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1、层面解剖与层面外科背景传统解剖学以脏器大小、形态、毗邻、血管神经淋巴分布、变异等为主要研究任务以尸体标本为研究材料脏器周围筋膜不是研究的重点，研究欠深入，描述欠精确适合指导开放手术不再适合腔镜时代 Fig.Transverse section through the kidney and posterior abdominal wallMcVay C:Anson&McVay Surgical Anatomy,6th ed.Philadelphia,WB Saunders,1984Campbell-Walsh Urology 9th Edition传统肾筋膜解剖示意图但是，在腹腔镜下腹腔镜下或者
2、首先看到一堆脂肪或者看到一层层筋膜-它们是什么？腹腔镜下可见到侧锥筋膜终止于腰方肌侧锥筋膜在镜下，肾筋膜与腰大肌之间看不见脂肪见不见到输尿管仅是一层筋膜之差因此，在腹腔镜下&可以看见更多层次和结构&许多层次和结构与传统解剖学的描绘不同&传统解剖学已不能很好地描绘腹腔镜手术腔镜时代需要筋膜解剖学层面解剖与层面外科概念的建立层面解剖与层面外科概念的建立建立正确的手术层面零出血零误伤提高手术速度 筋膜解剖 层面解剖 层面外科 脏器解剖 脏器外科 天人合一 人体是个层叠状的有序结构层次与管道构成了我们和世界层次管道血液供应及神经支配管道淋巴清除输出管道产品输出管道生活中我们还能发现商品售出时有包装箱包
3、装膜填充垫-填充结构固定胶或固定带-固定结构商品-实质结构商品配件-管道结构电源线信号线等等包装结构泌尿系统等解剖构成与商品包装类似脏器及其相关管道附属结构脂肪-填充结构韧带-悬挂固定结构筋膜-包装结构一个包装箱形成一个系统不同系统层叠排列层叠结构内及之间存在潜在平面&同一系统内填充结构与脏器间、填充结构与包装结构间存在潜在层面&毗邻系统层叠排布，包装结构间形成潜在层面层面外科的可能性因为不同系统间包装结构分别存在，沿相邻两包装结构间的潜在平面游离，将目标系统完整游离，可能是最便捷、最安全的手术入路人体层面解剖的胚胎学来源腹膜后筋膜的胚胎发生及层面的由来肾周腹膜后隙解剖模式图一、肾前筋膜共三层
4、结肠融合筋膜肾前融合筋膜肾筋膜前叶Video-肾前筋膜二、肾后筋膜共两层侧锥筋膜肾筋膜后叶侧锥筋膜以前认为侧锥筋膜是肾筋膜前后叶的延续侧锥筋膜实际上延续于腰肌筋膜肾筋膜前后叶光滑延续,并不形成侧锥筋膜Video-肾后筋膜三、肾盂输尿管鞘肾盂输尿管鞘和周围脂肪肾盂输尿管居肾周脂肪囊外Video-肾盂输尿管鞘输尿管腰肌弯曲输尿管上段结石最常见的停留部位是肾下极水平处的输尿管腰肌弯曲Ureter in CT figures四、肾上腺位于肾脂肪囊外以前认为位于肾脂肪囊内实际位于肾脂肪囊外肾上腺与肾周脂肪及肾筋膜的位置关系Adrenal fatRenal fascia五、筋膜间隙原生腹膜后间隙次生腹膜后
5、间隙胰十二指肠间隙结肠间隙六、筋膜间平面解剖学的临床应用一、后腹腔的建立,扩大,整理Video-初始后腹腔Video-初始后腹腔videoVideo-后腹腔的整理扩大后腹腔肾旁脂肪的清理video二、腰肌前平面后腹腔镜手术最重要的平面属肾脂肪囊外平面位于肾脂肪囊与肾筋膜前后叶之间到达输尿管/肾门/肾上腺的必经之 路可游离整个肾脏三、肾前融合筋膜前平面经腹腹腔镜手术最重要的解剖平面在外侧位于肾前融合筋膜和结肠融合筋膜之间在内侧位于肾前融合筋膜和胰十二指肠后融合筋膜之间经此平面重现胚胎期原生腹膜后间隙解剖可直接显露肾静脉/精索血管/输尿管/肾上腺经腹游离肾前融合筋膜前平面经腹肾切除术的肾前间隙游离
6、video后腹腔镜根治性肾切除术-肾前肾筋膜外平面的到达和游离video肾前各层筋膜video四、输尿管的到达经后腹腔沿腰肌前平面不必显露肾下极经腹腔沿肾前融合筋膜 前平面将结肠翻 向内侧Video-输尿管的到达后腹腔镜中上段输尿管的到达video后腹腔镜下肾门的到达六、肾上腺的到达经后腹腔沿腰大肌平面沿肾脂肪囊外平面经透明的肾筋膜可看到肾上腺不必显露肾上极经腹腔沿肾前融合筋膜前平面Video-肾上腺的到达七、生殖血管的到达腹膜后间隙的组成#腹腔镜下可观察到比既往研究更多也更清腹腔镜下可观察到比既往研究更多也更清晰的解剖学层次晰的解剖学层次解剖层面与层面外科肾前后方均有属于不同器官系统的多层筋膜存在。相关筋膜形成不同的筋膜间隙筋膜间形成无血管平面腰肌前平面肾筋膜前平面是后腹腔手术的标志性平面肾前融合筋膜前平面是经腹腔手术的标志性平面以筋膜解剖为指导的层面外科手术可以精确解剖，提高速度、减少失血、减少误伤