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1、危重症护理危重症患者的监测技术 主 要 内 容v心血管系统功能监测无创检测有创检测v血气分析 一、无创监测（noninvasive monitoring）（一）无创血液动力学监测无创：u心率与心律的监测u无创袖带血压监测u血氧饱和度监测 （二）心电图监测临床工作中对有创监测的印象是什么呢？二、有创监测（invasive monitoring）u动脉血压监测u中心静脉压监测 （一）有创动脉血压监测有创动脉血压监测（invasive arterial blood pressure monitoring）是动脉穿刺置管后通过压力测量仪进行实时的动脉内测压，能够准确反映每个心动周期动脉收缩压、舒张压和
2、平均动脉压的变化数值与波形，是一种常用有创血液动力学监测方法。二、有创监测（invasive monitoring）有创血压监测的优点连续性迅速准确直接减少患者痛苦目前公认目前公认的测量的测量血压的金血压的金标准！标准！适应症：1、需严格控制血压者2、血流动力学不稳定者3、需频繁采集动脉血标本者二、有创监测（invasive monitoring）（一）有创动脉血压监测动脉的选择：u具有一定侧支循环的动脉u桡动脉为首选u股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可 二、有创监测（invasive monitoring）（一）有创动脉血压监测禁忌症：v穿刺部位或其附近存在感染；v凝血功能障碍；v患有血管疾
3、病的病人，如脉管炎等；v手术操作涉及同一部位；vALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压二、有创监测（invasive monitoring）ALLEN试验具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，06s表示尺动脉侧支循环良好，714s属可疑，15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。ALLEN试验ALLEN试验改良ALLEN试验：利用监护仪SPO2脉搏波和数字来判断。举高穿刺侧肢体，双手按压尺、桡动脉，显示波形和数字消失，放低
4、手，松开尺动脉，屏幕出现波形及数字，即为正常。说明尺动脉供血良好。ABP测压方法测压器材及仪器u动脉穿刺针u多功能监测仪（带缆线）u压力传感器u测压管道系统u肝素稀释液u加压袋二、有创监测（invasive monitoring）传感器换能器及测压管道系统多功能检测仪 测压系统示意图二、有创监测（invasive monitoring）测压时应注意：校零同一水平压力测量仪操作步骤：连接压力传感器调节其位置校零监测波形和数值二、有创监测（invasive monitoring）显示图 护 理 要 点：无菌操作密切观察：穿刺点变化、末梢血运妥切固定排空气泡冲洗完善严禁推注加压止血二、有创监测（in
5、vasive monitoring）v并发症：血栓形成或栓塞（最常见）、肢体缺血坏死、出血、感染等v预防措施：穿刺针不宜太粗严格无菌操作时间不宜过长，7天定期加压冲洗二、有创监测（invasive monitoring）二、有创监测（invasive monitoring）（二）中心静脉压监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测是指胸腔内上、下腔静脉的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。适应症：休克、心肺复苏后、急性循环衰竭、严重创伤、及其它危重患者（二）中心静脉压监测二、有创监测（invasive monitoring）（
6、二）中心静脉压监测正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）临床意义：1520cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷二、有创监测（invasive monitoring）CVP与BP同时监测，比较其动态变化，更有意义CVPBP意义降低降低有效循环血量不足升高升高外周阻力增大或循环负荷过重进行性升高降低心包填塞或严重心功能不全升高正常容量负荷过重或右心衰正常降低心功能不全或有效循环血量不足，可予补液试验测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法 （二）中心静脉压监测二、有创监测（invasive monitoring）（二）中
7、心静脉压监测二、有创监测（invasive monitoring）简易的CVP测量方法压力测量仪操作步骤：连接压力传感器调节其位置校零监测波形和数值二、有创监测（invasive monitoring）（二）中心静脉压监测中心静脉导管的护理n保持通畅n妥善固定n注意深度n无菌操作n密切观察穿刺置管部位情况n敷料/无菌贴膜的更换n预防发生空气栓塞 中心静脉置管更换透明敷料后，应写明穿刺日期，更换日期，及导管长度在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔出中心静脉导管，并剪下导管近心端23cm行细菌培养三血气分析酸碱平衡监测（二）常用监测指标正常值1.PaO2：80100mmHg2.PaCO2：3545m
8、mHg3.pH值：7.357.454.【HCO3】：SB和AB均为253mmol/L5.剩余碱（BE）：3mmol/L6.SaO2：93%99%7.Lac：2.0mmol/L酸碱度（pH）pH为血液中氢离子浓度的负对数。正常值：7.357.45。pH7.45碱中毒（失代偿）PaO2v动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80100mmHg。随年龄增大而降低。PaO2=(1000.33年龄)mmHg。v判断肌体是否缺氧及程度80mmHg：低氧血症60mmHg（8KPa)：呼吸衰竭40mmHg：重度缺氧，威胁生命PaCO2PaCO2是代表溶解于血浆中的CO2量，
9、反映肺泡通气效果。v正常值：3545mmHg。vPaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO260mmHg，PaCO235mmHg：型呼吸衰竭PaO260mmHg，PaCO250mmHg：型呼吸衰竭碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：正常值：2228mmol/L。标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。正常值：2228mmol/L。碳酸氢根（HCO3-）健康人AB=SB，酸碱失衡时两值不一致：ABSB：存在呼酸ABSB：存在呼碱
10、剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3+3mmol/L（全血）。BE+3mmol/L：代碱SaO2动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。正常值：93%99%。Lac乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。正常值范围：Lac4.0mmol/L死亡率高：9.0mmol/L酸碱失衡类型酸碱失衡类型pHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸
11、中毒呼吸性酸中毒（稍）=呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿=呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（稍）=呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿=代谢性酸中毒代谢性酸中毒=代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿=代谢性碱中毒代谢性碱中毒=代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿=呼酸并代酸呼酸并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱呼酸并代碱呼酸并代碱=呼碱并代酸呼碱并代酸=不同酸碱失衡类型的血气改变电解质平衡监测（一）常用监测指标正常值1.血清钠:135145mmol/L2.血清钾：3.55.5mmol/L3.血清钙：1.121.37mmol/L 监测的指标,并不是“金标准”，最好的监护仪是患者本人，所有的数据必须经过医护人员的加工分析，即“用脑去监护”，我们不要做数据的“奴隶”！谢谢！谢谢！