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1、感染性休克诊治进展一、概念全身炎症反应综合征（SIRS）u 感染或非感染因素作用于机体所引起的全身炎症反应u 出现两种或两种以上的下列表现 T 38或36 HR 90次/分 RR 20次/分 或 PaCO232mmHg WBC 12000/mm3或4000/mm3或幼稚型细胞10%一、概念u 全身性感染/脓毒症(sepsis)可疑/确认的感染+SIRSu 严重感染/严重脓毒症（severe sepsis）全身性感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压u 感染性休克/脓毒性休克（septic shock）严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍二
2、、流行病学u10%15%ICU 患者发生感染性休克u 病死率 50%60%uMODS二、流行病学u 病原菌 细菌(G+、G)真菌 其他u1/3 患者病原菌不明二、流行病学三、病理生理发病机制u 细菌内毒素u 炎症介质u 免疫功能紊乱u 凝血功能紊乱u 肠道细菌/内毒素移位u 基因多态性细菌内毒素u 内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖（LPS）成分 细胞壁的外膜 细菌溶解时被释放u 脂多糖组成 多糖链 核心多糖 脂质A 有高度的免疫活性，与内毒素的大多数毒性作用有关细菌内毒素u 细菌的内毒素对感染性休克发生发展具有促进作用内毒素失控炎性反应免疫功能紊乱高代谢状态多器官功能损害炎症介质u 感染因素
3、激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质 内源性炎性介质血管活性物质细胞因子趋化因子氧自由基急性期反应物质血浆酶系统产物血纤维蛋白溶解u 一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤免疫功能紊乱u 机体过度释放众多炎症介质，导致失控性全身炎症反应和免疫机能紊乱密切相关u 免疫功能紊乱的机制 T 细胞功能失调 细胞凋亡与免疫无反应u 机体启动致炎反应的同时也启动了抗炎反应，不同阶段二者作用主次不同 早期以炎症反应为主 晚期则以抗炎反应为主凝血功能紊乱u 凝血活化是脓毒症发病的重要环节u 内毒素和TNF 通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径u 被内
4、毒素激活的凝血因子也可进一步激活内源性凝血途径u 导致DIC 重要器官的微血管内血栓形成 器官功能衰竭 凝血因子的消耗和继发性纤溶系统的激活 凝血功能障碍肠道细菌/内毒素移位u 肠道 机体最大的细菌及内毒素储存库 原因不明感染的来源地u 严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位/内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害基因多态性u 全身性感染患者的临床表现呈现多样性，遗传因素起了重要的作用u 基因多态性影响个体细胞因子产生水平、免疫应答反应强度、全身性炎症反应和感染性休克的发生与发展uTNF 基因多态性 易感性、转归uCD14
5、启动子C 159T 基因多态性 易感性相关 TT 基因型 预后不良的高危标志物血流动力学改变u 感染性休克 严重感染（severe sepsis）的一种特殊类型 以伴有组织灌注不足为主要特征 分布性休克 主要发生机制是血流分布异常血流动力学改变u 体循环阻力下降 感染性休克的主要血流动力学特点 炎症介质的直接和间接作用u 心输出量增高 感染性休克的主要表现形式 左心功能受到明显抑制u 肺循环阻力增加 感染性休克时常伴有一定程度的肺动脉压力增高 肺血液灌注的改变,通气/血流比例失调,氧合能力下降 从循环和呼吸两方面影响氧输送u 组织血流灌注减少 组织缺氧,如血乳酸水平增加、酸中毒等四、PIRO分
6、级系统PIRO分级系统 临床实验室指标PPredisposing factors 易患因素年龄、性别合并疾病（糖尿病、肝硬化等）激素或免疫抑制剂治疗基因多态性TNF-、IL-1、IL-6IInfectious insult 感染因素感染部位 病原体RHost Response 机体反应T、HR、BP、CO等 WBC、CRP、PCT、乳酸、动脉血气、出凝血功能等OOrgan dysfunction 器官功能障碍血压、尿量、GCS PaO2/FiO2、血肌酐、血胆红素、血小板计数五、临床表现临床表现全身反应 发热、寒战、心动过速、呼吸加快、白细胞总数改变感染表现血清CRP 或PCT 增高血流动力学
7、改变 低血压、心输出量增多，全身血管阻力降低，氧摄取率降低代谢变化 血糖增高，胰岛素需要量增多组织灌注变化 皮肤灌注改变，尿量减少，血乳酸增高器官功能不全 尿素氮或肌酐增高，血小板减少，高胆红素血症等诊断标准u 临床上有明确的感染u 有SIRS 的存在u 收缩压90mmHg 或较原基础值下降的幅度40mmHg 至少1 小时或血压依赖输液或药物维持u 有组织灌注不良的表现 如少尿(30ml/h)超过1 小时或有急性神志障碍六、监测基础监测 平均动脉压 尿量 皮肤温度或花斑 神志改变缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合 CVP 和PAWPu CVP 右心室舒张末压u PAWP 左心室舒张末压u 反
8、映前负荷的压力指标u 治疗目标 CVP 812 mmHg PAWP 1215 mmHgu 中心静脉导管应在严重感染诊断确立时尽早放置u 肺动脉漂浮导管的应用需谨慎u 单一测量值意义不大，应连续动态观察SvO2 和ScvO2u 反映机体氧合状况u SvO2下降，提示机体无氧代谢增加u SvO2降低常见的原因 心输出量的减少 血红蛋白氧结合力降低 贫血 组织氧耗增加u SvO2范围为6080%u ScvO2比SvO2值高515%，两者变化趋势相同，更具可操作性组织氧饱和度（StO2）u 正常值（866）%u 反映局部组织氧代谢状况u 检测方法 静态检测 动态监测（血管阻断）u 影响因素 组织水肿程
9、度 探头大小 肌肉活动（如镇静）组织氧饱和度（StO2）u 感染性休克患者StO2 斜率更低uStO2斜率是预测感染性休克患者死亡的良好指标血乳酸u 严重感染时，组织缺氧使乳酸生成增加u 血乳酸4mmol/L，病死率高达80%u 乳酸升高不完全等同于组织缺氧u 动态监测血乳酸浓度变化或计算血乳酸清除率u 感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率（早期乳酸清除率）10%，病死率降低（15%v 43%）休克乳酸应激乳酸丙酮酸脱氢酶儿茶酚胺途径肝功能局部组织氧代谢u 胃肠道缺血发生最早，恢复最迟u 胃肠道黏膜pHi和PgCO2反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标u 复苏后24小时内pHi持续低水平 预后不
10、良局部组织氧代谢局部组织氧代谢u 舌下PCO2与胃肠道黏膜pHi有很好的相关性u 了解局部组织灌注水平的新指标OPS 和SDFu 正交偏振光谱成像技术（orthogonal polarization spectral imaging，OPS）u 侧流暗视野显微镜（sidestream darkfield microscopy，SDF）直接用于活体微循环观察 半定量分析计算 小血管密度、灌注小血管密度、灌注血管比例 微循环血流指数、不均质指数u 舌下微循环可反映肠道微循环灌注OPS 和SDF正常人感染性休克患者OPS 和SDFu 局限性 准确性取决于检查者的良好的培训和经验积累 受腹内压增高、机
11、械通气、舌运动和分泌物等影响 不能实时监测灌注血管密度七、治疗早期复苏u 一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复苏，而不是在转入ICU 后进行u 目标：保证足够的组织灌注u 6小时内达复苏目标 EGDT(Early Goal-Directed Therapy)uEGDT 明显减少严重感染/感染性休克病人的死亡率早期复苏6小时内复苏目标 CVP 812 mmHg机械通气 CVP 1215 mmHg MAP 65mmHg 尿量 0.5ml/kg/h ScvO2 70%SvO2 65%早期复苏u 如果在早期复苏6小时中，通过应用晶体液、胶体液、血管活性药物等，CVP 已经达标，但ScvO2和SvO2值
12、没有达标 输注红细胞 Hct 30%输注多巴酚丁胺(20g/kg/min)病原学诊断u 在使用抗生素之前进行细菌培养 血培养：为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养 至少一份来自外周静脉 另一份经留置导管的血管内抽取（导管留置时间48小时）其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等 u 尽可能及时快速进行影像学检查以早期确 定潜在感染灶 抗生素治疗u 确认严重感染并进行适当培养后，应在第1小时内开始静脉抗生素治疗u 进行抗生素应用之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用 u 早期经验性抗感染治疗 应使用一种或多种广谱抗生素，作用覆盖可能的病原体(细菌或真菌)要有足够的药物浓度以渗透可
13、疑病灶部位 抗生素选择：病史、基础疾病、临床表现、社区和医院的微生物药敏情况抗生素治疗u 每天评价抗生素治疗方案，以达最佳疗效，并防止产生细菌耐药，减少药物毒性降低医疗费用u 假单胞菌感染：联合治疗u 中性粒细胞减少：联合治疗，持续至中性粒细胞减少缓解 抗生素治疗u 对重症感染患者进行经验性治疗时，联合治疗不超过35 天，一旦找到敏感病原应选择敏感的单一治疗u 抗生素疗程一般为710 天，但对于治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或免疫缺陷的患者，应适当延长疗程u 如患者现有临床症状确定为非感染性因素引起，应迅速停止抗生素治疗感染灶控制u 寻找并控制感染灶u 采取能控制感染灶而对病人生理干扰最小的
14、措施u 如确认致病原因是可进行病灶控制的感染灶，初始复苏之后应尽快实施病灶控制措施u 进行充分复苏后才能实施病灶控制措施感染灶控制u 如致病原因可能是血管通路装置，应在建立其它血管通路后迅速予以拔除 u 血管通路装置是导致大多数医源性血流感染的病源u 如果病人发生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路装置直至确认感染源u 如果病人发生了原因不明的严重感染或感染性休克，应优先考虑去除/置换血管通路装置液体治疗u 复苏液体选择 晶体液：生理盐水、平衡液 胶体液：血浆、白蛋白、人工胶体u 晶体液和胶体液复苏效果没有差异u 晶体液的分布容积比胶体液大，为了达到同样的复苏效果而需要更多的晶体u 液体的选
15、择更多的在于临床医生的经验液体治疗u 液体复苏的初始目标：CVP 至少到8mmHg，机械通气患者达12mmHgu 早期复苏完成后通常还需要进一步的液体治疗（主要是24小时内）u 24小时入量通常大于出量，所以入量/出量的比值对指导液体复苏并没有价值容量负荷试验u 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险u 方法 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min容量负荷试验每10分钟测定CVP CVP 2mmHg 继续快速补液 CVP 25mmHg 暂停快速补液 10分钟后再次评估 CVP 5mmHg
16、 停止快速补液 容量负荷试验每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg 继续快速补液 PAWP 37mmHg 暂停快速补液 10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg 停止快速补液容量负荷试验u 根据病人的反应(血压升高、尿量增多)和耐受性(血管内容量过负荷的表现)可重复 u 容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度u 改变的指标将逐渐恢复至原有水平 CVP 降低 HR 加快 BP 下降 血管活性药u 足够的液体复苏是管理血液动力的基础，但严重休克的病人常需早期应用血管升压药作为紧急措施 u 如容量负荷试验未能恢复足够的血压和器官灌注，应开始血管升压药治疗u 当存在危及生命的低血压时，即使容量负
17、荷试验仍在继续、血容量不足尚未纠正，也应暂时给予血管升压药治疗以维持灌注和生命 血管活性药u 去甲肾上腺素或多巴胺是感染性休克时纠正低血压的首选血管升压药(尽可能经中心静脉给药）u 低剂量多巴胺不应用作严重感染治疗中的肾脏保护措施 u 在条件允许时，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路，直接动脉测压去甲肾上腺素 多巴胺 通过增加SVR 增加MAP 对心脏指数影响较小 避免了多巴胺引起的心动过速 通过增加心脏指数升高MAP对SVR 影响较小达到10g/min/kg 时具有 和 肾上腺素能受体兴奋作用应避免用于心动过速(心率 120 次/min)的患者血管活性药对去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种
18、作为一线药仍存在争论两者的主要差异是通对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP没有高质量证据显示那种儿茶酚胺优于另一种Conclusion 正性肌力药物u 出现心脏充盈压升高心输出量降低时，提示心肌功能障碍，应加用多巴酚丁胺u 已予液体复苏及应用了血管升压药物的前提下，心输出量仍然低，应使用多巴酚丁胺u 不建议把心脏指数提高至预定的高水平 皮质类固醇u 感染性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全 即使类固醇水平不低，对ACTH 反应迟钝，对儿茶酚胺类升压药敏感性下降（相对肾上腺皮质功能不全）皮质类固醇皮质类固醇u 对于已经充分液体复苏但仍需血管加压药才能维持血压的感染性休克病人，推荐静脉给予
19、皮质类固醇 u 氢化可的松 200300mg/d 7天，分34 次给予或持续输注u 每日治疗剂量不应 300mg 氢化可的松u 不需要使用升压药时停用皮质激素u 不选用地塞米松（抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴）血液制品u 早期复苏6小时中，CVP 已经达标，但ScvO2和SvO2值没有达标，输注红细胞 Hct 30%u 如组织低灌注缓解且无可使病情加重的因素(如冠心病、急性出血或乳酸酸中毒)，只当Hb 7.0 g/dL 时才给予输血，目标Hb 7.0-9.0 g/dL u EPO 不推荐用于严重感染相关贫血的治疗，但可用于合并其他公认应给予EPO 治疗疾病(如肾脏衰竭引起的红细胞生成障碍)的全身性
20、感染病人 血液制品u 在无出血或有计划的侵入性操作时，如凝血试验正常，不建议用新鲜冰冻血浆。u 对于严重感染病人 血小板5109/L，无论是否出血都推荐输注血小板 血小板530109/L，并有明显出血危险时，可考虑输血小板 外科手术或侵入性操作需要高血小板计数50109/L 机械通气治疗u ALI/ARDS 病人应避免使用大潮气量、高气道平台压；应给予小潮气量(6mL/kg)并维持吸气末气道平台压30cmH2O u 如需要降低气道平台压和潮气量，ALI/ARDS 病人可耐受高碳酸血症(允许性高碳酸血症)u 应设置一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷 u 如无禁忌，机械通气患者床头抬高3045
21、度，以预防呼吸机相关肺炎 机械通气治疗u 机械通气病人满足以下标准应行自主呼吸试验 可唤醒 血液动力稳定(无血管加压药)无新发的潜在严重情况 对通气支持和PEEP 的需要低 所需要的FIO2可通过面罩或鼻导管安全给予u 自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管严重感染的支持治疗u 机械通气患者建议予镇静镇痛治疗u 镇静治疗可以间断镇静，或者持续镇静每日唤醒u 严重感染患者应避免使用神经肌肉阻滞剂，除非有明显的指征严重感染的支持治疗u 强化血糖管理，当血糖 180mg/dL 时，开始使用静脉胰岛素，血糖控制在150mg/dLu 对严重感染合并急性肾衰患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的u 血
22、流动力学不稳定的患者建议使用持续肾脏替代治疗u 低灌注导致的高乳酸患者，PH7.15 时不建议使用碳酸氢钠严重感染的支持治疗u 预防深静脉血栓形成 使用低剂量普通肝素23 次/日，或每日一次低分子肝素u 预防应激性溃疡 使用H2阻滞剂 使用质子泵抑制剂 集束化治疗u 根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后早期立即开始并应在短期（624 小时）内必须迅速完成的治疗措施 6小时复苏集束化治疗 24小时管理集束化治疗集束化治疗6小时复苏集束化治疗u 血乳酸水平测定u 及时合适的抗生素治疗uEGTD集束化治疗24小时管理集束化治疗u 小剂量糖皮质激素应用u 强化胰岛素治疗，积极控制血糖u 机械通气患者限制平台压30cmH2O