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1、（第五节）产后出血（postpartum hemorrhage)教学目标(objectives):1.掌握产后出血的定义、概念、临床表现及病因。2.掌握产后出血的处理原则及针对止血的要点、方法。3.理解产后出血的护理评估、护理目标、护理评价。4.会用所学知识，熟练地协助医生处理并护理产后出血应急病人。定义：胎儿娩出后24小时出血量超过500ml者，多发生在产后2小时内。概念：产后出血是分娩期严重的并发症是引起产妇死亡的四大原因之一，居我国孕产妇死亡的首位，其发生率占分娩总数的23，其中80以上发生在产后2小时之内。临床表现：主要临床表现：阴道出血过多、继发失血性休克、贫血及易发生感染。子宫收缩
2、乏力 1.全身性因素（产妇因素）。2.局部因素（子宫因素）。3.子宫外局部因素。4.医源性因素。1.子宫收缩乏力（最常见）。2.胎盘因素。3.软产道损伤。4.凝血功能障碍。病因：（四大因素）临床表现：胎盘剥离延缓、剥离后子宫出血不止，出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，用宫缩剂后或宫缩改善时出血量减少。触诊：子宫柔软、子宫轮廓不清，摸不到 宫底。胎盘因素 1.胎盘滞留。2.胎盘嵌顿。3.胎盘剥离不全。4.胎盘粘连胎盘植入。5.胎盘和（或）胎膜部分残留。临床表现：多表现为胎盘娩出前阴道大出血。胎盘剥离不全或剥离后滞留，常表现为胎盘娩出前阴道多量流血伴宫缩乏力。诊断：仅凭出血症状
3、难以分辨，需作阴道检查、胎盘娩出后常规检查，胎盘胎膜的完整性。软产道损伤 1.会阴侧切。2.产道裂伤。3.子宫裂伤。4.宫颈裂伤。5.阴道裂伤。6.外阴裂伤。临床表现：1.胎盘胎膜完整娩出后阴道持续性活跃出血。2.血色鲜红能自凝。检查：子宫收缩好。凝血功能障碍 1.妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性 贫血、重症肝炎等。2.可引起凝血功能障碍的妊娠并发症：重度妊娠期高血压、重型胎盘、羊水栓塞、死胎滞留过久。临床表现：1.孕前或妊娠期已有出血的倾向。2.产前即存在凝血功能异常性疾病。3。子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易出血。4.同时合并不同部位出血。产后出血
4、的发生率和严重性 发生率：23（10左右）严重性：失血性休克。（席汉综合症、希恩综合征）急性肾衰和其他器官组织损害。不同原因产后出血的临床特点宫缩乏力 胎盘因素 软产道的损伤凝血功能障碍出血时间 胎盘剥离时 胎盘剥离时 胎儿娩出时 产前有出血倾向出血特点 出血量与宫缩有关，间歇持续间歇性暗红色持续性鲜红色持续性不凝固子 宫 松软、轮廓不清收缩性 收缩性 收缩不良胎 盘 正常 不完整 正常 正常实 验 室 凝血功能正常凝血功能正常凝血功能正常凝血功能正常处 理 加强宫缩 尽快娩出胎盘正确修补缝合改善凝血机制，必要时切除子宫治疗的原则 针对病因、迅速止血补充血容量，纠正休克防止感染。治疗的方法（一
5、）迅速止血 1.宫缩乏力性出血：加强宫缩。按摩子宫：单手、双手按摩法、腹部、阴道双手按摩法。宫缩剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮。填塞宫腔。结扎盆腔血管止血：子宫动脉、髂内动脉。髂内动脉栓塞术。切除子宫。2.胎盘因素：及早诊断，尽快去除病因。胎盘已剥离未排除。胎盘剥离不全或粘连。胎盘植入。胎盘胎膜组织残留。胎盘嵌顿。3.软产道裂伤：准确修补，及时缝合。4.凝血功能障碍：内科医生协助。产妇各时期的预防（一）妊娠期：及时治疗诱因和妊娠并发症。（二）分娩期：1.注重心理护理，保证睡眠，注意水和营养的补充。2.恰当适量使用镇定剂、麻醉剂。3.重视第二产程的处理。4.对可能发生产后宫缩乏力者，胎儿前肩娩
6、出后即给催产素10静脉或肌注，促进子宫收缩。5.正确处理第三产程。6.阴道助产术后常规检查软产道。7.产后在产房观察2小时，密切监测生命体征、宫缩及会阴伤口状况。8.准确收集产后的出血量。三种方法 容积法 面积法 其他法预防：预防工作贯穿在产前、产时、产后。产前：做好孕前和孕期的保健工作。产时：仔细观察，正确处理各个产程。产后：密切观察，及时处理。护理评估Nursing Assessment 1.收集可能导致产后出血的相关病史。2.失血症状。3.体征：不同的原因引起产后出血体征不同：宫缩乏力：子宫轮廓不清、柔软、摸不到宫底。软产道裂伤：可见宫颈、阴道、会阴不同程度的裂伤。胎盘因素：子宫下段狭窄
7、导致胎盘滞留胎盘胎膜不完整。凝血功能障碍：血液不凝固，注射部位出血不止。4.辅助检查：通过血常规，凝血功能障碍有关检验结果，判断失血程度及有无凝血功能障碍。5.心理评估：惊慌、恐惧、担心的心理护理诊断Nursing Diagnosis 失血、感染、疲乏、恐惧、休克护理目标Nursing Planning 1.产妇没有出现感染、休克。2.产妇主诉疲乏感减轻。3.产妇主诉心理、生理上舒适感增加。护理措施Nursing Lmplemmentation 1.协助产妇采取平卧位下肢略抬高，给氧气吸入、注意保暖、密切监测生命体征及子宫复旧的情况。2.建立良好的静脉通道。3.知道尿管，保持尿管通常，观察尿量及颜色，做好各种记录。4.根据医嘱采集各种标本，及时送检。5.根据产后出血的不同原因，采取不同的止血措施。6.积极防治感染，保持环境清洁。7.提供心理支持。教学重点Focus on 产后出血的概念、病因、处理原 则、护理措施。教学难点Difficult point 产后出血的护理评估。