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1、第八章、口腔颌面部肿瘤第一节、概述l 肿瘤（tumor)是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质一脱氧核糖核酸(DNA)产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。它是一类严重威胁人民健康的常见病、多发病，是近年来医学领域中越来越受到重视的课题。第一节、概述l 口腔颌面部肿瘤系头颈肿瘤的重要组成部分。根据国际抗癌联盟(UICC)建议应用于临床的分类中，头颈部肿瘤正式分为七大解剖部位，即：唇、口腔、上颌窦、咽(鼻咽、口咽、喉咽)、唾液腺、喉和甲状腺，其中大多部位均位于口腔颌面部。l 囊肿和瘤样病变(quasi-tumors，tumor-
2、like lesions)虽不是真性肿瘤，但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现，故本章亦将一并进行讨论。(一)发病率和患病率l 不同的国家、不同的肿瘤，发病率有很大差 别。在我国，目前尚无确切的口腔颌面肿瘤发病率的资料。l 据文献报道，我国口腔及咽部恶性肿痛的估计标化发病率为8.7/10 万(男)及6.0 10 万(女)。l 在患病率方面根据上海市的肿瘤登记资料，头颈部癌瘤的患病率约在7.710.6/10 万(女性)和13.313.9/10 万(男性)之间；口腔颌面癌瘤则在2.53.4 10 万(女性)和3.23.6 10 万(男性)之间。新疆地区口腔颌面部肿瘤的患病率为8.10 10 万。
3、广州市的调查表明，口腔癌的患病率为1.061.09/10 万。（二)构成比 l 口腔颌面肿瘤与全身肿瘤的构成比，其排序在全身各部位中居第10 位以后。根据地区不同也有差异。例如：据临床统计，口腔癌在我国长江以北，占全身恶性肿瘤的1.45 一5.6，长江以南为1.75 一5.18。在印度、口腔癌在全身恶性肿瘤中竟高达40以上。从病理资料统计分析来看，全国26 个地区、36 个单位的统计，口腔颌面部肿瘤为全身肿瘤的.。l 在全身肿瘤中，良性与恶性的比例约为：。口腔颌面部肿瘤，如包括囊肿、瘤样病变在内，一般良性比恶性为多。例如，上海第二医科大学附属第九人民医院病理科90 年代对15983 例口腔颌面
4、肿瘤、囊肿及瘤样病变的统计分析中，恶性肿瘤仅占32 08(5128 例)；良性肿瘤占42.95(6866 例)；囊肿占20.25(3237 例)；瘤样病变占4.70(752 例)。(三)性别和年龄 l 口腔颌面部恶性肿瘤多发生于男性。国内统计男女构成比约为2：1。l 口腔颌面部恶性肿瘤发生的年龄，国内统计资料均以40 一60 岁为最高峰，而西方国家则多发生于60 岁以上，其发病的最高峰值比我国约大10 岁。l 应当注意的是，近年来口腔癌的发病在女性有明显增加的趋势。(四)组织来源 l 口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤为多见，如成釉细胞瘤、多型性腺瘤等；其次为间叶组织肿瘤如管型瘤、纤维瘤
5、等。l 口腔颌面部恶性肿瘤以上皮组织来源最多，尤其是鳞状上皮细胞癌最为常见，约占口腔颌面部恶性肿瘤80以上；其次为腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤发生于口腔颌面部者较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等。淋巴和造血组织来源的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、白血病等也可首发于口腔颌面部。(五)好发部位 l 口腔颌面部良性肿瘤多见于牙龈、口腔粘膜、颌骨与颜面部。恶性肿瘤在我国以舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌等为常见；唇癌，特别是颜面皮肤癌较少见。癌瘤的好发部位与地区、气候、种族、生活习惯等均有一定关系。二、病因与发病条件 l 和全身肿瘤一样，口腔颌面肿瘤的致病因素与发病条件至今被认为是一个较复杂的问题。可能的
6、病因很多，但只有病因没有发病条件也还不能形成肿瘤。多种病因与名种治病条件又常常是相互作用的。因此，目前对口腔颌面部肿瘤病因的认识，大多仍接受“癌瘤病因综合作用”的概念。(一)现代医学的认识 1 外来因素(1)物理性因素(2)化学因素(3)生物性因素(4)营养因素2 内在因素（1）神经精神因素（2）内分泌因素（3）机体免疫状态（4）遗传因素（5）基因突变 1 外来因素(1)物理性因素 如热、损伤、紫外线、x线及其他放射性物质，以及长期慢性刺激等都可成为致癌的因素。l 如舌及颊粘膜癌，可发生于残根、锐利的牙尖、不良修复体等的长期、经常刺激的相应部位。l 唇癌多发生于长期吸雪茄烟和烟斗的人。灼伤可引
7、起皮肤癌。l 临床上可看到在瘢痕基础上发生的“瘢痕癌”。l 颌骨骨肉瘤病员往往可以发现有损伤史。l 唇癌及皮肤癌多发生于户外工作者，被认为是接受过量的紫外线辐射的缘故。l X 线及放射性物质可诱发皮肤癌及骨肉瘤。近年来临床上发现，因放射治疗引引起的继发性放射性癌也日益增多，已成为多原发癌病因方面的重要研究课题。(2)化学因素 这是肿瘤病因最早受到重视并被证实的因素。l 如煤焦油等可引起皮肤癌。l 口腔癌与吸烟有关，据研究证实，烟油中含有苯芘、N-亚硝基呱啶等致癌物质，其含量与烟草种类也有一定关系。咀嚼烟叶比吸烟导致口腔癌的危害更大。l 酒精致癌也不是一个新问题。无论从流行病学调查或实验研究均指
8、出：酒是致癌源之一，且与烟草致癌有协同作用，酒精常被看作是个发癌的促进剂。(3)生物性因素l 实验证明某些恶性肿瘤可以由病毒引起，如鼻咽癌、恶性淋巴瘤与EB 病毒，鳞癌与人乳头瘤病毒(HPV)有关。近年来还证实了与艾滋病有关的免疫缺陷病毒(HIV)及与T 细胞淋巴瘤有关的人类T 淋巴细胞病毒(HTLV)的存在。l 病毒与肿瘤的因果关系，曾有过争论。近年来似均已倾向是病因，而不是过客；但也可以肯定，感染病毒的人是多数，但并不一定都发病，说明病毒致癌也绝非单一因素或作用。这也许是癌症目前未能被列入传染病范畴的原因。(4)营养因素 营养与肿瘤的关系是近年来肿瘤学研究领域里的一个热门课题。人们注意到营
9、养不良或营养过度，包括食谱、某些维生素及微量元素的变化均与癌瘤的发生有一定关系。l 与口腔癌发生有关的维生素主要是维生素A 和维生素B 类缺乏；l 在微量元素方面发现人体内硒(Se)、锗(Ge)、铜(Cu)、锌(Zn)等的含量与比值均与癌瘤的发生、发展有一定关系。2 内在因素（1）神经精神因素 l 不少研究资料说明，人工冬眠可使动物肿瘤的生长受到抑制。l 动物情绪紧张时，体内血液中的激素(皮质酮)水平明处增加，某些化合物之间的关系会发生改变，循环血液中白细胞的活力降低，体内免疫器官(胸腺、脾、淋巴结等)重量也降低。l 在临床上也可以观察到一些肿瘤病员起病前有严重的精神创伤史。或发病后仍然保持不
10、正常的精神状态。这些事实说明，精神过度紧张，心理平衡遭到破坏，造成人体功能失调，也可能是肿瘤发生发展的有利因素。（2）内分泌因素 l 早已证明，内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤。例如患乳腺癌及宫颈癌后，发生口腔及口咽癌的机会均大大增加；有人报道女性唾液腺癌病员再发生乳腺癌的危险为正常人的8 倍，说明内分泌失调对肿瘤的发生和发展也有一定的关系。（3）机体免疫状态 在人体与动物实验性癌瘤中均已证实存在着肿瘤抗原与免疫反应。一般认为，机体的抗癌免疫反应是通过免疫监视作用来实现的，其中又以细胞免疫为主。l 口腔颌面部恶性肿瘤病员的免疫功能(包括皮肤试验与淋巴细胞转化率)无论在早期或晚期病员都有下降，而以晚
11、期病例尤为显著。l 其次，患有免疫缺陷病的病员容易发生癌肿。曾有报道Digeorge综合征(先天性胸腺缺失与甲状旁腺功能减迟)患者，多次在口腔、口咽部发生鳞癌。l 第三。在异体器官移植后，由于长期使用全身免疫抑制治疗，其发生恶性肿瘤的机会比一般人增高。l 第四，不少文献报道，头颈部癌瘤患者的淋巴结至呈刺激型者(大量淋巴细胞浸润)，其5 年生存率明显较衰竭型好，说明机体免疫状态与预后也有关。由此可见、机体的免疫状态，在恶性肿瘤的发生发展过程中，确实具有一定的作用。（4）遗传因素 癌症患者可有家族史。l 科学家认为：癌症的遗传规律颇为特殊，绝大多数癌症的遗传规律是以“易感性”的方式表达出来；新代遗
12、传的并不是癌症本身，而是一种容易患癌的个体素质，还需要一定的环境因素才能作为其发病条件。（5）基因突变 80 年代中期以来，肿瘤基因或癌基因的研究引起了人们的普遍重视。l 随着分子水平研究的进展，近年来认为：人染色体中存在着癌基因。与癌基因相对应的是人体抗(抑制)癌基因的存在。l 在正常情况下，癌基因与抗癌基因是一对互相依存、互相制约的因子，人体也不会发生肿瘤；只有在各种外来因素的作用下，癌基因被激活，或抗癌基因被抑制(失活)的情况下人体才会出现肿瘤。l 业已证实：在口腔颌面癌瘤中有C-Ha-ras,C-Ki-ras,C-myc，以及C-erbB 等癌基因的表达。l 癌基因和抗癌基因的修复、调
13、节、位点重组，以及引入外源基因等技术，预计在不久的将来，将被应用于恶性肿瘤的防治中。(一)现代医学的认识 l 此外，年龄、地区、民族、环境、风俗、生活习惯等内外因素与肿瘤的发生也有密切的关系。（二）中医学对口腔颌面部肿瘤发病的认识 三、口腔颌面部肿瘤的临床表现 l 口腔颌面部肿瘤按其生物学特性和对人体的危害可分为良性与恶性两大类。l 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别是相对的，有的肿瘤病程虽较长，但有局部浸润，其生物学行为介于良性与恶性之间，称为“临界瘤”，如唾液腺多形性腺瘤、成釉细胞瘤等。有的良性肿瘤，在一定条件下，可以变成恶性，如乳头状瘤等。l 因此，对良性肿瘤特别是临界瘤也不能忽视，应当及早治疗。
14、(一)良性肿瘤 l 良性肿瘤一般生长缓慢，能够存在几十年，重量可达数公斤，如唾液腺多形性腺瘤。l 有的可呈间断性的生长，偶尔会停止生长或发生退化，如血管瘤、脂肪瘤等。l 良性肿瘤的生长方式大多为膨胀性生长，体积不断增大，挤开和压迫邻近组织。l 外表形态多为球形，如邻近有坚实组织时，肿瘤可因受压而呈扁圆或椭圆形；肿瘤生长部位的表面如受纤维条束的阻止，肿瘤可呈分叶状。l 生长在颜面皮肤或口腔粘膜表面的肿瘤，常突出于皮肤或粘膜表面呈结节状或球形。l 良性肿瘤因有包膜，故与周围正常组织分界清楚，一般多能移动。l 除骨肿瘤性质较硬外，一般质地中等。如有坏死、液化则质地较软。(一)良性肿瘤 l 良性肿瘤一
15、般无自觉症状，但如压迫邻近神经，发生继发感染或恶变时，则发生疼痛。l 不发生淋巴转移，对人的危害较小。l 但是，如果肿瘤生长在一些重要部位，如舌根、软腭等，如不及时治疗，也可发生呼吸、吞咽困难威胁人的生命。(二)恶性肿瘤 l 大都生长较快。l 癌起初局限于粘膜内或表层之中，称原位癌；继之肿瘤穿过基底膜侵入周围组织，成一小硬块。l 恶性肿瘤一般无包膜，因此，边界不清，肿块固定，与周围组织粘连而不能移动。l 口腔癌在临床上可表现为溃疡型、外生型(乳突状型或疣状型)及浸润型三种。(二)恶性肿瘤 l 溃疡型肿瘤多发生于皮肤或粘膜浅部，表面坏死脱落并向周围扩展，形成中央凹陷、边缘隆起的火山口状溃疡；l
16、外生型肿瘤是肿瘤迅速向表面增生、形成菜花样，常合并感染、坏死；l 浸润型肿瘤发展较快，早期向深部与周围组织生长，侵入粘膜下层和肌组织，表面稍隆起而粗糙不平，深部可扪到不易移动的硬块。(二)恶性肿瘤 l 肉瘤多起自深部组织。早期即呈边界不清、质地较硬、不能移动的肿块。粘膜或皮肤完整，可伴以皮下或粘膜下血管扩张；皮肤或粘膜充血，生长迅速。长大后因局部营养缺乏或继发感染才发生溃破。(二)恶性肿瘤 l 恶性肿瘤由于生长快，并带有较大的破坏性，常发生表面坏死，溃烂出血，并有恶臭、疼痛。l 当其向周围浸润生长时，可以破坏邻近组织器官而发生功能障碍。例如：损害面神经造成面瘫；感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉
17、迟钝或消失；波及骨组织时，可造成牙松动或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭窝、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌等肌群时，可引起张口困难。(二)恶性肿瘤 l 随着肿瘤的不断增大，癌细胞可逐渐侵入附近的淋巴管和血管中。这时，由于机体的防卫作用，部分存在淋巴结中的癌细胞可被消灭，未消灭的则可以在淋巴结中形成局部(区域性)淋巴结转移。l 口腔颌面部癌肿由于语言、咀嚼、吞咽活动，常促使癌细胞早期向下颌下、颏下及颈深淋巴结转移。当癌细胞阻塞一侧淋巴管或淋巴结后，淋巴管内的癌细胞可随淋巴液逆行转移到颈浅淋巴结或对侧的淋巴结。当肿瘤细胞侵入血管或由淋巴道汇入血液后，可沿血道发生远处转移。l 口腔颌面部恶性肿瘤除晚期病
18、例外，一般发生远处转移的机会不多，但还须取决于肿瘤的病理性质，如腺样囊性癌、未分化癌、恶性黑色素瘤、骨肉瘤等可向肺、肝、骨等处转移。(二)恶性肿瘤 l 由于肿瘤迅速生长破坏而产生的毒性物质，可引起代谢紊乱，加以出血、感染、疼痛、饥饿等使机体不断消耗，因此，恶性肿瘤发展到晚期，病员多出现消瘦、贫血、机体衰竭等症状，称为“恶病质”。(二)恶性肿瘤l 良性肿瘤与恶性肿瘤的结构、生长方式、临床表现、治疗原则及预后均有很大差异。因此，在临床上鉴别肿瘤的良、恶性具有非常重要的意义。良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤 恶性肿瘤发病年龄生长速度生长方式与周围组织的关系症状转移对机体的影响组织学结构可发生于任何年
19、龄一般慢膨胀性生长有包膜，不侵犯周围组织，界限较清，可移动一般无症状无一般对机体无影响，如生长在要害部位或发生并发症时，也可以危机生命细胞分化良好，组织形态和结构与正常组织相似癌多见于老年人；肉瘤多见于轻壮年一般快浸润性生长侵犯，破坏周围组织，界限不清，活动受限常有局部疼痛，麻木，头痛，张口受限，面瘫，出血等症状常发生转移对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵及重要脏器及发生恶病质而死亡细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂四、口腔颌面部肿瘤的诊断l 早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。医务工作者必须具有高度的责任感和对癌症的警惕性。l 首先，要区别肿瘤或非肿瘤疾病(如炎症、寄生虫
20、、畸形或组织增生所引起的肿块)；l 其次，要鉴别良性或恶性，因二者在治疗方法上是不同的。把恶性肿瘤当良性肿瘤治疗，就会贻误病情；反之，把良性肿瘤当恶性肿瘤治疗，将给病员带来不应有的损失，包括造成精神上的负担，后遗畸形和丧失语言、咀嚼功能等。(一)病史采集 l 在采集病史时，应当查询最初出现症状的时间、确切的部位、生长速度以及最近是否突然加速生长，这在临床上区分良性肿瘤与恶性肿瘤，以及确定晚期恶性肿瘤的原发部位大有帮助。l 遇有可疑症状，应抓住不放，不要忽视病员的任何一个主诉。l 此外，还应询问病员的年龄、职业和生活习惯。过去有无损伤史、炎症史、家族史以及接受过何种治疗等。(二)临床检查 l 一
21、般可通过望诊、触诊来进行检查。l 望诊可以了解肿瘤的形态、生长部位、体积大小以及有无功能障碍，如开口大小、舌及眼球活动度等。l 触诊可以了解肿瘤的边界、质地、活动度以及与邻近组织的关系。对淋巴结的触诊检查尤为重要，以便判断淋巴结有无转移。在颊部、口底、舌部等的深部肿瘤应进行双手触诊。l 听诊对血管源性肿瘤的诊断有一定帮助。(二)临床检查 l 全身检查方面应包括病员的精神和营养状态，有无远处转移、恶病质及其他器质性疾病，特别是肝、肾、心、肺等重要器官的功能状况，这些对病员的处理均有重要参考价值。（三)影像学检查 l X 线检查 l 超声检查 l 磁共振检查 l 放射性核素显像检查 1 X 线检查
22、 l X 线摄片主要用以了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围。l 是原发还是继发灶。l 是良性或是恶性。l 由破坏部位，可确定为颌骨原发的肿瘤抑或由于邻近组织肿瘤的侵蚀。l 同时，某些肿瘤在x线片上有其特征，可协助诊断，例如：成釉细胞瘤多表现为大小不等的多房性病损等。1 X 线检查l 对恶性肿瘤还应常规行胸部摄片检查肺部有无转移。l 造影检查也可协助诊断，如唾液腺造影、颈动脉造影、淋巴管造影、瘤(窦)腔造影等均可协助决定肿瘤的性质、范围及为治疗提供参考。1 X 线检查 l 计算机体层扫描摄片(CT)除具有图像清晰、层面连续，便于判断病损的部位、范围、破坏性质等外，还可借助注射造影剂，拍摄增强片以显
23、现某些软组织结构(肌、血管等)所出现的不同密度的变化，以判断变病累及范围、大小和性质，对临床诊断和治疗有重要参考价值；目前已处于普及阶段。2 磁共振成像(MRI)l 是一种超导磁体装置，能进行解剖学的剖面成像。l 它的优点是：对软组织的病变显示特别好；能充分显示病变的全貌及立体定位。l 与CT 比较，不用造影剂增强即能显示肌、血管、以及肿瘤的浸润范围，以及无电离幅射，对人体基本无害。3 超声体层(UT)检查 l 通常采用B 型超声探测仪。超声波在体组织内传播时，由于各种组织的密度和特性不同面有不同的回声图，对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤，如原发于腮腺、颈部的肿瘤的诊断有帮助。l 它能较准确地
24、提示有无肿块存在及其大小。l 此外，由其声像图的周界清晰度和肿瘤内光点分布的均匀与否，尚可提供判断肿块属良性抑或恶性的证据。l 超声检查方法简便，对病员无痛苦也无损伤，易于为任何年龄的病员所接受。4 放射性核素检查 l 由于肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区别，核素的分布就不同。给病员服用或注射放射性核素后，可应用扫描或计数以测定放射性物质的分布情况来进行诊断和鉴别诊断。l 其中最突出的是闪烁照相的广泛应用。其优点是灵敏度和分辨率都显著提高，图片清晰，扫描时间缩短。目前倾向于应用半衰期短和低能量的核素，如99m 锝(Tc)、131 碘(I)、32 磷(P)、35 锶(Sr)、113 铟(In)、6
25、7 镓(Ga)等。甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用113I 或125I 诊断，125I 分辨较好。诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTC。l 近年出现的发射型计算机断层仪(ECT)对肿瘤有无远处转移，特别是骨病损的显示十分良好；常常在x线检查无表现之前就可出现阳性表现，从而能协助临床早期诊断骨质破坏或远处转移。（四）穿刺及细胞学检查l 对触诊时有波动感或非实质性含有液体的肿瘤，可用注射针行穿刺检查。如为囊肿，穿刺可吸出液体，涂片检查有时有胆固醉晶体；深部血管瘤可抽出血液；囊性淋巴管瘤可抽出淋巴液。l 近年来对唾液腺或某些深部肿瘤也可以用6 号针头行穿刺细胞学检查，或称“细针吸取活检”。此法需要有细胞
26、学检查诊断的基本训练，区别良恶肿瘤的确诊率可达95；但有时对肿瘤的组织学类型难以完全肯定。（四）穿刺及细胞学检查l 操作技术：常规肿块处皮肤消毒。用6 号细针，10m1 干燥针筒，将针刺入肿块，反复抽吸数次后拔出，推出针头中的少许液体及组织，涂片、染色、镜检。（四）穿刺及细胞学检查l 穿刺应在严格消毒的条件下进行，注意针头的选择并掌握正确的穿刺方法。临床上对可疑脓肿的炎性肿块穿刺时多选用8 号或9 号粗针头以防脓液枯稠而堵住针头；对可疑血管瘤一班选用7 号针头；而肿块的细胞学检查则常用外径仅0.6mm 的细针，效果更好。穿刺时要注意穿刺点的选择，特别是进针的深度和方向，以避免损伤重要组织结构。
27、如临床上怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺；怀疑是结核性病变或恶性肿瘤，进针时要注意选择正确部位，避免因穿刺造成经久不愈的窦道或肿瘤细胞种植性残留。(五)活组织检查l 系从病变部取一小块组织制成切片，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质，肿瘤的类型及分化程度等。l 这是目前比较准确可靠的，也是结论性诊断方法；但也不是绝对的，必须结合临床和其他检查方法综合分析，才能更正确地作出诊断。l 另一方面，活组织检查必须正确掌握，因为不恰当的活组织检查不但增加病员痛苦，而且可以促使肿瘤转移，影响治疗效果。l 从原则上说：应争取诊断与治疗一期完成；必须先行活检明确诊断者，活检时间与治疗时间应越近
28、越好。常用的活体组织检查方法 l 1 切取或钳取活组织检查 l 2 吸取活组织检查 l 3 切除活组织检查 l 4 冰冻活组织检查 1 切取或钳取活组织检查 l 适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤。l 可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉一般不应采用。l 用11 号手术刀，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.51cm 一块楔状组织，立即放入10 甲醛溶液中固定，以备作病理检查。l 局部压迫止血，不必严密缝合。l 对舌根及口咽部肿瘤，切取比较困难，可用组织钳钳取。l 血管瘤及恶性黑色素瘤，一般不应作切取或钳取活检，以免出血或促使迅速转移。l 切取或钳取时，应尽量减少机械损伤，亦不宜用染料类消
29、毒剂，以免肿瘤细胞变形及染色而影响诊断；l 还需注意切取组织宜深，不要在坏死部位(钳)取，以免取到坏死组织，作出错误结论。2 吸取活组织检查 l 深部肿瘤或表面完整较大的肿瘤及颈部大的淋巴结可行吸取组织检查。此法操作简便，可减少患者痛苦，对面颈部肿瘤的诊断有一定价值。但有时因吸取组织过少，使诊断发生困难；也可能引起内出血及癌细胞扩散。2 吸取活组织检查l 吸取方法：皮肤消毒、局麻后用尖刀将皮肤或粘膜刺开0.2cm 大小破口，用带芯的穿刺针接上50ml 针筒，自皮肤小口处刺进肿瘤。进针途径应避开重要血管和组织，进入肿瘤后，强抽针筒的栓子使保持负压，然后将针向各方向穿刺23 次，以便切断进入针管内
30、的组织，缓慢拔出针头后才可解除负压。此时，在针管内常可获得细条肿瘤组织。推出针管内肿瘤组织，放在滤纸上,再放入10 甲醛溶液中固定送检。如吸出为液体，亦不应轻易抛弃，过滤后常有组织细胞沉淀。也可行细胞学病理检查，通常用细针(外径常为0.6mm)穿刺入肿块进行吸取，称为细针吸取活检。如吸取活检后进行手术治疗时，宜将穿刺点皮肤一并切除。3 切除活组织检查 l 适用于面积小或上皮完整、位于深部的小肿瘤以及淋巴结的检查。对疑为恶性黑色素瘤的早期损害，亦可行切除活检。切除时，应包括病变周围较宽的正常组织。此法的优点是不打开肿瘤，不会造成肿瘤的种植或转移；整块瘤体送病检，诊断信息量更高。4 冰冻活组织检查
31、 l 对深部恶性肿瘤，如临床上已决定用手术治疗，则应争取冰冻活检与手术一期完成。冰冻活组织检查是一种能迅速确定诊断的方法，对临床上不易确诊而怀疑有恶性变的肿瘤，常可以协助迅速确定肿瘤性质，从而决定切除的范围，如对唾液腺肿瘤常采用此法。但冰冻活检亦有缺点，由于切片较厚，有时对肿瘤的性质及类型不易完全确定。目前，冰冻活检的确诊率也可达95 以上。值得提出的是：行冰冻活检需要新鲜组织标本，切取标本后注意切勿将标本故人固定液中。（六）肿瘤标志物检查 l 随着生物化学、免疫学以及分子生物学、细胞工程学及遗传工程学等相应检测技术的发展，恶性肿瘤的血液、尿或其他体液中可发现一些特殊的化学物质，这类物质通常以
32、抗原、激素、受体、酶蛋白以及各种癌基因等的形式出现，由于这些产物多由肿瘤细胞产生、分泌和释放，故被称为“肿瘤标志物”。因此根据血液及尿的化验，不仅可了解病员全身情况，还可以协助对肿瘤的诊断。如患恶性肿瘤的病员常有血沉加速，粘蛋白增高；晚期骨肉瘤病员的血清碱性磷酸曲可增高；多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高，尿内可发现凝溶蛋白 亦称本凋蛋白；恶性黑色素瘤全身转移时，尿中黑色素试验可呈阳性等等。l 肿瘤标志物还能应用于对病员的治疗效果及其预后进行有效的监护，当临床出现肿瘤复发前，含量可有显著变化，为早期发现和诊断提供了信息。五、口腔颌面部肿瘤的治疗l 对肿瘤的治疗，首先要树立综合治疗的观点。应根据肿瘤
33、的性质及其临床表现，结合病员的身体情况，具体分析，确定采取相应的治疗原则与方法。对于比较疑难的病例，应由口腔颌面外科、放射、化学治疗及x线诊断、病理诊断、中医等不同学科的医务人员共同参加讨论，根据病员的特点，制定一个比较合理的治疗的方法。因为第一次治疗，常是治愈的关键。（一）治疗原则 1 良性肿瘤 l 良性肿瘤一般以外科治疗为主。l 如为临界瘤，应切除肿瘤周围部分正常组织，将切除组织作冰冻切片病理检查；如有恶变时，则还应扩大切除范围。l 良性肿瘤切除后，应送病理检查，若证实有恶变，应按恶性肿瘤进一步处理。2 恶性肿瘤 l 应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、病员机体状
34、况等全面研究后再选择适当的治疗方法。(1)组织来源l 肿瘤的组织来源不同，治疗方法也不同。l 淋巴造血组织来源的肿瘤对放射和化学药物都具有高度的敏感性，且常为多发性并有广泛性转移，故宜采用放射、化学药物和中草药治疗为主的综合疗法。l 骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤(胚胎性横纹肌肉瘤除外)、恶性黑色素瘤、神经系统的肿瘤等一般对放射治疗不敏感，应以手术治疗为主，手术前后可给以化学药物作为辅助治疗。l 对放射线有中度敏感的鳞状细胞癌及基底细胞癌，则应结合病员的全身情况，肿瘤生长部位和侵犯范围，决定采用手术、放射、化学药物，抑或综合治疗。(2)细胞分化程度 l 肿瘤细胞分化程度与治疗有一定关系。l 一般细胞
35、分化程度较好的肿瘤对放射线不敏感，故常采用手术治疗；l 细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感，应采用放射与化学药物治疗；l 当肿瘤处于迅速发展阶段，肿瘤广泛浸润时，手术前应考虑先进行术前放射或化学药物治疗。(3)生长及侵犯部位 l 肿瘤的生长及侵犯部位对治疗也有一定关系。l 位于颌面深部或近颅底的肿瘤，手术比较困难，手术后往往给病员带来严重功能障碍，故有时不得不首先考虑能否应用放射治疗或化学治疗，必须时再考虑手术治疗；l 而唇癌或面部皮肤癌则手术切除较容易，整复效果也好，故多采用手术切除；l 颌骨肿瘤一般则以手术治疗为主。(4)临床分期 l 临床分期可作为选择治疗计划的参考。一股早期病
36、员不论应用何种疗法均可获效，而晚期病员则以综合治疗的效果为好。临床分期也可作为预后估计的参考。l 临床分期虽对临床治疗的选择及预后估计固有一定参考价值，但是过分注重了肿瘤本身的情况，而不能全面反映整个机体的功能状态。(4)临床分期l 临床上根据癌瘤侵犯的范围，国际抗确协会(UICC)设计了TNM 分类法。这种分类便于准确和简明地记录癌瘤的临床情况，帮助制定治疗计划和确定预后，同时便利研究工作有一个统一标准，可在相同的基础上互相比较。l T 是指原发肿瘤；l N 是指区域性淋巴结；l M 是指有无远处转移。l 根据原发肿瘤的大小及波及范围可将T 分为若干等级；l 根据淋巴结的大小、质地、是否粘连
37、等也可将N 分为若于等级；l 远处转移则是利用各种临床检查的结果，也可将M 划分为若干等级。l 以上称为TNM 分类。将不同的TNM 分类再进行排列组合，即可以得出临床分期；一般临床均划分为四期。l 关于具体的临床分类分期请参看本章附录。（二）治疗方法 l 1 手术治疗 l 2 放射治疗 l 3 化学药物治疗 l 4 生物治疗 l 5 低温治疗 l 6 激光治疗l 7 高温治疗l 8 营养治疗 l 9 综合治疗1 手术治疗 l 手术，目前仍是治疗口腔颌面肿瘤主要和有效的方法，适用于良性肿瘤或用放射线及化疗不能治愈的恶性肿瘤。手术时必须遵循肿瘤外科原则，对恶性肿瘤必须完全、彻底切除。1 手术治疗
38、l 对可能有淋巴转移的恶性肿瘤、还应施行根治颈淋巴清扫术(radical neck dissection,RND)或肩胛舌骨上颈淋巴清扫术(supraomohyoid neck dissection,SHND)以将其所属区域的淋巴组织彻底清除。因为第一次手术常是治愈的关键，如切除不彻底，容易复发，再次手术则常不能获得满意的治疗 1 手术治疗l 近年来，由于肿瘤生物学和免疫学等的成就和目前综合治疗手段的增加，多趋向于适当限制手术“根治”的范围，以保持机体功能，保护劳动力，提高生活质量，称为保存性功能性外科(conservative functional surgery)。l 在这一指导思想下，下
39、颌骨及神经被尽可能保留；出现了功能性颈淋巴清扫术（functional neck dissection）及前哨淋巴结活检（sentinel node biopy,SNB）等新手术方法和新概念1 手术治疗l 对某些晚期恶性肿瘤仍有可能切除时，虽会引起功能障碍及造成严重的颜面畸形，但这是惟一有可能治愈的机会，对这类病员仍应考虑行扩大根治性切除手术。由于现代手术和麻醉技术的进展，己使手术的危险性明显降低。近年来，国内外在口腔颌面肿瘤术后缺损立即整复方面获得了迅速的发展。由于整复手段被充分应用，保证了肿瘤最大限度的根治，并使病员获得一定功能与外形的恢复此亦称之为修复性（重建性）功能性外科(recons
40、tructive functional surgery)。1 手术治疗l 在肿瘤扩大根治术后，对于那些全身情况不允许长时间行立即整复手术，或缺损特大不能行立即整复的病例，则可用配戴修复体或称人工弥补物（prosthesis)的方法，以协助病员在术后能维持和恢复一定的功能和外貌，这种方法亦称为赝复治疗。1 手术治疗l 口腔颌面部恶性肿瘤手术失败的主要原因为局部复发或远处转移。因此，在手术中应严格遵守“无瘤”操作：l 保证切除手术在正常组织内进行；l 避免切破肿瘤，污染手术野；l 防止挤压瘤体，以免播散；l 应行整体切除不宜分块挖出；l 对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包；表面溃疡者，可采用电灼或化
41、学药物处理，避免手术过程中污染种植；l 缝合前应用大量低渗盐水及化学药物(5 mg 氮芥)作冲洗湿敷；l 创口缝合时必须更换手套及器械；l 为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。l 此外，对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射等治疗。1 手术治疗l 对口腔颌面部肿瘤不能进行根治性手术治疗的病员，有时也采用姑息性手术疗法，以解除并发症。如由于肿瘤压迫或阻碍呼吸时，应行气管切开术，以保证呼吸道畅通；如肿瘤有严重出血，需行颈外动脉结扎或栓塞术。这类手术可称为救治性手术(saveage surgery)。1 手术治
42、疗l 手术还能为化学药物治疗创造条件，如肿瘤较大，可先施行动脉插管注射或滴注抗癌药物，使肿瘤缩小后再行手术。l 凡肿瘤过于广泛或已有多处远隔转移者一般不宜行手术治疗；对年老体弱或伴有严重全身器质性疾病的病员，手术治疗也应持慎重态度。2 放射治疗 l 射线照射组织，可引起一系列的细胞电离，使病理组织受到破坏，特别是分化较差的细胞，更容易受到放射线的影响。正常组织细胞虽也可受到一定的损害，但仍可恢复其生长和繁殖的能力；而肿瘤细胞则被放射所破坏，不能复生。2 放射治疗l 良性肿瘤由于和正常细胞比较接近，一般都不适用于放射治疗。l 临床上，对放射线敏感的肿瘤有恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮
43、癌、尤文肉瘤等。l 对放射线中度敏感的肿瘤主要是鳞状细胞癌及基底细胞癌。l 对放射线不敏感的肿瘤有：骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤(胚胎性横纹肌肉瘤除外)、腺癌、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤等。2 放射治疗l 放射治疗的效果受许多因素影响，除肿瘤放射敏感性外，病员年龄、全身情况、肿瘤的大小、部位、分化程度、血运供应情况，有无感染，已往是否己作过手术或放射治疗等均有密切关系。l 近年认为有的抗癌化学药物(如放线菌素D、羟基尿、氟脲嘧啶等)、高压氧、激素等均可能增加肿瘤对放射线的敏感性。l 在放射治疗前、中、后肿瘤局部加热，可以减少约50的放射剂量；并证实加热放射治疗可提高疗效。l 还有人认为在高压氧仓内进行
44、放射治疗，疗效也有一定的提高。2 放射治疗l 由于核科学的迅速发展，目前各种放射性核素都逐渐被广泛地应用到临床上来，因而丰富了放射治疗的内容。放射治疗的疗效也有了很大程度的提高。现在常用于放射治疗的放射源有60Co、32P、128Au、67Ga、99mTc、131I、加速器以及中子放射源等。2 放射治疗l 治疗方式主要有外照线及腔内照射两类。l 口腔颌面部肿瘤的放疗以60Co 及5MeV 的直线加速器为最常用。快中子治疗尚在试用中。快中子治癌对缺氧的肿瘤细胞的杀伤能力比光子高，据国外统计资料，中子对某些肿瘤，尤其是头颈部肿瘤的治愈率较高，治疗后复发率较低，并具有照射部位小、能量集中、不会损伤正
45、常细胞等特点。l 腔内照射，亦称近距离放疗(brachy radiotherapy).目前多采用后装(after loading)治疗，即将放射源装人预先装备好的模型中安放于需要照射的腔穴病灶部位，行接触放射以治疗肿瘤。其优点为不通过皮肤、骨及其他软组织等而直接照射局部，可采用小射野、大剂量，短期完成治疗。由于医师与病员能很好隔离，无医师因直接接触放射源面需解决的防护问题，放本法已有代替组织内放疗的趋势。2 放射治疗l 目前除早期较小的、对放疗较敏感的肿瘤，以及淋巴、造血组织来源的肿瘤等可为放射线治愈外，对多数口腔颌面癌瘤来说放疗均为综合治疗的一部分，可作术前放疗，亦可行术后放疗。术前放疗由于
46、肿瘤保持原有的血循环和放射敏感性，其疗效较术后放疗相对为好；术后放疗则多用于手术不能全部切除的癌和有些易复发的癌瘤，以减少局部复发。2 放射治疗l 放射治疗前的准备：放射治疗前，应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙，拆除金属套冠及牙桥。这样，既可减少感染及颌骨坏死的可能性，又可使肿瘤受到放射线的直接照射。此外，要注意口腔卫生。如放射治疗后发生放射性颌骨坏死或骨髓炎应进一步处理。2 放射治疗l 放射线可以杀灭肿瘤细胞但同时也可以损伤正常组织或器官理想的和成功的放射治疗应是：既要达到保证肿瘤能获得治愈的结果；同时又达到能最大程度地减少、甚或消除对正常组织或器官的放射损伤，避免发生严重并发症和因之而造成的
47、功能障碍，从而保证患者的生活质量。为此，“精确放疗”的概念近年来受到更多的重视。所谓精确放疗的标准应是：肿瘤区接受的照射剂量最大；正常组织接受的照射剂量最小；以及肿瘤区的定位和照射区最准确和剂量分布最均匀。换言之，精确放疗应具有高精度、高剂量和低损伤的特点。2 放射治疗l 根据上述要求，20 世纪90 年代以来出现了不少新的放疗方法，包括应用加速器、中子放射和高分割放疗（hyperfractionation radiation therapy）。随着电子计算机技术和图象处理技术等的发展，出现了立体定向放射外科（r 刀）等新技术；而对口腔颌面部肿瘤更为实用的则是三维适形放疗（3D conform
48、al radiation therapy,3DCRT）和调强适形放疗（intensity modulated conformal radiation therapy,IMRT）。当然这些方法的效果评价，仍需假以时日。l 还需指出的是放射治疗具有“治”癌和“致”癌的双重（或两面）性；近年来由于生存率的延长，口腔颌面部的放射性第二原发癌并不少见。当然这仍然是接受放疗者中的极少数病例，也不必为此而因噎废食。3 化学药物治疗 l 化学药物治疗肿瘤的历史不长，自1946 年氮芥用于临床迄今不过50 多年。60 年代末，70年代初期，化疗开始被临床所承认，遂有肿瘤内科的正式建立；但化疗被正式用于实体瘤的治
49、疗则是70 年代中期以后才被正式确认。(1)药物分类 l 1)细胞毒素类(烷化剂)：主要药物是氯芥(HN2)、环磷酰胺(LTX)、卡氮芥（BCNU）、环己亚硝脲(CC-NU)、二甲三氮烯咪唑酰胺 抗黑瘤素(DIC，DTIC)等。l 2)抗代谢类：常用药物有甲氨蝶吟(MTX)、氟脲嘧啶(5N)、巯嘌呤(6MP)、阿糖胞苷(Ara-C)等。l 3)抗生素类：常用的有博莱霉素(BLM)、平阳霉素(PYM)、放线菌素D、丝裂霉素、阿霉素(ADM)、表阿霉素等。l 4)激素类：常用的有肾上腺皮质激素类、丙酸睾丸素)、乙烯雌酚等，l 5)植物类：常用的有长春新碱(VCR)、长春地辛(VDS)、喜树碱(CP
50、T)、秋水仙碱。l 6)其他：有甲基苄肼、羟基脲、顺铂(CDDP)等。3 化学药物治疗l 细胞增殖周期可以分为有丝分裂期(M 期)和间期；间期又可分G1 期(脱氧核糖核酸合成前期)、S 期(脱氧核糖核酸合成期)和G2 期(脱氧核糖核酸合成后期)。有丝分裂结束后的细胞可以继续进行增殖(增殖细胞)；亦可暂时或一时不进行增殖，处于静止状态(非增殖细胞或G0细胞)；有些细胞则不再增殖，通过分化而死亡。3 化学药物治疗l 根据各种抗癌药物对细胞周期的作用及其对增殖细胞和休止细胞的敏感性不同，可将现有抗癌化学药物分为两大类。l 细胞周期非特异性药物 l 细胞周期特异药物 细胞周期非特异性药物 l 药物可作