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1、烧伤患者的康复1定义 烧伤是指由热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）、电能、化学物质、激光、放射线等作用于人体有皮肤、黏膜、肌肉骨骼等所造成的组织伤害。烧伤中以热烧伤最常见，占85%90%以上。烧伤后常发生功能障碍，其程度取决于烧伤面积、部位和烧伤深度。2临床分期(1)体液渗出期（休克期）这种渗出过程，在伤后68 小时最快，伤后的48 小时渗出达高峰，然后逐渐回吸收。(2)急性感染期(3)创面修复期 烧伤创面的修复时间是与烧伤创面深浅有直接关系的。度烧伤13 天愈合，浅度烧伤12 周愈合，深度烧伤35 周愈合，度烧伤59 周愈合，修复时间根据治疗情况而定。(4)康复期 康复期一般需要经过618
2、 个月。3临床处理（一）全身治疗 大面积深度烧伤的全身治疗措施包括复苏、补液、抗感染、支持疗法及防治并发症。1.复苏 烧伤患者可能存在严重的复合伤，如窒息、大出血等，需要立即估计患者的呼吸和循环功能情况，进行必要的急救和复苏处理，并给予镇静止痛以防止神经原性休克，再加上详细病史和体格检查，来判断病情。2.补液 创伤的大量渗出引起患者严重的低血容量性休克，需要快速足量补液，迅速恢复有效循环血容量，使患者渡过休克关。4 3.抗感染 消毒隔离、正确处理创面、全面支持疗法和合理使用抗生素是防治烧伤感染的基本措施。4.支持疗法 烧伤患者处于高消耗的负氮平衡状态，全身营养状态低下，红细胞破坏严重，体液失调
3、，因此需每日或隔日输新血液，补充高能量、高蛋白和多种维生素，纠正体液平衡失调。5.防治并发症 以肺部的并发症最常见，如肺部感染、肺水肿、肺不张；其次是急性肾衰竭、应激性溃疡等，严重者可发生多器官功能衰竭。上述并发症多与休克或感染同时发生因此抗感染和抗休克治疗是防治并发症的基础，其他措施包括：补碱利尿，防治急性肾衰竭；维持呼吸道通畅和吸氧，防治肺部并发症；抗酸和保护胃黏膜，防治应激性溃疡等。56烧伤创面的处理原则 度烧伤 保持创面清洁和防止创面的进一步损伤，35 天创面即可愈合，不遗留瘢痕。浅度度烧伤 清创后，创面外涂抗生素和具有收敛作用的烧伤药物，再酌情选用包扎疗法或暴露疗法，如无感染，创面可
4、与2周左右痊愈，不留瘢痕 深度及度烧伤 清创后，原则上尽可能采用暴露疗法，争取去痂（大面积分次去痂）植皮修复创面。植皮创面瘢痕愈合，不同程度地影响患者容貌和生理功能，需要进一步的康复治疗。7康复功能的评定 烧伤面积的评定 烧伤深度的评定 烧伤严重程度的评定 肥厚性瘢痕的评定 关节活动度的评定 日常生活活动能力的评定 职业能力的评定 心理功能的评定8烧伤面积的评定 1.中国九分法：以烧伤面积占全身体表面积的百分数来计算 9烧伤皮肤面积占全身体表面积示意图102.手掌法：以患者手掌（包括手指掌面，手指并拢）面积为体表总面积的1%，以此计算小面积烧伤；大面积烧伤用100 减去用患者手掌测量未伤皮肤，
5、以此计算烧伤面积。11烧伤深度的评定1.烧伤深度分为三度四分法，即度、浅度、深度、度。1213 浅度烧伤 1415 度烧伤16烧伤瘢痕的评定 1.烧伤瘢痕的评定内容主要包括颜色、质地、硬度、疼痛、瘙痒程度等，临床上常用温哥华瘢痕量表进行评定。2.烧伤瘢痕分为以下6 型：a.增生性瘢痕：皮肤多呈紫红色，质地硬韧，有灼痛及痒感。b.表浅性瘢痕：多见于浅度烧伤，皮肤平软，仅外观较粗糙 c.萎缩性瘢痕：也称扁平瘢痕，表面平滑光亮有明显色素减退或沉着，皮肤多呈紫红色，质地硬，有痒感。d.瘢痕疙瘩：以强大增生能力为特点，并向四周皮肤呈蟹足样浸润，又称蟹足种。e.挛缩性瘢痕：又称蹼状瘢痕，瘢痕似鸭蹼，呈皱襞
6、样 f.瘢痕癌：17 增生性瘢痕18 表浅性瘢痕19 萎缩性瘢痕20烧伤严重程度的评定 按烧伤面积和烧伤深度两项指标，将烧伤分为轻度、中度、重度和特重。严重程度 烧伤面积和烧伤深度轻度烧伤度烧伤，烧伤总面积在9%以下中度烧伤度烧伤，烧伤总面积在10%29%；或度烧伤总面积不足10%重度烧伤烧伤总面积在30%49%；或度烧伤总面积10%19%；或度度虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤烧伤总面积在50%以上；或度烧伤总面积在20%以上；或已有严重并发症21康复治疗（一）康复治疗分期 烧伤患者的康复治疗过程可分为三个时期 1.早期或急性期 指自烧伤时起至度烧伤
7、愈合或度烧伤去痂为止。2.制动期 指自植皮时起至移植物血管化时止 3.后期（愈合成熟期）指自有新生上皮或移植皮肤稳 定覆盖烧伤创面，有瘢痕形成时起，至组织愈合成熟止。此期可持续两年或数年。这三个时期可相互重叠，并不是所有烧伤患者都要顺序经过三个时期，常出现三期同时出现的情况。22（二）康复治疗总目标 1.促进创面愈合，改善愈合质量。2.消除焦虑、抑郁情绪，恢复正常的精神情绪状态，积极配合康复治疗。3.尽力恢复患者日常生活活动能力。4.抑制瘢痕的过度生长，减轻瘢痕引起的毁容和畸形。5.防止瘢痕挛缩，保持关节的功能位和正常活动范围，最大限度地恢复运动功能。6.恢复患者就业能力和消除由畸形或毁容引起
8、的自卑心理，最终使患者重返家庭，回归社会23（三）禁忌证 1.患者出现休克、严重全身性感染、肺水肿、肺功能不全、脑水肿等不稳定的临床情况时，禁忌进行肌力练习、耐力训练等。2.手被烧伤、关节或肌腱暴露、关节深部疼痛及皮肤移植57 天内，运动疗法要慎重进行24早期康复治疗（一）康复治疗目的 1.预防休克和感染，促进创面愈合 2.控制水肿，减轻疼痛 3.预防关节和皮肤活动能力的丧失 4.预防肌力和肌肉耐力的减退 5.促进自我照顾技能的发展 6.对患者及家庭进行教育25（二）康复评估内容 1.烧伤情况 2.关节活动度和肌力 3.活动能力及耐力 4.心理状态和娱乐能力 5.家庭和社会支持情况26（三）康
9、复治疗方法 1.理疗 对烧伤创面除进行清创、去痂、抗感染外，配合适当的理疗，有助于创面愈合，防止感染。常用的理疗方法有：紫外线照射、红外线照射、电光浴、超短波、冷疗法、水疗、高压氧治疗。2.体位摆放 烧伤后2428 小时胶原合成和挛缩开始发生，因此，对于关节的浅度以上烧伤，应尽早强调正确的体位摆放。要根据患者的需求来个别拟定，各部位功能位如下：头部：仰卧位时头居中线，避免耳受压。俯卧位用吊带悬吊前额，颅面悬空。头侧偏每半小时左右交替一次。颈部：后伸位，不用枕头。颈前烧伤时，在颈肩部放长枕；颈后或两侧烧伤时，颈部保持在中立位，以防颈两侧瘢痕挛缩畸形。27肩部：肩关节外展6090，腋下烧伤时，肩关
10、节外展 90100 和外旋位。胸腹部：放低床头，躯干伸展，脊柱下垫毛巾卷。肘部：肘屈侧烧伤时，保持肘完全伸展位；肘伸侧烧伤时，应保持屈肘7090 位。腕与手：全手烧伤时，腕置微背伸位，掌指关节屈曲8090 位，指间关节微屈7090 位。脊柱：保持脊柱成一线。髋部：保持中立伸展位；大腿内侧烧伤，髋外展1530位。膝部：保持伸展位。踝部：保持在中立位。283.运动疗法 宜少量多次进行。被动关节活动：对患者所有关节做全范围被动活动练习，每天至少34 次。主动关节活动和助力关节活动：身体状况允许的患者鼓励早期下床和做最大范围的主动运动，必要时给予辅助器具 牵引：对瘢痕部位进行治疗，可有效预防瘢痕挛缩。
11、29 4.矫形器应用手部烧伤：可用热塑夹板固定，以减轻水肿和维持和维持关节的正确功能位置。下肢烧伤：应特别注意保护胫前肌和跟腱。烧伤后下肢水肿，可用矫形器并抬高患肢或由远及近的弹力绷带包扎。足踝部烧伤：可穿双层贴身足垫；使用海绵踝-足矫形器可减轻卧床时足跟受压和避免压迫腓神经；足底蹬方盒或支撑板可防止足下垂。躯干、臀部、肢体的弹力绷带包扎：可以防止受凉或矫形器操作所引起的发绀、疼痛、起疱等不适感。30 热塑夹板固定31 踝-足矫形器3233 5.功能性作业活动 目的在于维持关节活动度与灵活性，维持一定的肌肉力量与耐力，减轻肢体水肿，提供患者自我实现的机会。在病情许可的情况下，鼓励病人从事一些自
12、理性活动或完成某些模拟性日常生活活动动作。6.心理康复 烧伤后由于瘢痕增生、肢体畸形、功能障碍等，患者易产生悲观、厌世等情绪，进行安抚、疏导、行为矫正等治疗，使其达到最佳心理状态，早日重返家庭和社会。安慰开导患者稳定情绪，克服急躁心理，向患者及家属介绍烧伤康复的有关知识，鼓励患者积极配合治疗。34制动期康复治疗（一）康复治疗目的 1.制动植皮区域 2.限制肿胀 3.促进伤口愈合 4.预防继发性功能障碍35（二）康复评估内容 1.植皮附着情况 2.关节活动度、肌力和耐力 3.疼痛与肿胀 4.是否需要压力治疗 5.心理状态和娱乐能力 6.家庭和社会支持情况36（三）康复治疗方法 1.体位摆放 2.
13、制动 植皮者通常需要制动制皮区域及其远端与近端的关节，制动期的长短取决于医生的习惯与手术的部位。制动期一般为57 天。下肢植皮者10 天内不要悬垂下肢，如要下床行走，必须先征得医生的同意，且双下肢使用双层弹力绷带。行走距离要逐渐增加，避免静态站立。行走结束后立即平卧抬高下肢。3.理疗和运动疗法 4.辅助用具 提供适应性辅助用具（如加粗手柄的汤匙、擦背器等），以提高患者自我照顾能力。3738 5.自我料理 鼓励患者独立完成洗头、洗漱、进食等自理性活动，并经常主动活动非制动区的肢体。6.心理康复 安慰和教育患者及其家属关于正常伤口的愈合过程，植皮后局部皮肤和关节功能的发展和转归，鼓励患者战胜伤痛，
14、积极主动地进行功能训练。39后期康复治疗（一）康复治疗目的 1.预防或控制瘢痕增生，促进瘢痕成熟 2.预防或纠正挛缩和畸形 3.帮助患者最大限度实现日常生活活动的独立 4.促进患者早日重返家庭和社会40（二）康复评估内容 1.皮肤和疤痕情况 2.主、被动关节活动度、肌力和耐力 3.夹板与压力治疗的执行情况，合适与否及效果 4.日常生活活动能力、工作能力或就业能力 5.兴趣爱好、经济状况、社会关系 6.心理状态和娱乐能力41（三）康复治疗方法 1.压力治疗 目的在于软化和消除瘢痕，预防或控制瘢痕增生。不同时期的瘢痕需要施加的压力不同，治疗必须持续进行，每天除洗涤、进食、涂润滑剂外，必须持续加压治
15、疗2324 小时，持续618 个月，直至瘢痕成熟。治疗方法主要有弹力绷带、烧伤压力衣等。42 2.理疗 采用超声波、音频、直流电离子导入等理疗方法，可以软化和减轻瘢痕。3.运动疗法 植皮愈合后，鼓励患者进行最大限度地主动活动，以改善血液循环、减轻水肿和炎症反应、预防关节活动障碍。方法：（1）徒手操和棍棒操（2）被动活动关节：据病情需要可行关节松动术（3）瘢痕牵张与按摩：43（4）器械训练：对手指屈曲和握拳障碍可用握力练习器、捏橡皮球等锻炼；对手指伸直障碍可在分指板运动；对于肩肘关节功能障碍可在滑轮装置上运动，或使用划船器、举重器械进行锻炼等。44 4.作业治疗（1）日常生活活动能力 训练内容包
16、括：翻身训练、离床训练、洗漱训练、进食训练、穿脱衣训练、如厕训练和洗澡训练等。对于完成活动有困难者，可以提供辅助用具。（2）功能性作业疗法训练 训练内容包括：增加肌力、耐力、体力的功能性训练，对瘢痕的自我牵张，提高手的灵活性、协调性和操作技能等。如手持锤子敲打等。（3）工作能力的训练 为患者重返家庭和社会作准备。根据患者原来的职业性质选择训练项目。4546 5.康复宣教 宣教内容包括伤口的护理技术；体位摆放的原则和方法；瘢痕挛缩的影响；保持日常生活活动能力独立的重要性；继续活动与锻炼的必要性；瘢痕的护理与防护；瘢痕的控制技术与原则；加压包扎的方法；注意事项等。6.心理康复 针对患者不同的心理状
17、态给予心理安抚与疏导，必要时寻求心理医生的帮助。47 烧伤小知识 现场急救 正确施行现场急救，为后继的治疗奠定良好基础。反之不合理或草率鶒的急救处理，会耽误治疗和妨碍愈合。1.保护受伤部位迅速脱离热源。如邻近有凉水，可先冲淋或浸浴以降低局部温度。避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下，不可剥脱。转运时，伤处向上以免受压。减少沾染，用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单包扎。2.镇静止痛安慰和鼓励受伤者，使其情绪稳定、勿惊 恐、勿烦躁。酌情使用安定、哌替啶（杜冷丁）等。因重伤者可能已有休克，用药须经静脉，但又须注意避免抑制呼吸中枢。手足烧伤的剧痛，常可用冷浸法减轻。48 3.呼吸道护理火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害，须十分重视呼吸道通畅，要及时切开气管（勿等待呼吸困难表现明显），给予氧气已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。此外，注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸；骨折等应先施行相应的急救处理。4950