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1、20152015年第一季度与第二季度二年第一季度与第二季度二级质控护理质量对比级质控护理质量对比第一季度与第二季度专项检查对比第一季度与第二季度科室平均分对比主要存在问题1、输液滴速不符。2、输液滴完或不滴未及时发现。3、留置管道无防管道脱落标识。4、留置针无置管时间或过期。5、输液卡时间、签名不全、无敏试结果。6、不知主管医生和护士/不知饮食注意事项/不知检查注意事项/不知道相关仪器使用目的、注意事项/未告知用药及注意事项。7、输氧管脱落未发现，输氧流量与医嘱不符。病人已离开病床，输氧未关闭。8、护理记录、住院评估计划单有错漏项。9、护理级别与床头卡不符。10、茂康碘、酒精、棉签已过期或无开
2、启时间。11、提前加好多瓶药液待接。12、心监各项设置不规范。13、物品表面有灰尘。14、垃圾混放。15、床单元管理不到位：床单有血迹，床头柜有棉签。16、护士对病人的诊疗信息、八知道欠熟悉。2015年6月份护理质量检查分析（一）（一）6 6月份各项指标完成情况月份各项指标完成情况1、核心制度执行质量：共查 18 个临床科室，质量平均分 分2、输血管理制度：共查18个临床科室，质量平均分分，达标率100%。3、应急预案执行质量：共查18个临床科室，质量平均分分，达标率100%。4、优质护理质量：共查18个临床科室，质量平均分分，达标率100%。5、护理工作满意度调查：共查23 个科室，平均满意
3、度97.5%。6、夜班工作质量:共查21个临床科室，质量平均分分，达标率100%。7、专科工作质量:质量平均分分8、护理部随机检查:质量平均分分9、护理查房、病例讨论、护理会诊工作质量：共查25个科室，平均分分2015年月6份各科质控得分2015年月6份各科质控管制图特殊区域质控得分特殊区域质控管制图主要存在问题核心制度执行质量1、提问护士“查对制度”回答不全。（产科、骨科、内分泌科、呼吸内科、神经内科一、胸外烧伤科、神经外科、五官科、肿瘤科）2、口服药托未写患者姓名。（产科、妇科、内分泌科）3、有一支据好的肝素钠放在备用药柜内。（儿科）治疗盘有一支吸好药液的注射器、未套安瓿。（骨科）美洛西林
4、舒巴坦钠盒子装头孢曲松钠。（内分泌科）奥扎盒内药物剂量与实际不符。（呼吸内科）备用药卡洛磺钠剂量与药盒剂量不符。（普外科）药柜生脉针盒：放有利多卡因针（感染性疾病科）冰箱有药品无标签（消化内科、神经外科、五官科）药物混放、有一盒10%KCL放在氨茶碱盒内（神经内科二）异烟肼药盒内有一支肌苷（肾内科）/生脉盒子内装参麦（胸外烧伤科）药柜药品摆放凌乱、未分类摆放。（胸外烧伤科）急救药品检查护长未按时检（迟5天）（泌尿外科）肾安药标签模糊不清楚。（五官科）小牛血清去蛋白2种规格放同个盒子内，泮托盒子同放泮托、奥美两种。（肿瘤科）核心制度执行质量4、监护仪无保管人、操作流程。（儿科、骨科、心血管内科、
5、普外科）糖尿病足理疗仪无保管卡。（内分泌科）多台推注泵无保管卡或保管人已调离科室（呼吸内科）输氧管接头脱出。（心血管内科、神经内科二）输氧流量与医嘱不符（神经内科二）5、评估护理计划单有漏评现象。（骨科、神经内科二、肾内科2）床头交接班病人情况记录表有漏填写。（骨科）漏填写床头交接班病人情况记录表（心血管内科）无仪器设备安全管理检查记录本（心血管内科、肾内科）皮试登记本未记录皮试部位（左手或右手）（普外科）6、输液无接液签名及开始时间。（呼吸内科、胸外烧伤科）7、床头柜有一支注射器针头。（普外科）核心制度执行质量得分输血管理制度1、输血登记本记录有错漏。（产科2、妇科、肿瘤科）输血登记本“输血
6、反应”栏多处未填写（呼吸内科、神经内科二、胸外烧伤科、肿瘤科）输血登记本执行者无双人签名（儿科、骨科、肾内科、普外科、肿瘤科）2、输血登记本多处填写不规范（血型/年龄格填错；血型写O+）（妇科）3、输血无护理记录（内分泌科）4、提问护士配血标本采集时的核对，未晓得要双人到床边进行反问式查对（感染性疾病科、消化内科、神经内科一、神经外科、五官科）提问输血反应处理流程，一般反应不晓得如何处理。(感染性疾病科、消化内科、神经外科、五官科)/严重反应不知道要保存输血管和输血袋（泌尿外科）5、装血袋垃圾桶满未及时处理。（肿瘤科）输血管理制度得分健康教育质量1、病人不知道用药或作用（产科、儿科2、妇科2、
7、骨科2、内分泌科、感染性疾病科2、消化内科2、心血管内科、神经内科一2、肾内科、普外科2、胸外烧伤科、五官科、肿瘤科3）2、床头柜有一次口服药（中午药没发）（五官科）3、不知道饮食、级别（儿科3、骨科、肾内科、内分泌科、感染性疾病科、消化内科、普外科2、胸外烧伤科、神经外科、五官科）4、不知道使用相关仪器的注意事项或目的（心血管内科、神经内科二、泌尿外科）术后注意事项指导不到位（胸外烧伤科）不知道留置尿管注意事项（心血管内科）不知道膀胱冲洗注意事项（泌尿外科）不知道留置针的注意事项（消化内科）家属不知道输氧的注意事项（心血管内科2、泌尿外科）不知道术后伤口的注意事项（产科）5、未指导糖尿病饮食
8、。（内分泌科）出院未指导注意事项。（内分泌科）6、不知道主管医生护士（内分泌科、感染性疾病科、神经内科一2、肾内科、神经外科、五官科）7、床头卡饮食与医嘱不符。（内分泌科、呼吸内科、肿瘤科）护理级别与医嘱不符。（肾内科）健康教育质量8、高危病人未指导防跌倒、坠床。（呼吸内科）9、评估表跌倒/坠床评估不正确，未告知相关防范。（呼吸内科、神经内科一）10、未介绍住院须知。（感染性疾病科、胸外烧伤科）11、出院一周内未及时随访（肾内科、五官科）12、不知道术前心电图、CT检查目的（五官科）对术前辅助检查目的不了解（五官科）不知道理疗作用，手外伤肢体活动指导不到位。（骨科）未告知使用运动疗法目的、注意
9、事项（神经内科二）13、无护理评估单及宣教内容（神经内科一）14、服务态度欠缺（病人家属反映）（肿瘤科）健康教育质量得分应急预案执行质量得分夜班工作质量1、输液无接液时间及签名（ICU、妇科、骨科、呼吸内科、神经内科二、胸外烧伤科）输液滴速不符（内分泌科、神经内科二、神经内科一2）用药无输液卡（神经内科二、神经内科一）输液滴完未及时发现（神经内科二）输液记录卡无接液时间及签名（ICU、感染性疾病科、普外科）推注泵付肾输液卡大于24小时未更换（神经内科二）液体提前加好挂在病房，并提前签名、签时间（神经内科一）肝素钠封管液无使用时间（肾内科）头孢他啶已用1方，无皮试结果（肿瘤科)留置针无留置日期（
10、产科、感染性疾病科、神经内科一2、肾内科、胸外烧伤科）留置针部位肿胀（肾内科）2、棉签开启时间超过24h（ICU）3、输氧无输氧卡（产科、感染性疾病科）/输氧湿化水过多（呼吸内科）输氧流量与实际用量不符（儿科、呼吸内科）输氧流量与医嘱不符（消化内科）输氧管脱落（消化内科2、心血管内科、胸外烧伤科、肿瘤科）输氧管掉地（神经外科）4、有管道无防管道脱落标识（产科、妇科、普外科）血氧袖带脱落（儿科）心监报警未及时处理（妇科、消化内科）心监PR报警低限设为50次/分，病人心率100次/分（妇科、五官科）心监、心率、血氧心监、心率、血氧、血压、血压未显示未显示（骨科、呼吸内科2、肾内科2、普外科、神经外
11、科）心率报警开关关闭（消化内科）心监舒张压没有设置报警值，下限过低50mmHg,病人实际舒张压为92mmHg（神经内科一）血氧探头脱落(新生儿科)9、一览表人数与实际人数不符（骨科、内分泌科、感染性疾病科）一览表、床头卡护理级别与医嘱不符（五官科）10、引流袋、尿袋掉地（骨科、普外科、肿瘤科）尿袋无留置日期（泌尿外科）11、冰箱温度0.（骨科）12、治疗室地面有输液瓶、废物、走廊地面垃圾多（骨科、肾内科）治疗车下层医疗废物混放（五官科）患者已出院床头柜仍有插有针头的碳酸氢钠漱口液(肿瘤科)13、曲马多未加锁保管（呼吸内科）14、值班护士戴首饰上班（心血管内科）夜班工作质量随机检查1、输液记录卡
12、漏签名或时间（ICU、儿科、呼吸内科)输液卡接液时间与执行卡不一致(消化内科）输液卡接液时间写错（神经内科一）接液未签输液记录卡（普外科）甘露醇8：30接到10：00未滴完（ICU)留置针无置管日期或过期(儿科、感染性疾病科、神经内科二)记录卡无敏试结果（妇科、呼吸内科)留置针漏液、渗血未处理，输液部位肿胀(呼吸内科、神经内科二、五官科)留置针接口头皮针脱出(神经内科二）输液滴速过快（注射室）2、一瓶500ml已开启盐水无日期（产房）治疗车上开启的无菌盐水时间写错（神经外科）酒精过期，地面有垃圾（血透室)3、碘伏使用后未盖（抽血室、门诊、注射室）手套丢在清洁垃圾桶内（供应室）/用后手套放治疗车
13、上层（血透室）治疗车下层用后输液管未放垃圾桶内（骨科）加药后注射器放治疗台（急诊科）随机检查4、氧气槽灰尘多（手术室）用后氧气未关小开关（胃镜室）5、急救药品物品检查无记录（抽血室）未及时填写急救物品交班本（内分泌科、神经外科）安定使用登记本有填错未及时重抄（泌尿外科)主班未随身携带毒麻钥匙（产科、消化内科、心血管内科、肿瘤科)6、心监设置HR160次（高限）、低限75次，病人当时心率80次/分（五官科）心监导联线压在患儿身下（新生儿科）护理部随机检查特殊区域专科工作质量1、提问护士对患者潜在危险及阳性体征不了解（ICU）提问护士对停电的应急预案回答不全面（供应室）提问护士对患者摔倒/坠床应急
14、预案欠熟悉（血透室）2、抢救车表面有灰尘（产房、门诊、胃镜室、注射室）垃圾桶盖有血迹（产房）/感染性废物桶没放垃圾袋（门诊）无菌物品存放间消毒机欠清洁（供应室）小型压力蒸汽灭菌器器械托污迹多（手术室）损伤性废物桶内有棉签（注射室）急救车上面放药托、治疗盘等杂物（新生儿科）吸引器接头无保护套（产房）/急救车氧气装置无保护套（急诊科）4、棉签未注开启日期时间（抽血室、新生儿科）未做到每次抽血后快速洗手再抽下个病人（抽血室）急救车手消毒液过期（急诊科）5、输血登记本填写不完善（手术室）/急救物品、药品漏签名（血透室）特殊区域专科工作质量得分工作满意度1、发生紧急状况时，如何呼叫医务人员欠满意（儿科、
15、心血管内科）护士未介绍各项安全注意事项（儿科）未说明所患疾病的用药相关知识及注意事项（骨科、内分泌科、呼吸内科、消化内科、普外科）未说明所需检查、治疗及给药的注意事项（内分泌科、消化内科）未说明饮食特殊要求及注意事项（呼吸内科、普外科、肿瘤科）手术前后，未进行健康指导欠满意（神经外科）2、护士未观察并协助保持口腔及身体清洁（儿科、骨科、内分泌科、呼吸内科、感染性疾病科、心血管内科）未主动了解您的睡眠情况，并尽力帮助您解决睡眠问题欠满意（儿科、骨科、消化内科、心血管内科、胸外烧伤科）在治疗或护理时，未能主动为您提供适当的遮蔽（感染性疾病科）未能主动协助您进行翻身、下床的活动（消化内科、泌尿外科、
16、肿瘤科）您在鼻饲的情况下，进食时未能给予协助（泌尿外科）在输液过程中，护士未能经常巡视 欠满意（儿科、内分泌科、神经内科一、神经外科）3、病房的环境是否安静、整洁欠满意（儿科、骨科、感染性疾病科、神经内科二、神经内科一、手术室、普外科、神经外科、注射室）经常维持您的床单元的干净、整洁欠满意（儿科、神经内科二）4、对护士在解答病人或家属的咨询方面欠满意（门诊）出现质量缺陷，能否积极沟通及时处理不满意（供应室）对病房有需求时，供应室人员能否做到业务指导不满意（供应室）对手术室护士的器械物品准备不满意（手术室）5、对供应室无菌物品包装无破损、标识清楚欠满意（供应室）6、对手术室的手术安排不满意（手术
17、室）对手术室安全核查制度不满意（手术室）工作满意度得分主要存在问题v健康宣教不到位（未说明所患疾病的用药或仪器相关知识及注意事项；未说明饮食特殊要求及注意事项；不知道主管医生护士；不知道饮食、级别）（儿科7、心血管内科6、消化内科6、普外科6、骨科5、五官科5、内分泌科5、肿瘤科4、感染性疾病科4、神经内科一4、肾内科3、神经外科3、胸外烧伤科3、泌尿外科3、神经内科二2、产科2、妇科2、呼吸内科2）72v输液管理不到位（输液无接液时间及签名；输液滴速不符；无输液卡；留置针漏液、渗血未处理，输液部位肿胀）（神经内科二8、神经内科一7、呼吸内科4、ICU4、感染性疾病科3、妇科2、胸外烧伤科2、
18、普外2、肾内科2、儿科2、肿瘤科、产科、消化内科、内分泌科、五官科、注射室、骨科）44v药品、物品安全管理不规范（物品已过期；药物混放；标签模糊不清楚；口服药托未写患者姓名；无开启时间；未及时填写交班本；主班未随身携带毒麻钥匙）（神经外科3 3、内分泌科3 3、消化内科2、五官科2 2、胸外烧伤科2 2、肿瘤科2 2、产科2 2、抽血室2 2、儿科、骨科、呼吸内科、普外科、感染性疾病科、神经内科二、肾内科、妇科、产房、血透室、抽血室、泌尿外科、心血管内科、新生儿科、急诊室）3333v各种登记本签名不全、漏记录（敏试登记本、物品登记本、输血登记本）（肾内科4 4、肿瘤科3、骨科3 3、神经内科二
19、2 2、心血管内科2、普外科2、产科2、妇科2、呼吸内科、胸外烧伤科、儿科、手术室、血透室）25器械、管道及标识管理缺陷（仪器无保管卡及使用说明书；引流袋、尿袋丢地；有管道无防管道脱落标识）（普外科4、骨科3、妇科3、呼吸内科3、儿科2、心血管内科2、神经内科二2、消化内科2、肾内科2、内分泌科、肿瘤科、产科、五官科、神经外科、神经内科一、新生儿科）30物品欠清洁、未按用后消毒规范分类放置（碘伏使用后未盖；用后手套放治疗车上层；床单元欠干净、整洁）（注射室4、门诊3、产房3、骨科2、供应室2、急诊科2、儿科2、手术室2、神经内科二2、胃镜室、新生儿科、感染性疾病科、神经内科一、普外科、神经外科
20、、抽血室、血透室、）30护士未能经常巡视、主动协助您解决相关问题（未观察并协助保持口腔及身体清洁；在输液过程中，护士未能经常巡视 欠满意）（儿科3、骨科2、内分泌科2、感染性疾病科2、心血管内科2、消化内科2、泌尿外科2、肿瘤科、神经内科一、神经外科、呼吸内科、胸外烧伤科）20输氧安全管理不符合要求（无输氧卡；输氧流量与实际用量不符；输氧管脱落）（消化内科3、呼吸内科2、产科、感染性疾病科、儿科、心血管内科、胸外烧伤科、肿瘤科、神经外科、手术室、胃镜室）14提问护士“查对制度”、应急预案回答不全（产科、骨科、内分泌科、呼吸内科、神经内科一、胸外烧伤科、神经外科、五官科、肿瘤科、供应室、ICU、
21、血透室）12管理管理管理管理资料资料资料资料护士护士护士护士病人病人病人病人为何健康宣教不到位不重视主动意识差方法未反复宣教单一更换陪人频繁年纪大未注重效果评价督查力度不够专科知识欠缺陈旧抽象，文字为主记忆力差难记对策方案 健康宣教有效、到位主要原因 护士工作主动性差，未进行有效健康指导P 对策内容：1、护长注意培养护士主动服务意识，主动为病人提供优质服务。2、充分发挥科内人员的长处，重新制定图文并茂的健康宣教资料。3、掌握健康宣教时间，灵活对病人进行反复、多次宣教，并注重效果评价。4、加强专科知识及药物知识学习，提高个人专业水平，加大宣教深度。D 对策实施：时间：2015年6月实施人员：各科
22、护理人员地点：各科室A 对策处置：对策有效，各临床科室继续按标准认真做好病人的健康教育。C 效果确认：二级质控小组复查，基本能按要求做好病人的健康教育。PDCA对对策策实实施施管理管理管理管理培训培训培训培训人员人员人员人员制度制度制度制度为何输液管理不到位护士查对不到位病人自我保护留置针自行调节滴速执行不到位未落实留置针管理制度落实巡视不到位标准培训制度培训宣教医嘱对策方案 加强输液管理主要原因 滴速不符，留置针管理不到位P 对策内容：1、各班按分级护理制度加强巡视，细心观察，及时发现存在问题并处理。2、严格执行查对，接液时反问式查对，签全名，严防因查对不严而接错液体。3、护长加强管理，重视
23、留置针管理，督促检查各项制度落到实处。D 对策实施：时间：2015年6月实施人员：各科护理人员地点：各科室A 对策处置：对策有效，各临床科室继续认真做好输液病人管理。C 效果确认：二级质控小组复查，按输液滴速相符，留置针敷料清洁、无血迹。PDCA对对策策实实施施管理管理管理管理人员人员人员人员药品药品药品药品为何药品物品管理不到位工作方法未检查标准把握药柜管理钥匙保管混放过期药柜管理不重视药品未定期检查未分类放置标签不清对策方案 加强药品管理，确保用药安全主要原因药品过期、混放、标签不清P 对策内容：1、加强科室药柜管理，每月定期检查有无过期药品，主班每天整理药柜，注意保持各种药物分类放置、标
24、签清晰。2、护长重视科室备用药物管理，严防过期现象发生。D 对策实施：时间：2015年6月实施人员：各科护理人员地点：各科室A 对策处置：对策有效，各临床科室继续按要求加强监床药品、物品管理，确保用药安全。C 效果确认：二级质控小组复查，药品能分盒放置，标签清晰。PDCA对对策策实实施施管理管理管理管理培训培训培训培训人员人员人员人员为何登记本记录不完善漏填项目不全检查不到位未规范填写未规范填写填写时间漏签名输血未书写记录对策方案 规范填写各种登记本主要原因 护士未及时填写或未规范填写P 对策内容：1、各位护士加强责任心，认真按要求填写各种记录本，项目填写齐全，如发现有漏填现象，主动检查是否为自己班内未填写。2、输血病人按标准书写护理记录。3、护长加强指导及督促检查，以保证各种记录本规范填写。D 对策实施：时间：2015年6月实施人员：各科护理人员地点：各科室A 对策处置：对策有效，各临床科室继续规范填写各种记录本。C 效果确认：二级质控小组复查，各科室按要求填写各种记录本。PDCA对对策策实实施施PDCA七月份二级质控检查项目：七月份二级质控检查项目：一、病区管理二、分级护理(含基础护理、危重病患护理)三、围手术期护理四、护理文书书写五、满意度调查六、九月份检查科室全部台帐九月份检查科室全部台帐