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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。不同手术类型的出血风险文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。证据基础：历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJ
2、ournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的DAPT 时长发表的年份圆的大小代表样本的大小 圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT 用于有心梗史的患者DAPT 用于一级预防图例2 千人5 千人1 万人2 万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 的获益和风险 becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedw
3、ithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1获益1风险1在PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1：PLATO：ACS 患者中，替格瑞洛90mg 治疗12 个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）21.ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAdden
4、da）2.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自发心梗增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。指南推荐使用PRECISE-DAPT 和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗疗程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT 评分 DAPT 评分冠脉支架置入后 DAPT 持续治疗12 个月无事件后 评估时间分
5、值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT（3-6 个月）vs.标准/长期DAPT（12-24 个月）标准DAPT（12 个月）vs.长期DAPT（30 个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI 史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径3mmCHF 或LVEF30%静脉支架0100 分-210 分进行决策的阈值建议分值25 短期DAPT分值25 标准/长期DAPT分值2 长期DAPT分值2 标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数文档仅供
6、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。不同诊断、不同治疗患者的DAPT 方案图ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCAD ACS无DAPT 指征，除非伴随或之前存在DAPT 指征高出血风险否 是或12 个月DAPT推荐等级I A或6 个月DAPT推荐等级IIa C或DAPT12 个月推荐等级IIb CSCAD药物治疗高出血风险否 是12 个月DAPT推荐等级I A1 个月DAPT推荐等级IIa C或或DAPT12 个月推荐等级IIb B无DAPT 指
7、征，除非伴随或之前存在DAPT 指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊SCAD ACS文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存的一支通畅冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入至少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗ValgimigliM,etal.Europ
8、eanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。接受择期手术患者停用DAPT 和恢复DAPT 时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeart
9、Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3 天停用，氯吡格雷应在术前至少5 天停用，普拉格雷应在术前至少7 天停用IIa B替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制剂的最少天数 手术后天数预期平均血小板功能恢复时间1 决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异2 不需要口服抗凝药的患者中氯吡格雷替格瑞洛STOPSTOPSTOP氯吡格雷文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后
10、择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。指南对降低DAPT出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:1
11、0.1093/eurheartj/ehx419推荐如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg推荐DAPT 治疗联用PPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗从IIa 类提升为I 类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT+/-OAC 治疗期间的出血管理轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血 持续DAPT 治疗ValgimigliM,etal.Euro
12、peanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物 考虑持续OAC 或隔次用药 让患者放心 识别可能的预防策略并与患者讨论 告诉患者药物依从性的重要意义DAPT 管理OAC 管理一般管理图例文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT+/-OAC 治疗期间的出血管理小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血 持续DAPT 治疗 考虑缩短DAPT 疗程或换用低效
13、能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物 识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗 如果之前未使用PPI，加用PPI 告诉患者药物依从性的重要意义DAPT 管理OAC 管理一般管理图例 考虑停用OAC 或使用OAC 逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险 如
14、果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K 拮抗剂目标INR 值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC 最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC 使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT+/-OAC 治疗期间的出血管理中度出血任何出血导致血红蛋白丢失3g/dl 和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血 使用SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者 认为安全后尽快恢复DAPT 考虑
15、缩短DAPT 疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂 三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC 发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI 识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗 告诉患者药物依从性的重要意义DAPT 管理OAC 管理一般管理图例文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请
16、联系本人改正。DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血 立即停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再次评估需要DAPT 还是SAPT，SAPT 优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 停用OAC 或使用OAC 逆转剂 低血压时给予补液 不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注 血小板输注 发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 如果可能，
17、紧急手术或内镜治疗出血源 考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再次评估需要DAPT 还是SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 再次启动DAPT 后，考虑缩短DAPT 疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时 考虑停用OAC 或使用OAC 逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K 拮抗剂目标INR 值2.0-2.5，除非有考虑使用
18、NOAC 最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC 双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗 发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 血红蛋白7.8g/dl 时，考虑输注红细胞 考虑输注血小板 如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT 管理OAC 管理一般管理图例DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR
19、：国际标准化比值；NOAC：新型抗凝血药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键 卒中风险 AFIInvestigators(1994)SPAFinvestigators(1999)CHADS2(2001)Framin
20、gham(2003)NICEguidelines(2006)EighthACCPguidelines(2008)CHA2DS2-VASc(2010)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1.非瓣膜性房颤，有中风或TIA，或CHA2DS2-VAScscore2,口服抗凝剂(ClassI).2.非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=0,无需抗凝(ClassIIa).3.非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc=1，不给予抗凝治疗，口服抗凝剂或阿司匹林(ClassIIb).4.肥厚性心肌病合并房颤，均给予口服抗凝剂，无需考虑CHA2DS2-VASc评分(ClassI).
21、2014 AHA/ACC/HRS 指南文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。卒中及出血风险评价工具血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键 出血风险 mOBRI(1998)Kuijers(1999)HEMORR2HAGES(2006)Shiremans(20
22、06)RIETE(2008)HAS-BLED(2010)ATRIA(2011)HAS-BLED 包含最常见的临床出血危险因素，在多个不同种族大样本人群中验证，预测出血性脑卒中风险能力优于其它评分GuoY,IntCardJ,2012文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。HAS-BLED 在中国人群中多种类型出血风险预测能力优于其它评分GuoY,etal.Scientificreport.2016 大出血 颅内出血 颅外出血p HAS-BLEDp HEMORR2HAGESp ATRIAp ORBITp ORBIp Shiremanp ESC bleeding sc
23、ore文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125136.3.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.4.JAmCollCardiol.2014Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证字母 临床特点 计分H 高
24、血压 1A 肝、肾功能异常(各1分)1或2S 卒中史 1B 出血史 1L INR值波动 1E 老年(如年龄65岁)1D 药物或嗜酒(各1分)1或2积分3分为高危患者 最高值9分u 评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高u 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施u 积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物12012ESC指南、加拿大房颤指南、房颤抗凝治疗中国专家共识、2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南等多个指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险出血风险评估HAS-BLED评分HAS-BLED评分越高，
25、出血风险越大文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。华法林抗凝管理n n 华法林抗凝 华法林抗凝INR INR目标值：目标值：2.0-3.0 2.0-3.0，靶目标值，靶目标值 2.5 2.51 1n n 华法林治疗窗窄，出血风险较 华法林治疗窗窄，出血风险较
26、ASA ASA大，主要出血事件年发生率 大，主要出血事件年发生率1.2%1.2%，严重脑出血事，严重脑出血事件 件0.1-0.6%0.1-0.6%2 2n n 定期监测 定期监测INR INR值，初始阶段 值，初始阶段7 7天，稳定后每 天，稳定后每1 1个月复查 个月复查1.JAmCollCardiol.2011;57:e101-98.2.JAMA.2005;293:6908.2023/6/1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2007 年8 月16 日，美国FDA 批准更新抗凝药物华法林（Coumadin）的产品说明书，要求在警示信息中标明CYP2C9
27、和VKORC1 遗传差异可能影响其对该药物的反应。并建议在使用华法林治疗前进行CYP2C9 和VKORC1 基因检测FDA建议检测CYP2C9和VKORC1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。华法林剂量估算网站 www.warfarindosing.org 根据基因检测结果和已有的华法林用药指导方法，可以指导医生正确给出华法林用药剂量 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。新型口服抗凝药物的检测：不需常规血液学监测如何检测达比加群抗凝作用？-APTT：谷浓度2 倍正常值，150mg76 秒，110mg61 秒-IIa因子活性
28、 如何检测利伐沙班抗凝作用？-凝血酶原时间（prothrombintime，PT）-抗Xa 因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20500g/l）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。不检测 不调整剂量 达比加群：选择合适的剂量EU 危险因素包括：既往卒中,短暂脑缺血发作,或全身性栓塞 左室射血分数40 有症状心衰NYHA2 级 年龄75 岁 年龄65 岁且伴如下疾病:糖尿病,冠心病,或高血压50mL/min年龄75 岁卒中高风险的患者评估CrClEU 的禁忌(在美国，如果CrCL1530mL/min，75mgBID)80 岁推荐剂量可考虑剂量2012 欧洲说明书
29、 高出血风险见下一张文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。肾脏功能影响NOAC 的使用药剂CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班50 20 mg OD15-49 15 mg OD15未批准达比加群50 150 mg BID3049 110 mg BID*30未批准Heidbuchel H 等人E uropac e 2013;15:625-651.Camm AJ 等人。E uropac e 2012;14:1385-1413.*如果病人是“出血高危”在修订版指南中推荐110mgBID22129文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正
30、。华法林相关出血：-任意出血：13%-25.8%-大出血:1.3%-7.2%-ICH:0.3%-2.5%NOAC 与华法林出血“谱”不同：-更少致死性出血-更少出血性脑卒中-关注消化道出血 患者特征及疾病：-泌尿生殖系统、衰弱-房颤 vs.肺栓塞/DVTOAC 相关出血风险：变化Guo Y,et al.Pol Arch Med Wewn.2012Guo Y,et al.Hosp Pract(1995).2013Vanassche et al,Thrombosis and Haemostasis,201484,540 房颤患者，4781 出血事件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当
31、之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C），复查INR1.5；术后1224小时重新开始VKA治疗围手术期终止华法林的时机文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：前三个月
32、内的栓塞中风或全身栓塞事件机械二尖瓣机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS2评分为56分，前12周发生过中风或全身栓塞）前三个月内有VTE近期冠状动脉支架置入术（前12周）慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的CHADS2或CHA2DS2-VASc评分患者），不建议使用桥接抗凝。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗如果患者采用
33、UFH作为桥接治疗，应在术前46小时停止UFH治疗如果患者采用LMWH作为桥接治疗，应在术前约24小时最后一次给药如果患者采用LMWH作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后4872小时开始重新给药对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF或VTE患者不需要接受桥接治疗。需要接受牙科操作的VKA治疗患者应继续VKA治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前23天停用VKA。桥接治疗：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。围手术期终止NOACs的
34、时机文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。围手术期术后恢复使用NOACs的时机文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。DAPT 获益与风险评估PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理 降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整消化道出血脑出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。华法林出血时的处理流程 2013 年华法林抗凝治疗的中国专家共识2013 年华法林抗凝治疗的中国专家共识严重
35、出血（无论INR 水平如何）停用华法林 肌肉注射维生素K1（5mg）输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa 随时监测INR病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性 注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应2338文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。NOACs：停药是最好的拮抗维生素K 解毒剂后逆转速率：24 小
36、时中止VKA中止单独VKA治疗：3642 小时上次剂量之后NOACs 的影响 达比加群：上次剂量后半衰期：12-17 小时 利伐沙班：上次剂量后半衰期：5-9 小时（年轻人）/11-13 小时（老年人）+PCCPCC 逆转速率6 小时HeidbuchelHetal.Eur Heart J2013;34:20942106.0 48 36 12 24上次剂量的时间+PCC半衰期后中止VKA+维生素 K时间(时)2539文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。NOAC 出血的应对（EHRA推荐)aPCC=活化凝血酶原复合浓缩物;EHRA=欧洲心律协会;FFP=新鲜冰冻
37、血浆;IU=国际单位;PCC=凝血酶原复合浓缩物;RBC=红细胞;rFVIIa=重组因子 VIIa;改编自 Heidbuchel H et al.Europace 2013;15:6255140延迟或停用下次用药再次考虑合并药物考虑PCC 25 U/kg;必要时重复 1/2次aPCC 50 IU/kg;最高 200 IU/kg/dayrFVIIa 90 g/kg支持措施：机械压迫外科止血液体替代(需要时用胶体液)需要时RBC输注FFP(血浆扩容)输注血小板(如果血小板低于60109/L)额外的仅适用于达比加群：保持足够尿量可以考虑透析轻微出血 中到重度出血 危及生命的出血+NOAC 出血+文档
38、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。出血风险管理：消化道出血风险 消化道出血常提示消化道疾病 消化道出血预防-质子泵抑制剂：上消化道出血-HP 筛查：80岁以上患者H.pylori 感染率达80%-必要时消化道内镜检查GIB发生率:1.88-3.36/100患者年Ellis MH,et al.Euro J Inter Med,2016.June消化道出血风险：高龄，既往合并胃溃疡，合并阿司匹林文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。NOAC 消化道出血处理判断出血程度及部位 血流动力学是否稳定-症状-生命体征-血红蛋白、红细胞比积
39、 寻找出血诱因预计出血风险持续时间及变化 什么时候服用最后一剂NOAC 患者肝肾功能如何？预计出血风险变化对症止血支持治疗消化道处理？-内镜重启抗凝治疗123456文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。出血风险管理：脑微出血CharidimouA，etal.Neurology.2017Nov81552 房颤缺血性脑卒中，长期OAC 治疗，超过6 个月随访30%存在脑微出血，7%具有5 个微出血灶微出血灶增加3 倍出血性脑卒中风险5 个微出血灶增加5.5 倍出血性脑卒中风险5 个微出血灶出血性脑卒中年发生率：2.48%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如
40、有不当之处，请联系本人改正。CharidimouA,etal.JNeurologicalSciences.2017,15July出血风险管理：超过5个脑微出血，考虑LAAO文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。出血后如何抗凝管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。建议a类:对于CHA2DS2-VASC评分2的非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一:不适合长期规范抗凝治疗;长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;HAS-BLED评分3;可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别B)。术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。谢谢，敬请批评指正！