者痛苦大，恢复时间长，裂隙灯系统具有优势。周边部裂孔，间接眼底镜系统那么显示其优越性。冷冻治疗1周形成局部性粘连，3周产生完全性粘连对于屈光介质混浊，如严重的白内障、玻璃体积血，应用冷冻可获得满意的效果。周边部裂孔，冷冻治疗也可显示其优越性。预防治疗的并发症术后早期孔源性视网膜脱离是最常见的并发症 封闭裂孔不完全 对玻璃体牵拉未解除，脉络膜视网膜粘连尚未形成视网膜裂孔形成 多见于冷冻过度色素膜炎、黄斑水肿、视网膜前膜、玻璃体积血、视网膜出血等Thank YOUXiaorong Li MD,PhD xiaorli163 Web：