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1、TAVI的现状和问题总体情况国外：66万例的植入；万例的植入；40004000例例/单中心单中心修改外科换瓣指南修改外科换瓣指南国内已经开展（已经开展（66个医院？）；一种尝试个医院？）；一种尝试国产已经上临床国产已经上临床(14(14个个)TAVI的现状和问题器械适应症选择疗效及相关因素并发症及防治器械n 自膨胀（Corvalve）n 球囊扩张（Edwards）n 正在研究自膨胀和球囊扩张装置公司 公司 瓣膜 瓣膜 瓣膜特点 瓣膜特点植入 植入路径 路径尺寸 尺寸（mm mm）输送鞘 输送鞘管 管（Fr Fr）瓣叶 瓣叶（心包）（心包）支架 支架 植入成 植入成功率 功率%血管并 血管并发症
2、 发症%PPM PPM发 发生率 生率%中度以 中度以上主动 上主动脉瓣反 脉瓣反流 流%Edwards Edwards SAPIEN SAPIEN THV THV双路 双路径 径23,26 23,26 22,24 22,24 牛 牛 不锈钢 不锈钢 94 94 31 31 13 13 7 7SAPIEN SAPIEN XT XT双路 双路径 径20,23,2 20,23,26,29 6,2918,19 18,19 牛 牛 钴 钴-铬 铬 96 96 11 11 6 6 0 0Centera Centera 逆向 逆向 26 26 14 14 牛 牛-SAPIEN SAPIEN III III
3、双路 双路径 径-14 14 牛 牛-Medtroni Medtronic c CoreVal CoreValve ve逆向 逆向 23,26,2 23,26,29,31 9,3118,19 18,19 猪 猪 镍钛 镍钛 98 98 11 11 40 40 3 3Engager Engager 前向 前向 23,26 23,26-牛 牛 镍钛 镍钛 97 97-10 10 3 3新装置临床适应症：经典2012美国心脏病学会及美国胸外科协会 重度主动脉瓣狭窄 重度主动脉瓣狭窄:主动脉瓣口面积 主动脉瓣口面积0.8cm 0.8cm2 2，主动脉跨瓣，主动脉跨瓣压差 压差 40mmHg 40mmH
4、g或瓣口血流速度 或瓣口血流速度 4.0 m/s 4.0 m/s 有心血管疾病症状 有心血管疾病症状,NYHA,NYHA分级 分级 级以上 级以上 2 2名外科专家认为不能耐受外科手术或存在手术禁忌症 名外科专家认为不能耐受外科手术或存在手术禁忌症:EuroScore 20/STS10 EuroScore 20/STS10 解剖学指标在特定范围内 解剖学指标在特定范围内(1825mm)(1825mm)1 Martin B.et al,NEJM 2010 1 Martin B.et al,NEJM 2010 临床适应症：拓宽 外科生物瓣膜置换术后再狭窄外科生物瓣膜置换术后再狭窄11：自膨胀：自膨
5、胀+球囊扩球囊扩张装置张装置 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全22：自膨胀：自膨胀 二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣33：自膨胀：自膨胀1Greif M,et al Clin Res Cardiol.2012 1Greif M,et al Clin Res Cardiol.2012 2 Dumonteil N,et al Catheter Cardiovasc Interv.2012 2 Dumonteil N,et al Catheter Cardiovasc Interv.20123 Himbert D,et al Am J Cardiol.2012 3 Himbert D,et al Am
6、J Cardiol.2012 解剖学适应症解剖适应症内径（mm）CoreValve Edwards-SAPIENCRS-26mm CRS-29mm ES-23mm ES-26mm升主动脉 40 45 NA NA瓦氏窦宽度 27 31 NA NA瓦氏窦高度 12 12 10-12 10-12瓣环内径 20-23 24-27 18-21 22-25血管入口 6 9操作路径 经股动脉（逆行法）经主动脉（逆行法）经锁骨下动脉（逆行法）经心尖部（顺行法）径路1：TF径路 2:TScPropensity-matchedPetronio JACC,2012Favorable experienceTechni
7、cal limitations径路3:TAoLeast studied so farStill requires sternotomyTechnical limitationsCorevalve 7cm+Edwards 7-8 cm+放置后图像疗效及相关因素n 心功能改善n 生活质量提高PARTNER：全因死亡率1.Leon MB,et al.NEJM 20102.Makkar RR,et al.NEJM 20123.Kodali SK,et al.NEJM 2012PARTNER：心源性死亡1 Martin B.et al,NEJM 2010 1 Martin B.et al,NEJM 20
8、10PARTNER：再住院1 Martin B.et al,NEJM 2010 1 Martin B.et al,NEJM 2010疗效及相关因素 学习曲线学习曲线 2525例前例前 vs 25vs 25例后：例后：78%vs 96%78%vs 96%手术路径，股动脉路径优于髂动脉及锁骨下动手术路径，股动脉路径优于髂动脉及锁骨下动脉（脉（OR 0.33OR 0.33，95%CI 0.13-0.8295%CI 0.13-0.82，P=0.017P=0.017）既往冠脉血管成形术既往冠脉血管成形术22（OR 5.3 OR 5.3，95%CI 95%CI 1.20-23.411.20-23.41，P
9、=0.028P=0.028）Corevalve：中风、起搏SAPIEN：中风、起搏PARTNER：中风Kodali SK,et al.NEJM 2012Kodali SK,et al.NEJM 2012其它并发症冠状动脉血流受阻冠状动脉血流受阻 11，急性心肌梗死：急性心肌梗死：1%1%主动脉生物瓣返流主动脉生物瓣返流 22 瓣周返流，最为常见，在自膨式瓣膜中，逐渐减低。瓣周返流，最为常见，在自膨式瓣膜中，逐渐减低。严重返流持续存在 严重返流持续存在：1 1）球囊扩张；）球囊扩张；2 2）“瓣中瓣 瓣中瓣”瓣内返流 瓣内返流，小装置或大球囊扩张；少见：生物瓣中的，小装置或大球囊扩张；少见：生物
10、瓣中的某一叶瓣尖不能正常关闭，自身主动脉瓣的瓣尖突出 某一叶瓣尖不能正常关闭，自身主动脉瓣的瓣尖突出于支架之上，手术失败，需要植入第二个瓣膜。于支架之上，手术失败，需要植入第二个瓣膜。1 Vahanian A,et al 1 Vahanian A,et al Eur Heart J.2008 Eur Heart J.2008 2 2 Webb JG,Webb JG,et al Circulation 2009 et al Circulation 2009冠状动脉阻塞主动脉瓣周返流L Litzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008 itzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008主动脉瓣返流R Raoul Bonan,TCT 2009 aoul Bonan,TCT 2009总结疗效好，是外科很好的补充，中风和主动脉反流待研究