各种焦虑障碍的治疗-课件.ppt

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1、焦虑障碍药物治疗新进展WMHS常见精神障碍年发病率和终身患病率*终身患病率 年发病率（18.1-36.1）26.1（9.1-16.9）12.0任一障碍（4.8-9.6）7.8（0.8-2.6）1.3物质滥用（3.1-5.7）4.3（0.7-1.7）1.3冲动控制障碍（9.8-15.8）10.7（3.6-6.8）4.9心境障碍（9.9-16.7）14.6（5.8-8.8）6.8焦虑障碍中位数（四分位数间距)中位数*（Kessler et al.W Psychiat,2007)（四分位数间距)中国焦虑障碍患病率Phillips MR.et al.Lancet,2009,373:041-2053.总

2、体 高风险 中度风险 低风险调整后的发病率(每100,000人;95%CI)有效的GHD筛查 63004(100%)10815(17%)10399(17%)41590(66%)DSM的结构式访谈 16577(26%)9966(92%)2693(25%)3918(9%)DSM 轴诊断 6352(38%)5539(56%)536(20%)277(7%)17503(16593-18452)心境障碍 2670(16%)2459(25%)175(6%)36(1%)6136(5720-6580)双相型 34(1%)29(1%)3(1%)2(1%)99(57-173)双相型 15(1%)14(1%)1(1%

3、)0 26(15-44)其他双相障碍 28(1%)24(1%)4(1%)0 76(40-143)重性抑郁 1034(6%)994(10%)33(1%)7(1%)2066(1845-2312)心境恶劣障碍 857(5%)776(8%)61(2%)20(1%)2032(1790-2304)心境障碍，无法归类的 808(5%)721(7%)78(3%)9(1%)2045(788-2388)焦虑障碍 2183(13%)1924(19%)208(8%)51(1%)5628(5015-6312)惊恐发作 72(1%)67(1%)4(1%)1(1%)127(90-181)不伴惊恐发作的广场恐惧 13(1%)

4、11(1%)2(1%)0 32(15-67)社交恐惧 34(1%)27(1%)5(1%)2(1%)175(94-362)特定恐惧 128(1%)102(1%)16(1%)10(1%)540(376-774)强迫症 48(1%)47(1%)1(1%)0 84(60-117)创伤后应急障碍 96(1%)88(1%)6(1%)2(1%)195(144-265)广泛性焦虑障碍 651(4%)598(6%)49(2%)4(1%)1316(1105-1567)焦虑障碍，无法归类的 1200(7%)1038(10%)130(5%)32(1%)3304(2739-3981)5.63%0.13%0.18%1.3

5、2%WFSBP证据分类A源于对照研究的全部证据基于：2个或更多的双盲、平行组随机对照研究表明优于安慰剂并且1个或更多的阳性药的随机对照研究表明与在安慰剂对照的三臂试验中已验证过的对照药相比疗效相当或更优或1个所有有效研究的荟萃分析表明疗效优于安慰剂并不低于1个已验证过的对照药。B对照研究中有限的阳性证据基于：1个或1个以上的随机对照研究表明疗效优于安慰剂或1个随机的与标准治疗的对照无安慰剂对照的研究并且没有阴性结果的研究存在CC1非对照研究基于:1个或1个以上的阳性结果的自然开放研究(至少包括5例可评价的患者)或与参照药物相对照、样本不大、疗效不差的研究并且没有阴性结果的研究存在。C2病例报告

6、基于：1个或1个以上的阳性病例报告并且没有阴性结果的对照研究存在。C3基于该领域专家或临床经验丰富专家的观点。D矛盾结果:阳性结果的随机对照研究与阴性结果的研究在数量上大致相当E阴性证据:大部分随机对照研究表明疗效不优于安慰剂(或在心理治疗的研究中优于”心理安慰剂”）或低于对照药F缺乏证据:缺乏有关疗效方面的证据WFSBP推荐等级等级:1类：A证据以及较高的风险-受益比。2类：A证据以及中度的风险-受益比。3类：B证据。4类：C证据。5类：D证据。惊恐障碍惊恐障碍 一个月内反复出现惊恐发作，伴持久地关注下一次发作或担心发作的前兆和后果并伴随着因反复发作引起的显著的行为改变。惊恐发作为间歇性，发

7、作时除剧烈的害怕或不适外，至少伴有13项躯体、认知症状中的4项；突然发作，10分钟内达到高峰，常伴有濒危感或急于逃离。文拉法辛缓释剂vs.帕罗西汀 vs安慰剂治疗惊恐障碍Pollacketal.2007StudyIN=664 Pollacketal.2007StudyIIN=624(A)p0.05vs.安慰剂(B)p0.001vs.安慰剂(C)p0.05vs.帕罗西汀BBBBB,CA文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂%无惊恐发作%无惊恐发作文拉法辛 文拉法辛 帕罗西汀 安慰剂惊恐障碍:药物治疗证据的等级（加拿大）药物 证据等级 药物 证据等级抗抑郁药SSRIs西酞普兰 氟西汀 氟伏沙明 帕罗

8、西汀 帕罗西汀CR舍曲林 艾司西酞普兰1111212TCAs 氯米帕明 丙米嗪MAOI/RIMA 苯乙肼 吗氯贝胺其他抗抑郁药 文拉法辛XR 米氮平 安非他酮XL1122*123其他药物抗焦虑药BZDs 阿普唑仑 合用氯硝西泮 氯硝西泮 地西泮 劳拉西泮阿扎哌酮类丁螺环酮抗癫痫药加巴喷丁双丙戊酸盐 卡马西平111111(-ve)2*32(-ve)非典型抗精神病药 奥氮平 喹硫平 利培酮333其它治疗曲唑酮 普萘洛尔 合用吲哚洛尔2(-ve)2(-ve)2*全样本不显著优于安慰剂，但病情较重患者组显著优于安慰剂WFSBP 指南:惊恐障碍等级 药物1 SSRI:西酞普兰,艾司西酞普兰,氟西汀,氟伏

9、沙明,帕罗西汀,舍曲林SNRI:文拉法辛2 TCA:氯米帕明,丙咪嗪苯二氮卓类:阿普唑仑,氯硝西泮,地西泮,劳拉西泮3 MAOI:苯乙肼Adaptedfrom:Bandelowetal.W J Biol Psych.2008;9:248312.创伤后应激障碍AmericanPsychiatricAssociation.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th ed.1994.PTSD的DSM-IV诊断标准个体遭遇创伤性事件：经历、目击或面临自身或他人的死亡或严重创伤 出现如下反应：极度害怕、无助或恐惧 持续的闪回或闯入性

10、症状 对刺激麻木或回避 持续的警觉增高症状 症状持续1个月PTSD的核心特征 创伤AmericanPsychiatricAssociation.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th ed.1994.PTSD:药物治疗证据的等级（加拿大）药物 证据等级 药物 证据等级抗抑郁药SSRIs 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明MAOI/RIMA 苯乙肼 吗氯贝胺1(+/-ve)11(+/-ve)3*(+/-ve)313TCAs 阿米替林 丙米嗪 去甲丙米嗪其他抗抑郁药 文拉法辛XR 米氮平 安非他酮112(+/-v

11、e)223其他药物抗焦虑药BZDs 阿普唑仑 氯硝西泮阿扎哌酮类丁螺环酮非典型抗精神病药合用利培酮合用奥氮平合用喹硫平奥氮平2(+/-ve)3(+/-ve)31232(-ve)抗癫痫药 拉莫三嗪 卡马西平 丙戊酸钠 托吡酯合用托吡酯合用硫加宾合用加巴喷丁 232(-ve)2(-ve)344其它治疗 合用可乐定 普萘洛尔 氟奋乃静 曲唑酮 纳曲酮 哌唑嗪 赛庚啶33333(-ve)32(-ve)*不一致数据。XR=缓释WFSBP 指南:PTSD等级 药物1SSRI:氟西汀,帕罗西汀,舍曲林SNRI:文拉法辛2无3TCA:阿米替林、丙米嗪NASSA:米氮平抗精神病药:利培酮，奥氮平(合并)抗惊厥药

12、:拉莫三嗪-1受体阻断剂:哌唑嗪(仅用于梦魇)5MAOI:苯乙肼Adaptedfrom:Baldwinetal.W J Biol Psych.2008;9:248312.社交焦虑障碍社交恐怖(社交焦虑障碍)DSM-IV 诊断标准 显著而持久地害怕社交或其他活动的情景，因为可能会出现窘迫 面对这些场合时可激起快速的焦虑反应。能认识到这些害怕是过分的、不合理的（儿童除外）。常回避这些场合，但有时可忍受。回避、害怕或预期性焦虑严重影响患者的日常生活、职业功能或社会生活。怡诺思治疗SAD:RCTJ Clin Psychiatry.2005,66(2):238-47.LSAS评分怡诺思(N=133)安慰

13、剂(N=138)治疗周数p0.05,怡诺思vs.安慰剂;p0.01,怡诺思vs.安慰剂;p0.001,怡诺思vs.安慰剂;LSAS=Leibowitz社交焦虑量表;LOCF=末次回转法怡诺思治疗SAD:RCT治愈患者的比例%怡诺思(N=133)安慰剂(N=138)治疗周数治愈=LSAS 30;LSAS=Leibowitz 社交焦虑量表p 0.01,怡诺思VS 安慰剂；LOCF=末次回转法JClinPsychiatry.2005,66(2):238-47社交焦虑障碍:药物治疗证据的等级（加拿大）药物 证据等级 药物 证据等级抗抑郁药SSRIs艾司西酞普兰 氟西汀IR 氟西汀CR 帕罗西汀IR 帕

14、罗西汀CR舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明11112121(+/-ve)TCAs 丙米嗪 氯米帕明MAOI/RIMA 苯乙肼 吗氯贝胺其他抗抑郁药 文拉法辛XR 安非他酮 米氮平2(-ve)311(+/-ve)133其他药物抗焦虑药BZDs 阿普唑仑 溴基西泮 氯硝西泮阿扎哌酮类丁螺环酮合用丁螺环酮其它治疗 司来吉兰阿替洛尔合用吲哚洛尔普萘洛尔圣约翰草培高利特2211(-ve)331(-ve)2(-ve)2(-ve)2(-ve)3(-ve)抗癫痫药 加巴喷丁 普瑞巴林 双丙戊酸盐 托吡酯 左乙拉西坦 合用硫加宾313(+/-ve)32(+/-ve)3非典型抗精神病药 奥氮平 合用利培酮 合用阿立哌唑

15、喹硫平托莫西汀2332(-ve)2(-ve)*不一致数据.CR=控释;IR=速释;XR=缓释WFSBP指南:社交焦虑障碍等级 药物1 SSRI:艾司西酞普兰，帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明SNRI:文拉法辛2 MAOI:苯乙肼3 SSRI:西酞普兰BDZ:氯硝西泮抗癫痫药:加巴喷丁5 RIMA:吗氯贝胺Adaptedfrom:Baldwinetal.W J Biol Psych.2008;9:248312.强迫症强迫症(OCD)一种慢性疾病包括强迫观念或行为:引起显著的痛苦 每天花费1小时以上的时间 严重干扰正常的日常生活、功能和平常的社会活动或人际关系 患者认识到这是过分的和不合理的强迫观念 反

16、复出现的和持久的想法、冲动、意象，被体验为闯入的和不适当的 想法、冲动、意念并不只是对现实生活问题的过度担心 患者企图不理会或压抑这些想法、冲动、意念，或以其他的想法或行动来中和它们 能认识到这些想法、冲动、意念是自己大脑的产物强迫行为 患者感到作为对强迫观念的反应而被迫做出的重复行为(如：洗手、程序化、检查）或精神活动(如：祈祷，计数，重复默读）旨在防止或减少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行为和精神活动 行为和精神活动与患者企图不理会或压抑的现实情况无关或明显是过分的。OCD:药物治疗证据的等级（加拿大）药物 证据等 级 药物 证据等级抗抑郁药SSRIs 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林

17、 西酞普兰 艾司西酞普兰MAOI 苯乙肼 反苯环丙胺1111213*3TCAs 氯米帕明 静脉用氯米帕明 去甲丙米嗪其他抗抑郁药 安非他酮 文拉法辛XR 米氮平 合用米氮平122(+/-ve)3(+/-ve)222其他药物抗焦虑药BZDs氯硝西泮 合用氯硝西泮阿扎哌酮类合用丁螺环酮非典型抗精神病药合用利培酮合用奥氮平合用喹硫平合用氟哌啶醇抗癫痫药合用托吡酯合用加巴喷丁 2(-ve)2(-ve)2(-ve)12*2*234阿片类 曲马多 纳曲酮 合用吗啡43(-ve)2(-ve)其它治疗 合用利鲁唑 圣约翰草 合用吲哚洛尔 可乐定合用锂盐332*2(-ve)2(-ve)*不一致数据。XR=缓释W

18、FSBP 指南:强迫症等级 药物1 SSRI:艾司西酞普兰,帕罗西汀,舍曲林,氟西汀氟伏沙明2 TCA:氯米帕明3 SSRI:西酞普兰NASSA:米氮平5 MAOI:苯乙肼SNRI:文拉法辛Adaptedfrom:Baldwinetal.W J Biol Psych.2008;9:248312.广泛性焦虑障碍 GAD 诊断(DSM-IV)至少6个月内对许多事件或活动过分焦虑和不能控制的担心 下述6项症状中至少具有3项:坐立不安或感到紧张或兴奋 易疲倦 注意力难以集中或常大脑一片空白 易激惹 肌肉紧张 睡眠障碍1.ConnorKM,DavidsonJRT.Biol Psychiatry.1998

19、;44:12861294;2.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IV).2000.文拉法辛治疗GAD临床验证汇总*疗效优于安慰剂是指至少1 个主要疗效指标有显著差异*RickelsK,etal.AmJPsychiatry.2000;157:968-974.*DavidsonJR,etal.JClinPsychiatry.1999;60:528-535.*HackettD,etal.EurPsychiatry.2003;18:182-187.*GelenbergAJ,etal.JAMA.2000;283:3082-3088.*

20、AllgulanderC,etal.BrJPsychiatry.2001;179:15-22.试验 试验 患者数 患者数 治疗 治疗 剂量 剂量(mg/(mg/天 天)疗程 疗程 试验结果 试验结果*1 349文拉法辛(固定剂量)安慰剂75,150,225 8 周文拉法辛150 mg和225 mg 优于安慰剂文拉法辛 75 mg 与安慰剂组无统计差异2 365文拉法辛(固定剂量)安非他酮安慰剂75,150 308 周文拉法辛75 mg和150 mg 优于安慰剂HAMD焦虑因子分文拉法辛优于安非他酮主要疗效指标安非他酮=安慰剂3 540文拉法辛(固定剂量)地西泮安慰剂75,150158 周各组均

21、较基线有显著改善组间无统计差异4 238文拉法辛(可变剂量)安慰剂75-225 28 周 文拉法辛优于安慰剂5 529文拉法辛(规定剂量)安慰剂37.5,75,15024 周 文拉法辛75 mg和150 mg 优于安慰剂33时间*p0.001vs.安慰剂;*p0.01vs.安慰剂MontgomerySAetal,JPsychiatricRes2002;36:209-217.治愈：HAM-A71周 2周 4周 6周 8周 3月 5月 6月安慰剂 怡诺思*怡诺思治疗GAD（荟萃分析结果）治愈率(%)50403020100(n=767)*P0.05for75mg;for150mg;for225mgv

22、s.安慰剂HAM-A 总分LOCFAdjustedMeanScore怡诺思治疗门诊GAD的疗效Haskins.ACNP.1997.HAM-A平均分 治疗周数安慰剂（n=96）怡诺思75mg（n=86)怡诺思150mg（n=81)怡诺思225mg（n=86）HAM-A总分l-LOCF分析HAM-A减分值怡诺思治疗GAD（24周）*p0.0017,怡诺思150mgvs.安慰剂;*p0.05,怡诺思75,and150mgvs.安慰剂p0.05,怡诺思37.5,75,and150mgvs.安慰剂;p0.05,怡诺思150mgvs.怡诺思37.5AllgulanderCetal,BrJPsychiatr

23、y2001;179:15-22.三个剂量的怡诺思均与安慰剂有显著差异怡诺思37.5mg/d(n=138)怡诺思75mg/d(n=130)怡诺思150mg/d(n=131)安慰剂(n=129)治疗周数0-5-10-1524 20 16 12 8 6 4 2 0*怡诺思治疗GAD：躯体症状HAM-A 治愈率治愈率60504030200*p0.05vs安慰剂8周 24周LydiardBetal.PresentedattheAmericanCollegeofNeuropsychopharmacology,PuertoRico,December8-12,2002.*怡诺思 安慰剂GAD：药物治疗证据的等

24、级（加拿大）药物 证据等级 药物 证据等级抗抑郁药SSRIs帕罗西汀艾司西酞普兰舍曲林西酞普兰1124TCAs丙米嗪 1其他抗抑郁药文拉法辛XR度洛西汀 安非他酮XL 米氮平1123其他药物抗焦虑药BZDs阿普唑仑溴基西泮劳拉西泮 地西泮阿扎哌酮类丁螺环酮11111抗癫痫药 普瑞巴林 1非典型抗精神病药喹硫平 合并奥氮平 合并利培酮122其它治疗羟嗪曲唑酮 普萘洛尔 洋甘菊提取物122(-ve)2XR=缓释WFSBP 治疗指南:GAD 级别 药物1 SSRI类：艾司西酞普兰，帕罗西汀,舍曲林SNRI类：文拉法辛,度洛西汀钙通道阻滞剂：普瑞巴林抗精神病药：喹硫平2 三环类：丙米嗪苯二氮卓类：地西

25、泮，劳拉西泮抗组胺药：羟嗪3 三环类抗焦虑药：奥匹哌醇5 阿扎哌酮类：丁螺环酮Adaptedfrom:Baldwinetal.W J Biol Psych.2008;9:248312.选择药物治疗的注意事项药物选择药物选择基于：疗效 临床治愈 药物相互作用 不良反应 特殊人群 费用特殊人群：老年人 关键因素：对抗胆碱作用的敏感性增加对锥体外系反应的敏感性增加体位性低血压和心电图改变的风险增加可能的苯二氮卓的反常反应（抑郁，攻击性，暴力行为，精神病性症状）TCAS类和苯二氮卓类的益处较少 SSRIs，SNRIs，普瑞巴林，丁螺环酮，吗氯贝胺被认为是安全的WFSBP：药物治疗的疗程 焦虑障碍的治疗是一个长期过程，往往需要N年 病情缓解后，治疗应继续坚持至少一年，以减少复发的风险 OCD和PTSD的治愈比其它焦虑障碍来得晚，起效后应继续治疗至少1年以减少复发，直到所有或几乎所有症状消失 仅少数研究对超过1年的复发预防情况进行了评价Adaptedfrom:Bandelowetal.W J Biol Psych.2008;9:248312.小结 循证证据提示焦虑障碍治疗的一线药物应当包括SSRIs和SNRIs 选择合适的药物需要考虑疗效、临床治愈、药物相互作用、特殊人群及不良反应 焦虑障碍的治疗需要足量、足疗程（N年）