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1、儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗 儿二科 陈荣l糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15-70，国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20，浙江为43。l国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发牛率可高达25，而北京儿童医院6年来97例住院
2、2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为一、临床表现lDKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。但急重症，特别是爆发型l型糖尿病患儿以上表现可不典型；以DKA发病的儿童，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹症时，也不易首先考虑到DKA而延误诊断。因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。DKA的高危因素l(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者；l(2)围青春期女孩；l(3)精神异常或患有进食紊乱症；l(4)问题家庭的患儿；l(5)
3、遗漏胰岛素注射；l(6)无钱就医者；l(7)胰岛素泵使用不当者。DKA和高糖高渗状态（HHS）并存2型糖尿病患儿可以出现HHS。HHS诊断标准：(1)血糖33.3mmolL(600 mgdl)；(2)动脉血pH7.30；(3)血HC03-15 mmolL；(4)酮体少量(无或微量)，B羟丁酸l0.2(SEM)mmolL；(5)血渗透压320mmolL；(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。四、DKA的治疗l同标：纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件。中心内容是补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠正酮症酸中毒的相关处理。l方法：紧急评估、急诊处理和对症处理。治疗监测、
4、再次评估、调整治疗。l紧急评估和对症处理：诊断DKA后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。l由于DKA时高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环容量不足外，大量电解质随尿排出，补液和补充电解质都相当重要。补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注，清除高糖和酮体，同时注意尽量减少脑水肿危险。1估计脱水程度l轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥，可按50 mlkg口服补液。l中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5一7计算补液量。l重度脱水常伴休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高
5、是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7一10计算。2计算补液量l总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和口服途径给予的所有液体量。l累积丢失量(ml)=估计脱水百分数()体重(kg)1000(ml)l维持量的计算：(1)体重法：维持量(ml)=体重X每kg体重ml数(50 kg，35 mlkg)。(2)体表面积法：维持量每日1200-1500mlm2。3补液疗法l第一种补液疗法(48 h均衡补液法，目前国际上推荐采用)：每日液体总量一般不超过每日维持量的1.5-2倍。此种方法一般不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约12张。补液总量=累积丢失量+
6、维持量。l快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水1020mLkg，于30-60 min以内快速输注扩容，据外周循环情况可重复，但第一小时一般不超过30 mlkg。l序贯补液：48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。l举例：中度脱水患儿，体重20 kg，按5脱水计算：累积丢失量为1000 ml，维持量为1400mld，48 h补液总量共计3800 ml。每日补液1900 ml，24 h均匀输入，每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水，其后为1/2张含钾盐水，总液体张力为1/22/3张。l第二种补液疗法(传统补液疗
7、法)按照先快后慢、先浓后淡、见尿补钾的原则进行。首先计算需要补充的24 h总液量。液体计算：液体需要量=累积丢失量+生理维持量。累积丢失量和生理维持量的计算同上。累积丢失液量的1/2于前8-10 h输入，余量在剩余的16 h内补足，补液张力为1/2张-等张。维持液以1/3张含钾盐水24 h均匀输入。继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行，一般给予含钾1213张盐水输入。患儿可耐受口服后，自由口服补充含钠、钾液体。l对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48 h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。二、小
8、剂量胰岛素的应用l胰岛素一般在补液后1 h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样可以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。l1.小剂胰岛素最初量为0.1 u/(kgh)，可使用输液泵输入。l。l3.胰岛素输注速度一般不低于0.05 u/(kg-h)。l4.小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH7.3，血糖下降至12 mmol/L以下)。l5.必要时可输入含糖的1/3-1/2张晶体液，以维持血糖水平为8-12 mmolL。l只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗
9、。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素025 U(kg次)。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。四、监测中调整补液治疗l在使用胰岛素后应该注意低血糖的情况，注意及时处理，防止血糖的大幅波动。治疗中，当血糖下降至12-17 mmolL时开始改换为含2-5糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在812 mmolL之间。含糖液的浓度和输注速度视血糖情况定，葡萄糖浓度一般最高不超过125。l1.要注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症的发生。部分患儿合并高糖高渗状态(HHS)，处理中应该特别注意。血浆渗透压(mmolL)=2(K+Na+)mmol
10、L+葡萄糖mmolL+BUN mmolL。当血浆渗透压310 mmolL时就要警惕高渗状态。l2.应注意及时补钾，以防止低钾血症的发生。但是化验时血钾水平可显示降低、正常或升高。最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾液之前应先用心电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体。膀胱有尿后(一般输注第二步液体时)，将氯化钾与12张盐水混合输入，钾浓度为40mmolL(03)，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾l3 gd口服1周。l3碱性液的使用：目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处。然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发
11、生危险，还可增加血浆渗透压，因此应该慎用。胰岛素治疗可以利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒；纠证低血容量可促进有机酸的排泄。只有当动脉血气pH69，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。通常用5NaHCO3，12 mlkg稀释后在l h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。4脑水肿：DKA患儿症状性脑水肿发生率为0.50.9，其中约2124死亡。脑水肿发生的警惕信号如下：头痛、血压升高和心率减慢，氧饱和度下降，以及躁动、激惹、嗜睡、大小便失禁或特异的神经征象，如颅神经麻痹和瞳孔反应异常。l一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇0.25-1.0gkg，20 min输入，如治疗无反应可于30 min到2 h后重复。甘露醇无效且血钠低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min输入。同时液体输入速度降低13，抬高床头，必要时呼吸支持等。谢谢