执业医师考点速记之二内科学.pdf

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1、第 五 篇 内 科 学 呼 吸 系 统 阻 塞 性 肺 气 肿 一、临 床 表 现：症 状:在 咳 嗽、咳 痰 的 基 础 上 出 现 逐 渐 加 重 的 呼 吸 困 难。体 征:桶 状 胸，呼 吸 运 动 减 弱，触 觉 语 颤 减 弱 或 消 失。叩 诊 呈 过 清 音，心 浊 音 界 缩 小 或 不 易 叩 出，肺 下 界 和 肝 浊 音 界 下 移;听 诊 心 音 遥 远，呼 吸 音 普 遍 减 弱，呼 气 延 长；二、实 验 室 检 查：1.x 线:胸 廓 扩 张，肋 间 隙 增 宽，肋 骨 平 行，活 动 减 弱，膈 降 低 且 变 平,两 肺 野 的 透 亮 度 增 加。2.呼

2、吸 功 能 检 查:FEV1/FVC%6()%，最 大 通 气 量 低 于 预 计 值 的 8()%,残 气 量 占 肺 总 量 的 百 分 比 增 加。三、并 发 症：1.自 发 性 气 胸 2.肺 部 急 性 感 染 3.慢 性 肺 心 病 四、诊 断：1.气 肿 型:隐 袭 起 病，病 程 漫 长，常 发 生 过 度 通 气，呈 喘 息 外 貌 2.支 气 管 炎 型:易 反 复 发 生 呼 吸 道 感 染 导 致 呼 吸 衰 竭 和 右 心 衰 竭 3.混 合 型慢 性 肺 源 性 心 脏 病 一、病 因：1.支 气 管、肺 疾 病 2.胸 廓 运 动 障 碍 性 疾 病 3.肺 血

3、管 疾 病 二、发 病 机 理：1.肺 动 脉 高 压 的 形 成：(1肺 血 管 阻 力 增 加 的 功 能 性 因 素:缺 氧、高 碳 酸 血 症、呼 吸 性 酸 中 毒 使 肺 血 管 收 缩、痉 挛。(2 解 剖 学 因 素:肺 小 动 脉 血 管 炎 甚 至 完 全 闭 塞，肺 泡 内 压 增 高,压 迫 肺 泡 毛 细 血 管,毛 细 血 管 网 毁 损，肺 血 管 收 缩 与 肺 血 管 的 重 构。(3血 容 量 增 多 和 血 液 粘 稠 度 增 加:继 发 性 红 细 胞 增 多，血 液 粘 稠 度 增 加，缺 氧 使 醛 固 酮 增 加、肾 小 动 脉 收 缩，导 致 钠

4、 水 潴 留,血 容 量 增 多。2.心 脏 病 变 和 心 衰 3.其 它 重 要 器 官 的 损 害 三、临 床 表 现：1.肺 心 功 能 代 偿 期 履 阻 肺 的 表 现。肺 气 肿 征，呼 吸 音 减 弱，心 浊 音 界 不 易 叩 出，心 音 遥 远,P2亢 进，三 尖 瓣 区 出 现 收 缩 期 杂 音，剑 突 下 心 脏 搏 动，颈 静 脉 充 盈，肝 上 界 及 下 缘 明 显 下 移。2.肺 心 功 能 失 代 偿 期:呼 衰 心 衰 四、实 验 室 检 查:1.X线:右 下 肺 动 脉 干 扩 张,横 径 叁 15mm，横 径 与 气 管 横 径 之 比 叁 1.07;

5、肺 动 脉 段 明 显 突 出 或 其 高 度 芸 3mm;右 心 室 肥 大 征 2.心 电 图:电 轴 右 偏，重 度 顺 时 针 向 转 位,RVl+SV5=L05mv,肺 性 p 波,RBBB,低 电 压 图 形 五、并 发 症：1.肺 性 脑 病 2.酸 碱 失 衡 及 电 解 质 紊 乱 3.心 律 失 常 4.休 克 5.消 化 道 出 血 6.DIC六、治 疗：（一 急 性 加 重 期：1.控 制 感 染 2.通 畅 呼 吸 道 纠 正 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 3.控 制 心 衰:（1利 尿 剂:作 用 轻,剂 量 小（2 正 性 肌 力 药:剂 量 小，作 用 快

6、，排 泄 快。应 用 指 征:a.感 染 已 被 控 制，呼 吸 功 能 已 改 善,利 尿 剂 不 能 得 到 良 好 的 疗 效 而 反 复 浮 肿 的 心 衰 患 者 b.以 右 心 衰 为 主 要 表 现 而 无 明 显 感 染 的 患 者 c.出 现 急 性 左 心 衰（3血 管 扩 张 剂 的 应 用 4.控 制 心 律 失 常（二 缓 解 期（三 营 养 疗 法 支 气 管 哮 喘 一、临 床 表 现:症 状:发 作 性 伴 有 哮 鸣 音 的 呼 气 性 呼 吸 困 难 或 发 作 性 胸 闷 和 咳 嗽,严 重 者 被 迫 采 取 坐 位，干 咳 或 咳 大 量 白 色 泡

7、沫 痰，甚 至 出 现 发 绢 体 征，胸 部 呈 过 度 充 气 状 态，有 广 泛 的 哮 鸣 音，呼 气 相 延 长;严 重 哮 喘 患 者 出 现:心 率 增 快、奇 脉、胸 腹 反 常 运 动。二、实 验 室 检 查 1.呼 吸 功 能 检 查:有 关 呼 气 流 速 的 全 部 指 标 均 显 著 下 降，残 气 量 增 加，功 能 残 气 量 和 肺 总 量 增 加。2.血 气 分 析 3.X 线:发 作 时 两 肺 透 亮 度 增 加，缓 解 期 多 无 明 显 异 常，并 发 感 染 可 见 肺 纹 理 增 加 及 炎 性 浸 润 阴 影 三、诊 断：1.反 复 发 作 的

8、喘 息、呼 吸 困 难、胸 闷 或 咳 嗽，多 与 接 触 变 应 原、冷 空 气、物 理、化 学 性 刺 激、病 毒 性 上 呼 吸 道 感 染、运 动 有 关。2.发 作 时 在 双 肺 可 闻 及 散 在 弥 漫 性、以 呼 气 相 为 主 的 哮 鸣 音，呼 气 相 延 长 3.上 述 症 状 可 经 治 疗 或 自 行 缓 解 4.症 状 不 典 型 者 至 少 应 有 下 列 三 项 中 的 一 项 阳 性:a 支 气 管 激 发 实 验 或 运 动 实 验 阳 性 b 支 气 管 舒 张 实 验 阳 性 c 呼 气 流 量 峰 值 日 内 变 异 率 或 昼 夜 波 动 率 N2

9、0%缓 解 期:症 状 体 征 消 失，肺 功 能 恢 复 到 急 性 发 作 前 水 平,并 维 持 4 周 以 上。四、鉴 别 诊 断：1心 源 性 哮 喘 2 喘 息 性 慢 支 3 支 气 管 肺 癌4 变 态 反 应 性 肺 浸 润 五、治 疗：（一 脱 离 变 应 原（二 药 物 治 疗：1.支 气 管 舒 张 药（甲 2 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂（2 茶 碱 类:日 注 射 量 不 超 过 1.0g（3抗 胆 碱 药 2.抗 炎 药：（1糖 皮 质 激 素（2 色 甘 酸 钠 3.其 它 药:酮 替 酚,白 三 烯 调 节 剂（三 急 性 发 作 期 的 治 疗：1.轻

10、 度:吸 入 短 效 P2受 体 激 动 剂 效 果 不 佳 时 加 用 口 服 P2受 体 激 动 剂 控 释 片 夜 间 哮 喘 可 以 吸 入 长 效 P2受 体 激 动 剂 或 口 服 2.中 度:规 则 吸 入 P2受 体 激 动 剂 或 口 服 长 效 P2受 体 激 动 剂 氨 茶 碱 静 滴 仍 不 能 缓 解，加 用 抗 胆 碱 气 雾 剂 吸 入，加 用 口 服 白 三 烯 拮 抗 剂，同 时 加 大 糖 皮 质 激 素 用 量 3.重 度:持 续 雾 化 吸 入 0 2受 体 激 动 剂、抗 胆 碱 药,静 滴 氨 茶 碱、糖 皮 质 激 素，口 服 白 三 烯 拮 抗

11、剂，维 持 水 电 平 衡，氧 疗，机 械 通 气，预 防 下 呼 吸 道 感 染（四 非 急 性 发 作 期 的 治 疗：支 气 管 扩 张 一、临 床 表 现:有 麻 疹、百 日 咳 或 支 气 管 肺 炎 迁 延 不 愈 病 史，后 常 有 反 复 发 作 的 下 呼 吸 道 感 染，慢 性 咳 嗽 伴 大 量 脓 痰,痰 量 与 体 位 改 变 有 关，痰 液 可 分 层，反 复 咯 血，全 身 中 毒 症 状。二、实 验 室 检 查:Lx线:早 期 轻 症 患 者 一 侧 或 双 侧 下 肺 纹 理 局 部 增 多 及 增 粗，典 型 表 现 为 粗 乱 肺 纹 理 中 有 多 个

12、不 规 则 的 蜂 窝 状 透 亮 阴 影 或 沿 支 气 管 的 卷 发 状 阴 影 2.CT:管 壁 增 厚 的 柱 状 扩 张 或 成 串 成 簇 的 囊 样 改 变 三、治 疗：1.保 持 呼 吸 道 引 流 通 畅：（1祛 痰 剂（2 支 气 管 舒 张 药（3体 位 引 流 吸 痰 2.控 制 感 染 3.手 术 治 疗 4.咯 血 处 理 呼 吸 衰 竭 各 种 原 因 引 起 的 肺 通 气 和 换 气 功 能 严 重 障 碍，一 直 在 静 息 状 态 下 亦 不 能 维 持 足 够 的 气 体 交 换，导 致 缺 氧 伴 或 不 伴 二 氧 化 碳 潴 留，从 而 引 起

13、一 系 列 生 理 功 能 和 代 谢 紊 乱 的 临 床 综 合 征。病 因：1.呼 吸 道 阻 塞 性 病 变 2.肺 组 织 病 变 3.肺 血 管 病 变 4.胸 廓 胸 膜 病 变 5.神 经 中 枢 及 其 传 导 系 统 和 呼 吸 肌 疾 患 慢 性 呼 吸 衰 竭 一、临 床 表 现:1.呼 吸 困 难:呼 吸 频 率、节 律、幅 度 的 改 变:慢 阻 肺 开 始 时 为 呼 吸 费 力 伴 呼 气 延 长，严 重 时 发 展 为 浅 快 呼 吸、辅 助 呼 吸 肌 活 动 增 强，呈 点 头 或 提 肩 呼 吸，并 发 二 氧 化 碳 麻 醉 时，出 现 浅 慢 呼 吸

14、或 潮 式 呼 吸。中 枢 神 经 抑 制 性 药 物 中 毒 表 现 为 呼 吸 匀 缓、昏 睡，危 重 者 呈 潮 式、暂 停 或 抽 泣 样 呼 吸 2.发 组 3.精 神 神 经 症 状:急 性 缺 氧:精 神 错 乱、狂 躁、昏 迷、抽 搐 慢 性 缺 氧:智 力 或 定 向 功 能 障 碍 二 氧 化 碳 潴 留:先 兴 奋 后 抑 制 肺 性 脑 病:神 志 淡 漠、肌 肉 震 颤、扑 翼 样 震 颤、间 歇 抽 搐、昏 睡、甚 至 昏 迷。4.血 液 循 环 系 统:二 氧 化 碳 潴 留:外 周 体 表 静 脉 充 盈、皮 肤 充 血、温 暖 多 汗、血 压 升 高、心 排

15、血 量 增 多，心 率 加 快,搏 动 性 头 痛。严 重 缺 氧、酸 中 毒:心 肌 损 害，周 围 循 环 衰 竭、血 压 下 降、心 律 失 常、心 搏 停 搏。慢 性 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留:肺 动 脉 高 压，右 心 衰 竭 5.消 化 和 泌 尿 系 统 二、治 疗：1.建 立 通 畅 的 气 道 2.氧 疗:缺 氧 不 伴 二 氧 化 碳 潴 留:高 浓 度 吸 氧 缺 氧 伴 二 氧 化 碳 潴 留:低 浓 度 持 续 给 氧(35%3.增 加 通 气 量、减 少 二 氧 化 碳 潴 留(1呼 吸 兴 奋 剂:低 通 气 量 因 中 枢 抑 制 为 主;慢 阻 肺

16、患 者 有 明 显 嗜 睡 状 态，有 利 于 维 持 清 醒 状 态 和 自 主 咳 痰。(2机 械 通 气:指 征:a.意 识 障 碍，呼 吸 不 规 则 b.气 道 分 泌 物 多 且 有 排 痰 障 碍 c.有 较 大 的 呕 吐 反 吸 的 可 能 性 d.全 身 状 态 较 差，疲 乏 明 显 者 e.严 重 低 氧 血 症 或(和 二 氧 化 碳 潴 留，达 危 及 生 命 的 程 度 合 并 多 器 官 功 能 损 害4.纠 正 酸 碱 平 衡 失 调 和 电 解 质 紊 乱 5.抗 感 染 治 疗:慢 阻 肺 肺 心 病 反 复 感 染 时，常 以 气 促 加 重、痰 量 增

17、 加、胃 纳 减 退 等 为 主 要 表 现 6.合 并 症 的 防 治 7.营 养 支 持 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 多 发 生 于 原 心 肺 功 能 正 常 的 患 者，由 于 肺 外 或 肺 内 的 严 重 疾 病 引 起 肺 毛 细 血 管 炎 症 性 损 伤，通 透 性 增 加，继 发 急 性 高 通 透 性 肺 水 肿 和 进 行 性 缺 氧 性 呼 吸 衰 竭。一、临 床 表 现:突 发 性 进 行 性 呼 吸 窘 迫、气 促、发 组,常 伴 有 烦 躁、焦 虑、出 汗。呼 吸 深 快、用 力,伴 明 显 的 发 组，且 不 能 用 通 常 的 吸 氧 疗 法 改 善

18、，亦 不 能 用 其 他 原 发 心 肺 疾 病 解 释 二、实 验 室 检 查：L X线:早 期 轻 度 间 质 改 变，继 之 出 现 斑 片 状，以 致 融 合 成 大 片 状 浸 润 阴 影,大 片 阴 影 中 可 见 支 气 管 充 气 征。2.血 气 分 析:氧 合 指 数 2()()mm H g三、诊 断:以 往 无 心 肺 疾 患 史,有 引 起 ARDS的 基 础 疾 患，经 一 段 潜 伏 期,出 现 急 性 进 行 呼 吸 窘 迫，呼 吸 加 快 28次/分，明 显 缺 氧 表 现，常 用 给 氧 方 法 不 能 缓 解。x 线 符 合 ARDS表 现，动 脉 血 气 显

19、 示 明 显 的 低 氧 血 症 和 氧 合 功 能 异 常，无 低 通 气 量 的 表 现。四、治 疗：1.氧 疗:高 浓 度 给 氧 2.机 械 通 气3.维 持 适 当 的 液 体 平 衡:血 压 稳 定 的 前 提 下，轻 度 负 平 衡 4.积 极 治 疗 基 础 疾 病 肺 炎 一、病 因 分 类：1.细 菌 性：（1需 氧 革 兰 阳 性 球 菌（2 需 氧 革 兰 阴 性 菌（3 厌 氧 杆 菌 2.病 毒 性 3.支 原 体 4.真 菌 性 5.其 他 病 原 体:立 克 次 氏 体、衣 原 体、弓 形 体、原 虫、寄 生 虫 二、解 剖 分 类：1.大 叶 性:肺 炎 球

20、菌、葡 萄 球 菌、结 核 菌、部 分 革 兰 阴 性 杆 菌。2.小 叶 性:肺 炎 球 菌、葡 萄 球 菌、腺 病 毒、流 感 病 毒、肺 炎 支 原 体。x 线:沿 肺 纹 理 分 布 的 不 规 则 斑 片 状 阴 影,边 缘 密 度 浅 而 模 糊。3.间 质 性:X 线:一 侧 或 双 侧 肺 下 部 不 规 则 条 索 状 阴 影，从 肺 门 向 外 伸 展，可 呈 网 状,其 间 有 小 片 肺 部 长 影。肺 炎 球 菌 肺 炎：一、临 床 表 现：症 状:起 病 急 骤,高 热、寒 战，全 身 肌 肉 酸 痛,患 侧 胸 部 疼 痛，痰 少，可 带 血 或 呈 铁 锈 色

21、肩 纳 锐 减,急 性 热 病 容;病 变 广 泛 可 出 现 发 组;有 败 血 症 可 出 现 皮 肤 粘 膜 出 血 点、巩 膜 黄 染;累 及 脑 膜 可 有 颈 抵 抗 及 病 理 性 反 射。体 征:早 期 肺 部 体 征 无 明 显 异 常，肺 实 变 时 有 叩 浊、语 颤 增 强、支 气 管 呼 吸 音，消 散 期 可 闻 及 湿 啰 音;重 症 可 有 肠 充 气。自 然 病 程 大 致 12周。二、并 发 症:感 染 性 休 克，胸 膜 炎,肺 脓 肿 三、x 线:早 期 肺 纹 理 增 粗，肺 段 肺 叶 稍 模 糊，实 变 阴 影 中 可 见 支 气 管 气 道 征，

22、消 散 期 炎 性 浸 润 逐 渐 吸 收，出 现“假 空 洞”征。四、鉴 别 诊 断：1.干 酪 性 肺 炎:x 线:肺 尖 或 锁 骨 上 下，密 度 不 均，消 散 缓 慢，且 可 形 成 空 洞 或 肺 内 播 散。2.其 他 病 原 体 所 致 3.急 性 肺 脓 肿:大 量 脓 臭 痰 4.肺 癌:无 显 著 急 性 感 染 中 毒 症 状，伴 发 阻 塞 性 肺 炎。葡 萄 球 菌 肺 炎 一、临 床 表 现:症 状:起 病 急 骤,高 热、寒 战、胸 痛,脓 性 痰，量 多，带 血 丝 或 呈 粉 红 色。二、x 线:肺 段 或 肺 叶 实 变，或 呈 小 叶 状 浸 润，其

23、中 有 单 个 或 多 发 的 液 气 囊 腔，阴 影 的 易 变 性（一 处 炎 性 浸 润 消 失 而 在 另 一 处 出 现 新 的 病 灶,很 小 的 单 一 病 灶 发 展 为 大 片 阴 影 三、治 疗:院 外 感 染:青 霉 素 G 院 内 感 染:耐 青 霉 素 酶 的 半 合 成 青 霉 素 或 头 抱 菌 素,合 并 使 用 氨 基 糖 昔 类 克 雷 白 杆 菌 肺 炎一、临 床 表 现:中 年 以 上 男 性 多 见,起 病 急，高 热，咳 嗽，痰 多 及 胸 痛，可 早 期 出 现 休 克，痰 呈 粘 稠 脓 性,量 多、带 血、灰 绿 色 或 砖 红 色 二、X 线

24、:多 样 性，好 发 于 右 肺 上 叶、双 肺 下 叶，多 发 性 蜂 窝 状 肺 脓 肿、叶 间 隙 下 坠。三、治 疗:第 二、三 代 头 抱 联 合 氨 基 糖 昔 类 军 团 菌 肺 炎 一、临 床 表 现:亚 急 性 起 病 或 经 21()天 潜 伏 期 后 急 骤 起 病，早 期 消 化 道 症 状 明 显:腹 痛、腹 泻、呕 吐，神 经 症 状 常 见。二、x 线:片 状 肺 泡 浸 润，继 而 肺 实 变，多 见 于 下 叶，单 侧 或 双 侧，临 床 治 疗 有 效 时 x 线 病 变 仍 呈 进 展 状 态。肺 炎 支 原 体 肺 炎：起 病 缓 慢，阵 发 性 刺 激

25、 性 呛 咳，咳 少 量 粘 液。x 线:肺 部 多 种 形 态 的 浸 润 影，呈 节 段 性 分 布，以 肺 下 野 为 多 见。起 病 两 周 后，约 2/3患 者 冷 凝 聚 试 验 阳 性。肺 脓 肿 一、病 因：1.吸 入 性:单 发，右 肺 多 见 2.继 发 性:3.血 源 性 二、临 床 表 现：症 状:急 性 起 病，多 有 齿、口、咽 喉 感 染 灶,手 术、劳 累、受 凉 病 史,畏 寒、高 热；咳 嗽，咳 粘 液 痰 或 粘 液 脓 性 痰;胸 痛;全 身 毒 性 症 状;咯 血，累 及 胸 膜 有 脓 气 胸，慢 性 有 贫 血、消 瘦，血 源 性 先 有 全 身

26、脓 毒 血 症 表 现,后 出 现 呼 吸 道 症 状。体 征:初 起 无 阳 性 体 征，继 续 发 展 出 现 实 变 体 征;肺 脓 腔 增 大 出 现 空 瓮 音 累 及 胸 膜 出 现 胸 膜 摩 擦 音,胸 腔 积 液 体 征。慢 性 肺 脓 肿 常 有 杵 状 指三、X线:早 期:大 片 浓 密 模 糊 浸 润 影 或 团 片 状 浓 密 阴 影;在 肺 组 织 坏 死 脓 肿 形 成 后:脓 腔 出 现 圆 形 透 亮 区 及 液 平，四 周 被 浓 密 炎 症 浸 润 环 绕。慢 性 肺 脓 肿:脓 腔 壁 增 厚,内 壁 不 规 则,周 围 纤 维 组 织 增 生 及 临

27、近 胸 膜 增 厚，纵 隔 移 位。四、治 疗:抗 菌 和 痰 液 引 流 青 霉 素、林 可 霉 素、克 林 霉 素、甲 硝 嘤。肺 结 核 一、病 因 与 发 病 机 制：结 核 菌:A 群:生 长 繁 殖 旺 盛，致 病 力 强，传 染 性 大，易 被 抗 结 核 药 物 杀 灭。B 群:存 在 于 巨 噬 细 胞 内，繁 殖 缓 慢。C 群:偶 尔 繁 殖 菌,呈 休 眠 状 态。D 群:休 眠 菌，无 致 病 力 及 传 染 性 二、发 生 发 展 及 分 类：1.原 发 性 肺 结 核:上 叶 底 部、中 叶 或 下 叶 上 部。x 线:肺 部 原 发 灶、淋 巴 管 炎、肺 门

28、淋 巴 结 肿 大 2.血 行 播 散 性 肺 结 核:起 病 急，有 全 身 毒 血 症 状。x 线:满 布 粟 粒 状 阴 影，大 小 及 密 度 均 大 体 相 等 3.浸 润 性 肺 结 核:锁 骨 上 下 x 线:片 状、絮 状 阴 影，边 缘 模 糊 伴 大 片 干 酪 样 坏 死 灶 时，呈 急 性 进 展，严 重 毒 性 症 状 干 酪 样 坏 死 灶 部 分 消 散 后，周 围 纤 维 包 膜，形 成 结 核 球 4.慢 性 纤 维 空 洞 型 肺 结 核:x 线:一 侧 或 两 侧 单 个 或 多 个 厚 壁 空 洞,多 伴 有 支 气 管 播 散 病 灶 及 明 显 的

29、胸 膜 增 厚，肺 门 牵 拉 向 上,肺 纹 呈 垂 柳 状 纵 隔 牵 向 病 侧 三、临 床 表 现：症 状:1.全 身:午 后 低 热、乏 力、食 欲 减 退、消 瘦、盗 汗 2.呼 吸 系 统:干 咳 或 少 量 粘 液 痰，咯 血，累 及 胸 膜 时 有 胸 痛，慢 性 重 症 时 出 现 渐 进 性 呼 吸 困 难 体 征:锁 骨 上 下、肩 胛 间 区 叩 浊，咳 嗽 后 可 闻 及 湿 啰 音 四、实 验 室 检 查：1.影 像 学:x 线:纤 维 钙 化 的 硬 结 病 灶:密 度 较 高、边 缘 清 晰 的 斑 点、条 索 或 结 节 浸 润 型 病 灶:密 度 较 淡，

30、边 缘 模 糊 的 云 雾 状 阴 影 干 酪 样 病 灶:密 度 较 高、浓 淡 不 一，有 环 形 边 界 透 光 区 的 空 洞 2.结 核 菌 素 试 验:皮 内 注 射 0.1ml硬 结 平 均 直 径 工 5m m为 阳 性。阳 性 意 义:对 婴 幼 儿 诊 断 价 值 较 大,3岁 以 下 强 阳 性 反 应 视 为 有 新 近 感 染 的 活 动 性 结 核 病;2 年 内 结 素 反 应 从 10mm增 加 至 10mm以 上,并 增 加 6m m以 上 时 可 认 为 有 新 感 染。阴 性 意 义：结 核 感 染 后 需 4 8周 建 立 充 分 变 态 反 应。应 用

31、 免 疫 抑 制 药、营 养 不 良、麻 疹、百 日 咳，结 素 反 应 可 暂 时 消 失。严 重 结 核 病 及 危 重 患 者 对 结 素 无 反 应。淋 巴 细 胞 免 疫 系 统 缺 陷 及 年 老 体 弱 者 亦 为 阴 性。五、并 发 症:结 核 性 脓 气 胸 慢 性 纤 维 空 洞 型 并 发 肺 气 肿、肺 大 疱 引 起 自 发 性 气 胸，可 导 致 慢 性 肺 心 病 继 发 性 支 扩 六、治 疗：1.化 疗:短 程 为 69个 月 全 杀 菌 剂:异 烟 肿、利 福 平。半 杀 菌 剂:链 霉 素（胞 外 毗 嗪 酰 胺（胞 内。抑 菌 剂:乙 胺 丁 醇、对 氨

32、 基 水 杨 酸 钠。不 良 反 应：INH:周 围 神 经 炎、C N S中 毒、肝 脏 损 害。RFP:消 化 道 不 适、流 感 症 候 群、肝 功 能 损 害。SM:VIH颅 神 经 损 害、肾 功 能 损 害、过 敏 反 应。PZA:高 尿 酸 血 症、关 节 痛、胃 肠 不 适、肝 损 害 EMB:胃 肠 不 适、球 后 视 神 经 炎、视 力 减 退、视 野 缩 小 2.对 症 治 疗：（1毒 性 症 状:加 用 糖 皮 质 激 素，在 抗 结 核 治 疗 基 础 上 慎 用（2 咯 血:小 量:对 症 治 疗 为 主，年 老 体 弱 慎 用 强 镇 咳 药。中 大 量:侧 卧，

33、应 用 垂 体 后 叶 素。在 大 咯 血 时,患 者 突 然 停 止 咯 血，并 出 现 胸 闷、气 憋、唇 甲 发 组、面 色 苍 白、冷 汗、烦 躁 不 安 等 症 状 日 寸,常 为 咯 血 窒 息，应 及 时 抢 救 原 发 性 支 气 管 肺 癌：一、病 理 和 分 类：1.按 解 剖 学:中 央 型，周 围 型 2.组 织 病 理 学:（一 非 小 细 胞 肺 癌:（1鳞 癌:中 央 型 多 见。（2 大 细 胞 癌（3腺 癌:局 部 浸 润 和 血 行 转 移 较 早。（二 小 细 胞 肺 癌:恶 性 度 最 高，多 发 于 肺 门 附 近。类 癌 综 合 征：癌 细 胞 内

34、有 神 经 内 分 泌 颗 粒，具 有 内 分 泌 和 化 学 受 体 功 能,能 分 泌 5-羟 色 胺、儿 茶 酚 胺、组 胺，激 肽 等 肽 类 物 质。二、临 床 表 现：1.原 发 肿 瘤 引 起 的 症 状:咳 嗽、咯 血、喘 鸣、胸 闷 气 急、体 重 下 降、发 热 2.肿 瘤 局 部 扩 展 引 起 的 症 状:胸 痛、呼 吸 困 难、咽 下 困 难、声 音 嘶 哑，上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征,Horner综 合 征:病 侧 眼 睑 下 垂、瞳 孔 缩 小、眼 球 内 陷，同 侧 额 部 与 胸 壁 无 汗 或 少 汗 3.肺 外 转 移 引 起 的 症 状:可 转

35、移 至 脑、CNS、骨 骼、肝、淋 巴 结4.作 用 于 其 他 系 统 引 起 的 肺 外 表 现:（1肥 大 性 肺 性 骨 关 节 病:杵 状 指、肥 大 性 骨 关 节 病，多 见 于 鳞 癌 2分 泌 促 性 激 素:男 性 乳 房 发 育（3分 泌 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 样 物:Cushing综 合 征,（4 分 泌 抗 利 尿 激 素（5 神 经 肌 肉 综 合 征 包 括 小 脑 皮 质 变 性、周 围 神 经 病 变、重 症 肌 无 力（6 局 钙 血 症 三、X 线：1.中 央 型:肺 门 类 圆 形 阴 影，边 缘 毛 糙;可 以 与 肺 不 张 或 阻 塞 性

36、 肺 炎 并 存，形 成“S”型 表 现 2.周 围 型:局 限 性 小 斑 片 状 阴 影、可 发 生 肺 癌 空 洞 3.细 支 气 管-肺 泡 细 胞 癌:有 结 节 型 与 弥 漫 型 两 种 表 现，弥 漫 型 为 两 肺 大 小 不 等 的 结 节 状 播 散 病 灶 四、诊 断:早 期 排 查,特 别 对 4 0岁 以 上 长 期 重 度 吸 烟 有 下 列 情 况 之 一 者,应 作 为 可 疑 肺 癌 对 象 进 行 相 关 检 查:无 明 显 诱 因 的 刺 激 性 咳 嗽 持 续 23周，治 疗 无 效;原 有 慢 性 呼 吸 道 疾 病，咳 嗽 性 质 改 变 者;持

37、续 或 反 复 在 短 期 内 痰 中 带 血 而 无 其 他 原 因 可 解 释 者;反 复 发 作 的 同 一 部 位 的 肺 炎，特 别 是 肺 段 性 肺 炎 原 因 不 明 的 肺 脓 肿,无 中 毒 症 状，无 大 量 脓 痰、无 异 物 吸 入 史，抗 感 染 治 疗 效 果 不 显 著;原 因 不 明 的 四 肢 关 节 疼 痛 及 杵 状 指（趾;X 线 的 局 限 性 肺 气 肿 或 段、叶 性 肺 不 张;孤 立 性 圆 形 病 灶 和 单 侧 性 肺 门 阴 影 增 大 者;原 有 肺 结 核 病 灶 已 稳 定，形 态 或 性 质 发 生 改 变;无 中 毒 症 状

38、的 胸 腔 积 液，尤 以 血 性、进 行 性 增 加 者 胸 腔 积 液：病 因：1.胸 膜 毛 细 血 管 内 静 水 压 增 高 2.胸 膜 通 透 性 增 加3.胸 膜 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 降 低 4.壁 层 胸 膜 淋 巴 引 流 障 碍 5.损 伤 所 至 胸 腔 内 出 血 内 科 学 泌 尿 系 统【考 试 重 点】1.肾 脏 疾 病 的 症 状、检 查、诊 断 及 防 治 原 则。2.肾 小 球 肾 炎 和 肾 病 综 合 征 的 病 因、发 病 机 制、临 床 表 现、分 类 方 法、诊 断、鉴 别 诊 断 和 治 疗。3.急、慢 性 肾 盂 肾 炎 的

39、 临 床 表 现、诊 断、鉴 别 诊 断 和 治 疗。4.急 性 和 慢 性 肾 功 能 不 全 的 病 因、发 病 机 制、临 床 表 现、诊 断、鉴 别 诊 断 和 治 疗。5.肾 脏 疾 病【考 点 精 要】一、症 状 1.急 性 肾 炎 综 合 征 以 突 起 的 血 尿,蛋 白 尿，少 尿，高 血 压 及 肾 功 能 减 退 为 表 现，其 中 血 尿 为 必 备。严 重 少 尿,高 血 压、肾 功 能 减 退 者 可 伴 发 充 血 性 心 力 衰 竭，浮 肿，水 钠 潴 留 及 酸 碱 平 衡 失 调 及 CNS症 状。如 上 述 症 状 持 续 4 8周 以 上，病 情 不 断

40、 恶 化,可 能 为 急 进 性 肾 小 球 肾 炎。2.肾 病 综 合 征 主 要 表 现 为 浮 肿，大 量 蛋 白 尿（尿 蛋 白 3.5g/d,低 蛋 白 血 症（血 浆 白 蛋 白 30g/L,水 肿 及 高 脂 血 症 等。3.高 血 压 可 隐 匿 存 在 至 肾 衰 才 被 发 现，也 可 发 生 急 性 症 状，包 括 头 痛，视 力 模 糊，抽 搐，心 衰 等。高 血 压 严 重 程 度 与 肾 脏 疾 病 的 严 重 程 度 及 预 后 密 切 相 关。肾 脏 疾 病 致 高 血 压 有 2 大 类:1肾 血 管 病 变 所 致，可 发 生 单 侧 或 双 侧，主 干 或

41、 分 支,血 压 常 升 高。主 要 因 为 狭 窄 肾 动 脉 分 泌 过 多 肾 素。2 肾 实 质 性 高 血 压 4.无 症 状 性 尿 异 常 持 续 性 蛋 白 尿 和（或 血 尿，无 高 血 压，水 肿 或 氮 质 血 症。不 少 患 者 以 后 出 现 高 血 压，肾 功 能 逐 渐 减 退,最 终 出 现 慢 性 肾 功 能 衰 竭。5.慢 性 肾 功 能 衰 竭 通 常 指 在 相 当 长 时 间 内 肾 小 球 滤 过 率 已 有 下 降,表 现 为 贫 血，夜 尿,血 肌 酊，血 尿 素 氮，血 磷 升 高，血 钙 下 降 和 双 肾 体 积 缩 小 等。6.尿 频-排

42、 尿 不 适 综 合 征 有 尿 频，尿 急，尿 痛 等 尿 路 刺 激 征，可 伴 脓 尿 或 菌 尿 等。二、检 查 常 规 检 查 非 常 重 要,为 诊 断 有 无 肾 脏 疾 病 的 主 要 根 据。生 理 性：1.体 位 性（直 立 性 蛋 白 尿。2.功 能 性 蛋 白 尿。病 理 性：I.蛋 白 尿 正 常 人 每 日 蛋 白 质 排 泄 不 超 过 lOOmg，若 高 于 150mg，则 称 蛋 白 尿。（1肾 小 球 性 蛋 白 尿 多 由 于 肾 小 球 滤 过 膜 的 损 伤,导 致 通 透 性 改 变 及 负 电 荷 丧 失。此 类 最 多 见。以 分 子 量 小 的

43、 白 蛋 白 为 主。若 滤 过 膜 损 害 严 重，则 球 蛋 白 及 其 他 大 分 子 性 蛋 白 漏 出 也 增 多。（2 肾 小 管 性 蛋 白 尿 正 常 情 况 下 小 分 子 蛋 白 几 乎 被 肾 小 管 全 部 重 吸 收。当 肾 小 管 疾 病 时，蛋 白 质 重 吸 收 障 碍，小 分 子 蛋 白（2微 球 蛋 白.溶 菌 酶，核 糖 核 酸 酶 等 从 尿 中 排 出。蛋 白 总 量 2g/d。(3溢 出 性 蛋 白 尿 血 浆 内 小 分 子 蛋 白,如 本 周 蛋 白,Hb,肌 红 蛋 白 等，当 浓 度 过 高 时，上 述 滤 液 中 浓 度 超 过 肾 吸 收

44、 阈 值,从 尿 中 排 出。(4组 织 性 蛋 白 尿 因 组 织 遭 受 破 坏 后 而 释 出 的 胞 质 中 各 种 酶 及 蛋 白，在 肾 小 球 滤 过 液 中 浓 度 超 过 吸 收 阈 值，而 从 尿 中 排 出。血 尿 正 常 人 尿 每 高 倍 镜 视 野 H P不 超 过 3个 红 细 胞。尿 沉 渣 Addis计 数,12小 时 排 出 的 红 细 胞 应 50万。(5全 身 性 疾 病 血 液 病，感 染 性 疾 病，心 血 管 疾 病,CT,药 物 等 可 引 起 血 尿。(6尿 路 临 近 器 官 疾 病 如 急 性 阑 尾 炎，急 性 或 慢 性 盆 腔 炎，结

45、 肠 或 直 肠 憩 室 炎 症，恶 性 肿 瘤 等 侵 袭 或 刺 激 尿 路 时 有 时 可 产 生 血 尿，但 不 常 见。(7肾 及 尿 路 疾 病 各 型 肾 炎，肾 基 底 膜 病，肾 盂 肾 炎，多 囊 肾,肾 下 垂，泌 尿 道 结 石，结 核,肿 瘤 及 血 管 病 变 等。II.管 型 尿 发 热 或 运 动 后 可 有 少 量 透 明 及 颗 粒 管 型:白 细 胞 管 型 活 动 性 肾 盂 肾 炎 标 志/红 细 胞 管 型 急 性 肾 小 球 肾 炎 活 动 期/上 皮 细 胞 管 型 急 性 肾 炎 或 坏 死/脂 肪 管 型 肾 病 综 合 征/肾 衰 管 型

46、肾 衰。in.白 细 胞 尿 尿 沉 渣 检 查 W B O 5/H P时 为 异 常。在 各 种 泌 尿 系 统 器 官 炎 症 时 可 出 现,可 受 临 近 组 织 影 响。2.肾 功 能 测 定 I.清 除 率 测 定 肾 在 单 位 时 间 内 清 除 血 浆 内 某 一 物 质 的 能 力。临 床 以 内 生 肌 酎 清 除 率(C cr反 映 该 指 标。正 常 值 平 均 为 9()10ml/min.,血 肌 酊 也 可 反 映 肾 功 能，若 在 U O/m ol/L以 下 时，清 除 率 多 正 常。II.肾 血 浆 流 量 测 定 临 床 常 用 对 氨 马 尿 酸 法。

47、正 常 值 6()0800mI/minoin.其 他 辅 助 检 查 尿 液 培 养，尿 路 平 片,静 脉 逆 行 造 影，膀 胱 镜 检 查 等。或 MRI,超 声,C T等。三、诊 断根 据 病 史，症 状，体 征 及 实 验 室 检 查 和 特 殊 检 查，可 做 出 正 确 诊 断。除 病 因 诊 断 外,还 需 作 出 病 理，部 位，功 能 诊 断 2.肾 小 球 肾 炎（GlomerulonephritisA.概 述（summarize一、分 类:原 发 性 肾 小 球 病 的 临 床 分 类 1急 性 肾 小 球 肾 炎 2 急 性 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 3慢 性

48、肾 小 球 肾 炎 4 隐 匿 型 肾 小 球 肾 炎 5 肾 病 综 合 征 原 发 性 肾 小 球 病 的 病 理 分 型 1轻 微 病 变 肾 小 球 肾 炎 2 局 灶 性 节 段 性 病 变 3弥 漫 性 肾 小 球 肾 炎（I 膜 性 肾 病 I I增 生 性 肾 炎 系 膜 增 生 性/毛 细 血 管 增 生 性/系 膜 毛 细 血 管 性/致 密 沉 积 物 性/新 月 体 肾 小 球 肾 炎 H I硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 4 未 分 类 的 肾 小 球 肾 炎 二、发 病 机 制 1.免 疫 反 应（1体 液 免 疫 通 过 下 列 两 种 方 式 形 成 肾 小 球

49、 内 免 疫 复 合 物（IC。1循 环 免 疫 复 合 物 沉 积 某 些 外 源 性 抗 原 或 内 源 性 抗 原 可 刺 激 机 体 产 生 相 应 抗 体,在 血 循 环 中 产 生 CIC,CIC在 某 些 情 况 下 沉 积 或 为 肾 小 球 捕 获，并 激 活 炎 症 介 质 后 导 致 肾 炎 产 生。一 般 认 为 肾 小 球 系 膜 区 和（或 内 皮 下 IC通 常 为 C IC的 发 病 机 制。2 原 位 免 疫 复 合 物 的 形 成 指 血 液 循 环 中 游 离 抗 体（或 抗 原 与 肾 小 球 固 有 抗 原 或 已 种 植 于 肾 小 球 的 外 源

50、性 抗 原（或 抗 体 相 结 合，形 成 局 部 IC,并 导 致 肾 炎。一 般 认 为 肾 小 球 基 底 膜 上 皮 细 胞 侧 IC主 要 是 由 于 原 位 IC发 病 机 制。（2 细 胞 免 疫 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 早 期 肾 小 球 内 可 发 现 较 多 的 单 核 细 胞。2.炎 症 反 应（1炎 症 细 胞 主 要 包 括 单 核-巨 噬 细 胞,N,E,PLT等。炎 症 细 胞 可 产 生 多 种 炎 症 介 质，造 成 肾 小 球 炎 症 病 变。（2 炎 症 介 质 炎 症 介 质 已 被 证 实 在 肾 炎 发 病 过 程 中 有 重 要 作 用。3