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1、孕期营养评价主 讲 人：刘燕萍 北京 协 和医院中国医药教育协会孕期营养分会中国医药教育协会母婴健康管理专业委员会主任委员副主任委员专 家介 绍从事临床营养工作26 年临床营养科副主任主任医师硕士研究生导师注册营养师刘燕萍0102营养评价的原理和方法孕期营养评价的常用手段孕期动态评估目录03营养评价的原理和方法01诊 断/评 价 是否BMI20.5 近3 个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU 治疗）1.“任一项阳性进一步筛查”2.“阴性”，一周后重复进 一步 筛查1.疾病严重程度评分2.营养状态低减评分3.年龄评分（是否超过70 岁）营 养 风险筛查 NRS2
2、002，适用于住院患者初次 询问妊娠 风险评 估分 级国家 卫计 委 妇 幼 发 文件国家 卫 生 计 生委 对 母 婴 安全高度重 视，2017 年印 发 国家 卫 生计 生委关于加 强 母 婴 安全保障工作的通知（国 卫妇 幼 发 2017 42 号，附件 1）国家 卫 生 计 生委 办 公 厅 关于印 发 孕 产妇 妊娠 风险评 估与管理工作 规 范的通知（国 卫办妇 幼 发 2017 35 号，附件2），对 孕 产 保健 规 范服 务 管理提出明确要求。建档初 筛为“绿 色+黄色+橙色的人群占比 85%合并 营 养代 谢 相关 风险 的人群占比 30%筛查项目 黄色风险 橙色风险 红色
3、风险年龄 35 40BMI 28不良孕产史 早产史；各类原因流产史2 次；围产儿死亡史；出生缺陷史；巨大儿分娩史；辅助生殖妊娠-孕产期合并症 高血压（不需药物治疗）GDM/P GDM（不需药物治疗）甲亢/甲减（不需药物治疗）；妊娠合并轻度贫血慢高并发子痫前期；GDM/P GDM/甲亢/甲减（需药物治疗）；妊娠合并中度贫血慢高子痫/GDM/P GDM/甲亢/甲减，合并器官损害；妊娠合并重度贫血孕产期并发症 双胎(双绒双羊）；妊娠剧吐；SGA；巨大儿；羊水过多/过少双胎妊娠伴羊水过多伴发心肺功能减退单绒双羊/单羊双胎三胎及以上五色 风险筛查 营 养相关高危因素筛查 与 评 定营养筛查（Nutrit
4、ional Scr eening）由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划营养评定（Nutritional Assessment)由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用1.2.3.4.病史体检（人体组成、体征）辅助检查诊疗过程对营养的影响营 养 评 定（Nutr itional Assessment）营 养 评 价手段-体格 检查头发稀疏、脱发暗适应延迟皮肤毛囊角化齿龈炎异食癖贫血口角炎、舌炎骨骼畸形体重（体型）体重变化脂肪分布（腰臀比）进食、消化吸收能力营养物质代谢：糖、脂或其他营养素代谢能力评估营 养 评 价手
5、段 辅 助 检查检验检查项 目 相关指 标肝 肾 功能 Alb、P A、BUN尿常 规 u-KE T人体成分分析 体重、BMI、body-F at%、FFM蛋白 质-能量 营 养状况营养素 评价方法铁 铁蛋白、转铁蛋白饱和度，铁蛋白饱和度、转铁蛋白受体、Hb、MCV碘 尿碘、血清碘、甲状腺功能硒 硒蛋白、血硒、甲状腺功能维生素A 血清维生素A维生素D 血清25OHD叶酸 红细胞叶酸、HCY、血清叶酸维生素B12 血清维生素B12维生素E 血清维生素E微量 营 养素 营 养状况ICD-10 中的 营 养 诊 断条目（不完全 统计）营养性贫血(D50-D53)D50 缺铁性贫血D51 维生素B 1
6、2 缺乏性贫血D52 叶酸盐缺乏性贫血D53 其他营养性贫血营养不良(E40-E46)E40 夸希奥科病 恶性营养不良病E41 营养性消瘦E42 消瘦性夸希奥科病E43 未特指的重度蛋白质-能量营养不良E44 中度和轻度蛋白质-能量营养不良E45 继后于蛋白质-能量营养不良的发育迟缓E46 未特指的蛋白质-能量营养不良肥胖症和其他营养过度(E65-E68)E65 局部多脂症E66 肥胖症E67 其他营养过度E68 营养过度后遗症F50 进食障碍ICD-10 中的 营 养 诊 断条目（不完全 统计）其他 营 养缺乏(ES0-E64)E50 维生素A 缺乏病E51 硫胺素缺乏E52 烟酸缺乏 糙皮
7、病)E53 其他B 族维生素缺乏病E54 抗坏血酸缺乏E55 维生素D 缺乏病E56 其他维生素缺乏病E58 饮食性钙缺乏E59 饮食性硒缺乏E60 饮食性锌缺乏E61 其他营养元素缺乏E63 其他营养缺乏E64 营养不良和其他营养缺乏的后遗症代 谢 紊乱(E70-E90)E70 芳香氨基酸代 谢 紊乱E71 支 链 氨基酸代 谢 和脂肪酸代 谢 紊乱E72 其他氨基酸代 谢 紊乱E73 乳糖不耐受E74 其他碳水化合物代 谢 紊乱E75(神 经)鞘脂 类 代 谢 紊乱和其他脂 贮积 疾患E76 糖胺聚糖代 谢 紊乱E77 糖蛋白代 谢 紊乱E78 脂蛋白代 谢 紊乱和其他脂血症E79 嘌 呤
8、和 嘧啶 代 谢 紊乱E83 矿 物 质 代 谢 紊乱E86 血容量缺失E87 液体-电 解 质 及酸碱平衡的其他紊乱E90 分 类 于他 处 疾病引起的 营 养和代 谢 疾患孕期营养评价的常用手段02必需营养素宏量营养素常量元素蛋白质、脂肪、碳水化合物钙、磷、钾、钠、镁、硫、氯微量元素 铁、碘、锌、硒、铜、铬、锰、钼、钴等维生素其他膳食成分维生素A、D、E、K、B1、B2、B6、B12、维生素C、叶酸、生物素、泛酸、烟酸、胆碱膳食纤维、番茄红素、植物甾醇、原花青素、姜黄素、大豆异黄酮、叶黄素、花色苷、氨基葡萄糖中国居民膳食指南2016，P11孕期 营 养必 须 完 备，前提是 评 价手段 齐
9、备营 养基 础 如何？宏量 营 养素微量 营 养素孕期需求的 变 化是否得到 满 足？持 续、反复 监测孕期 营 养 评 价的重点1.2.3.4.5.体重与体型糖代 谢脂代 谢营 养相关病微量 营 养素缺乏或 过 多 铁 缺乏 碘缺乏或 过 多 维 生素 D 缺乏 叶酸缺乏或 过 多第一步：判断非孕期的 营 养基 础是否需要干 预 体型 近期体重 变 化正常-不需要干 预 正常 稳 定异常-需要干 预 异常 快速 变 化能量 摄 入水平膳食模式生活 习惯（体力活 动 水平）1.孕前体型及孕前体重 变 化2-3.孕前是否存在糖、脂代 谢 异常项目 界值 意义空腹血糖 1.5.1，应测Ins0，计
10、算HOMA-IR2.5.61.胰岛素抵抗？2.糖耐量异常空腹胰岛素 1.17.2mIU/L2.5.6%可考虑OG T T血脂4 项 异常升高 脂代谢异常腹部B 超 脂肪肝中心性肥胖 腰臀比0.85 糖脂代谢异常可能黑棘皮征 颈、腋、关节屈面 高胰岛素血症，胰岛素抵抗家族史 一级亲属糖尿病史 糖尿病高危个人史 GDM 史巨大儿分娩史糖尿病高危糖脂代 谢 异常的判断方法空腹 5.2 17.2mIU/L，峰 值 5-10 倍（30-60min），2 小 时 胰 岛 素 30mIU/L，3 小 时 后接近空腹 值。胰 岛 素抵抗指数(homeos t asis model assessmen t f
11、or insulin r esis t ance，HOMA-IR):反映肝 脏 胰 岛 素抵抗HOMA-IR=空腹血糖(mmol L)空腹胰 岛 素(mIU L)22.5正常个体的 HOMA-IR 指数 为 1 HOMA-:用于 评 价个体的胰 岛 细 胞功能的指 标20 空腹胰 岛 素（FINS，mIU/L）/（空腹血糖（FPG，mmol/L）-3.5）（%）正常个体的 HOMA-指数 为 100%胰 岛 素抵抗子 痫 前期 血脂 显 著升高，胎 盘组织 脂 质 沉 积 增加，脂蛋白 酯 酶 表达下降，胎 盘 小，绒 毛致密。脂蛋白酯酶与子痫前期相关性的初步研究程淑清，苏州大学GDM妊娠糖尿
12、病血脂与胰岛素抵抗及妊娠结局的研究刘静*医学综述2012脂肪肝与脂代 谢 异常病史或家族史 营养评价重点 可能的干预措施甲状腺疾病：甲亢；甲减；自身免疫性甲状腺炎1.甲功+抗体2.血碘+尿碘肌酐比+24h 尿碘3.血清硒4.血清25 羟维生素D是否需要限碘纠正缺乏（硒、碘、维生素D）个人史：高同型半胱氨酸血症 1.MTHFR677 基因型2.红细胞叶酸+血清叶酸+血清维生素B12+MCV+HCY3.血压纠正叶酸、VB12、硒、VB1、VB2、胆碱的失衡过敏史 血清25 羟维生素D 纠正缺乏消化道疾病史 消化吸收能力评估 经口或肠内营养支持慢性肾炎 1.肝肾全+血常规2.血压3.维生素D密切监测
13、。避免高脂、高钠饮食。贫血 1.贫血6 项+血常规+网织红细胞%+肝肾功能2.体成分3.膳食评估避免造血相关营养素摄入不足或吸收障碍；避免体液和血液丢失4.营 养相关病史及家族史营 养代 谢 相关基因位点多 态 性，用于 预测MTHFR，亚 甲基四 氢 叶酸 还 原 酶 基因 677 位点突 变，导 致 酶 活性 仅为 野生型 30%铁调 素基因 r s855791 位点突 变，导 致血清 铁 水平低维 生素 D 受体基因 r s2282679 位点突 变，导 致血清 维 生素 D 水平低营 养素 评 价指 标铁 1.贫 血 6 项,铁 蛋白 20ng/ml；2.血常 规,血 红 蛋白 90u
14、g/L,尿碘 250ug/L缺碘：尿碘 100ug/L 或血碘 45ug/L硒 血硒 70ng/ml维 生素 D 缺乏：血清 25OHD20ng/ml，不足：20-30ng/ml维 生素 A 缺乏：0.33mg/L维 生素 E 缺乏：5.5mg/L维 生素 B12 缺乏：血清 维 生素 B1224ng/ml；红细 胞叶酸 1012ng/ml2.缺乏：血清叶酸 4ng/ml；红细 胞叶酸 400ng/ml5.微量 营 养素缺乏或 过 多孕期 动态评 估031.2.3.4.5.体重 监测（能量与宏量 营 养素）膳食模式 评 估（由 进 食 记录 了解）糖耐量 试验孕期血脂 监测微量 营 养素 监测
15、第二步：孕期 营 养管理 过 程中的 监测相关 诊 断 ICD-10 编码妊娠期增重不足 O26.100妊娠期体重过度增加 O26.001异常的体重减轻 R63.500妊娠合并肥胖/超重 O99.207消瘦 E41.01下肢水肿 R60.001水肿 R60.900饥饿性酮症 E88.803蛋白质能量营养不良 E46.x01低蛋白血症 E77.8011.孕期体重 监测（能量与宏量 营 养素）身高：173cm孕前体重：61k g产 后 6 周：68k gBMI：正常产 后体重滞留体脂 过 多，内 脏 脂肪蓄 积，肌肉不足相关 诊 断：摄 入食物 结 构失衡（E63.100）碳水化物 摄 入不足高
16、GI 饮 食蔬菜不足进 食 规 律性差餐次安排不合理外餐 为 主，高 钠 低 钾饮 食素食奶制品 摄 入不足2.膳食模式 评 估P GDM，血糖控制困 难孕前糖尿病妊娠期 发 生的糖尿病糖耐量异常胰 岛 素抵抗血糖 监测：空腹血糖、动态 血糖 监测、糖化白蛋白%、尿糖3.糖耐量 试验 及孕期血糖 监测妊娠合并高脂血症高脂血症 考 虑 孕期血脂参考 值 范 围 的 变 化4.孕期血脂 监测贫 血的 鉴别 与 处 理水分分布与 电 解 质 失衡碘硒钙铁抗氧化 营 养素5.微量 营 养素状 态 的 监测随 诊-评 估 复 诊。饮 食日 记 未定量。自述基本达 标。血 红 蛋白 119；25OHD 3
17、1.6（未 补 VD）；红细 胞叶酸 1172，孕前 3 个月吃叶酸和黄金素，现 停用；铁 蛋白 18 现 用力蜚能 3 粒/天；尿碘 154；维 生素 A 0.25；诊 断：1.妊娠糖尿病，2.铁 缺乏，3.红细 胞内/血清叶酸 过 多4.维 生素 A 缺乏随 诊 建 议：1.继续 按孕晚期量 进 食。2.保 证 主食量，以免体重不增。3.继续 保持日照 习惯4.继续 停用叶酸 1 月复 查5.继续补 充 铁剂，一月复 查6.在每天 5 克碘 盐 的基 础 上，吃 100 克湿海带 或 5 克干紫菜或 30 克 贝类 或 40 克海 鱼。7.保 证 深色蔬菜和 动 物肝 脏摄 入，以 补 充维 生素 A。随 诊评 估 举 例 病史摘要：本次妊娠 为辅 助生殖；病史:子 宫 肌瘤 10 年，卵巢囊 肿；一 级亲 属糖尿病史；孕期 钙 片及 铁 片，DHA，黄金素；头孢类过 敏史；2014 年腹腔 镜 行子 宫 肌瘤及卵巢囊 肿 剔除 术，2015 年胎停清 宫 手 术，2018 年 输 卵管切除 术；高碘或造影 剂 接触史“孕期营养评价”孕期营养管理的核心感谢 聆听