《2017年中国消化内镜诊疗镇静麻醉的专家共识-PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017年中国消化内镜诊疗镇静麻醉的专家共识-PPT.ppt（39页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2017年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识纲要n 一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的n 二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件n 三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证n 四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估n 五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程n 六、常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉n 七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉n 八、常见并发症及处理 消 化 道 内 镜 诊 疗 技 术 是 消 化 道 疾 病 最 常 用、最 可 靠 的 方 法，但 也 会给 患 者 带 来 不 同 程 度 的 痛 苦 及 不 适 感。随 着 患 者 对 医 疗 服 务 要 求 的不 断 提 高，对 消 化
2、内 镜 诊 疗 的 舒 适 需 求 也 日 益 增 加。目 前 我 国 已有 很 多 单 位 开 展 了 镇 静/麻 醉 下 的 消 化 内 镜 操 作，且 有 逐 渐 推 广 的 趋势，业 已 积 累 了 丰 富 的 临 床 经 验。但 是，需 要 认 识 到，镇 静/麻 醉 本身 具 有 较 高 风 险，有 些 并 发 症 可 造 成 严 重 后 果，甚 至 死 亡。我 国 目前 尚 无 相 关 指 南 或 专 家 共 识。因 此，非 常 有 必 要 在 广 泛 征 求 消 化 内镜 和 麻 醉 医 护 人 员 意 见 和 建 议 的 基 础 上 形 成 相 关 的 专 家 共 识，从 而
3、规 范 其 适 应 证、禁 忌 证、操 作 流 程、各 种 消 化 内 镜 镇 静/麻 醉、特 殊 人 群 的 镇 静/麻 醉 以 及 相 关 并 发 症 防 治 等，以 利 于 我 国 镇 静/麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的 消 化 内 镜 诊 疗 的 镇 静/麻 醉 是 指 通 过 应 用 镇 静 药 和（或）麻 醉 性 镇痛 药 等 以 及 相 关 技 术，消 除 或 减 轻 患 者 在 接 受 消 化 内 镜 检 查 或 治 疗过 程 中 的 疼 痛、腹 胀、恶 心 呕 吐 等 主 观 痛 苦 和 不 适 感，尤 其 可 以消 除 患 者
4、 对 再 次 检 查 的 恐 惧 感，提 高 患 者 对 消 化 内 镜 的 接 受 度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。大 部 分 患 者 对 消 化 内 镜 操 作 怀 有 紧 张、焦 虑 和 恐 惧 的 心 理，检 查过 程 中 易 发 生 咳 嗽、恶 心 呕 吐、心 率 增 快、血 压 升 高、心 律 失 常 等，甚 至 诱 发 心 绞 痛、心 肌 梗 死、脑 卒 中 或 心 搏 骤 停 等 严 重 并 发 症。少 部 分 患 者 不 能 耐 受 和 配 合 完 成 消 化 内 镜 操 作，从 而 使 内 镜 医 师 无法 明 确 地 诊 治 相 关 疾 病。消 化 内 镜 下 诊
5、 疗 的 镇 静/麻 醉 的 目 的 是 消除 或 减 轻 患 者 的 焦 虑 和 不 适，从 而 增 强 患 者 对 于 内 镜 操 作 的 耐 受 性和 满 意 度，最 大 限 度 地 降 低 其 在 消 化 内 镜 操 作 过 程 中 发 生 损 伤 和 意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求 开 展 消 化 内 镜 诊 疗 镇 静/麻 醉 除 应 符 合 常 规 消 化 内 镜 室 的 基 本 配 置 要求以外，还应具备以下条件：1每单元诊疗室面积宜不小于15 m2。2每 单 元 诊 疗 室 除 应
6、 配 置 消 化 内 镜 基 本 诊 疗 设 备 外，还 应 符合 手 术 麻 醉 的 基 本 配 置 要 求，即 应 配 备 常 规 监 护 仪（包 括 心 电 图、脉 搏 氧 饱 和 度 和 无 创 血 压）、供 氧 与 吸 氧 装 置 和 单 独 的 负 压 吸 引 装置、静 脉 输 液 装 置、常 规 气 道 管 理 设 备（麻 醉 机 或 简 易 呼 吸 囊、麻 醉 咽 喉 镜 与 气 管 内 插 管 用 具 等）和 常 用 麻 醉 药 物 如 丙 泊 酚、依 托咪 酯、咪 达 唑 仑、阿 片 类 药 物 等 以 及 常 用 的 心 血 管 药 物 如 阿 托 品、麻 黄 碱、去 氧
7、 肾 上 腺 素 等。经 气 管 内 插 管 全 麻 下 消 化 内 镜 操 作 时 间较 长 或 高 危 患 者 还 应 配 有 麻 醉 机，并 考 虑 监 测 呼 气 末 二 氧 化 碳 分 压和（或）有 创 动 脉 压 力。消 化 内 镜 操 作 区 域 须 配 备 麻 醉 机、困 难 气道 处 理 设 备（如 喉 罩、视 频 喉 镜 等）和 抢 救 设 备 如 心 脏 除 颤 仪 以 及常 用 急 救 药 品 如 肾 上 腺 素、异 丙 肾 上 腺 素、利 多 卡 因 等 和 拮 抗 药如氟马西尼和纳洛酮。3具 有 独 立 的 麻 醉 恢 复 室 或 麻 醉 恢 复 区 域，建 议 醉
8、 恢 复 室 与 内 镜 操 作室 床 位 比 例 不 低 于1：1，并 根 据 受 检 患 者 数 量 与 镇 静/麻 醉 性 质 设 置 面 积。其设 备 应 符 合 麻 醉 恢 复 室 的 基 本 要 求，即 应 配 置 常 规 监 护 仪、麻 醉 机 和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。（二）人员配备与职责 消 化 内 镜 诊 疗 的 轻 度、中 度 镇 静 可 由 经 过 专 门 镇 静 培 训 的 医 师 下 达医 嘱，并 可 由 经 过 专 门 镇 静 培 训 的 护 士 实 施。消 化 内 镜 诊 疗 的 麻 醉/深 度 镇 静 应 由 具 有
9、 主 治 医 师（含）以 上 资 质 的 麻 醉 科 医 师 负 责 实施6。根 据 消 化 内 镜 患 者 受 检 人 数 与 受 检 方 式 以 及 镇 静/麻 醉 的 性质 合 理 配 备 麻 醉 医 师 人 数。建 议 每 个 单 元 操 作 室 配 置 至 少1名 麻 醉 科高 年 资 住 院 医 师 和1名 麻 醉 科 护 士，其 中 麻 醉 科 护 士 负 责 麻 醉 前 准 备和 镇 静/麻 醉 记 录、协 助 镇 静/麻 醉 管 理；每23个 单 元 操 作 室 配 置1名 具 有 主 治 医 师（含）以 上 资 质 的 麻 醉 科 医 师，指 导 并 负 责 所 属 单 元
10、患 者 的 镇 静/麻 醉 以 及 麻 醉 恢 复。麻 醉 恢 复 室 的 麻 醉 科 护 士 数 量 与 床位 比 宜 为1：24配 备，负 责 监 测 并 记 录 患 者 麻 醉 恢 复 情 况。麻 醉 医师 与 麻 醉 科 护 士 宜 相 对 固 定，以 保 证 镇 静/麻 醉 过 程 及 麻 醉 恢 复 过 程的患者安全。三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证（一）适应证 1.所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。2.对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者 3.操 作 时 间 较 长、操 作 复 杂 的 内 镜 诊 疗 技 术，如 逆 行 胰 胆
11、 管 造 影术（endoscopicretrogradecholangiography，ERCP）、超 声 内镜（endoscopic ultrasound，EUS）、内 镜 下 黏 膜 切 除 术（endoscopicmucosalresection，EMR）、内 镜 黏 膜 下 层 剥 离 术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、经 口 内 镜 下 肌 离断术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、小肠镜等。4.一般情况良好，ASA 级或级患者。5.处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施。LOREMIPSUMDO
12、LORn（二）禁忌证n 1.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。n 2.ASA 级的患者。n 3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严n 重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。n 4.肝功能障碍（Child-PughC 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫n 血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。n 5.无陪同或监护人者。n 6.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。LOREMIPSUMDOLORn（三）相对禁忌证n 以 下 情 况 须 在 麻 醉 医 师 管 理 下 实 施 镇 静/麻 醉，禁 忌 在 非 麻 醉 医 师管理
13、下实施镇静：n 1.明 确 困 难 气 道 的 患 者 如 张 口 障 碍、颈 颏 颌 部 活 动 受 限、类 风 湿 脊柱炎、颞颌关节炎等。n 2.严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）n 3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估 消 化 内 镜 诊 疗 操 作 过 程 中 应 用 镇 静/麻 醉 药 物 可 使 患 者 意 识 水平 下 降 或 消 失。根 据 患 者 意 识 水 平 受 抑 制 的 程 度，镇 静 深 度 可 分 为四 级：即 轻 度 镇 静、中 度 镇 静、深 度 镇 静 和 全 身 麻 醉。不 同 患
14、 者 耐受 内 镜 诊 疗 所 需 的 镇 静/麻 醉 深 度 不 同，理 想 的 状 态 是 患 者 安 全、舒适、无 记 忆，内 镜 操 作 易 于 实 施。消 化 内 镜 诊 疗 所 需 镇 静/麻 醉 深 度受 诸 多 因 素 的 影 响，包 括 患 者 年 龄、健 康 状 况、受 教 育 程 度、正在 使 用 的 药 物、术 前 焦 虑 状 态、疼 痛 耐 受 程 度、内 镜 操 作 类 别 及 操作者熟练程度等。LOREMIPSUMDOLORLorem ipsum dolor sitamet,consecteturadipisicing elit,sed doeiusmodtemp
15、orincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程（一）镇静/麻醉前访视与评估 在 进 行 消 化 内 镜 诊 疗 镇 静/麻 醉 前，麻 醉 医 师 需 要 充 分 做 好 麻 醉 前访视，具体包括下列内容：1.患 者 知 情 告 知 应 告 知 患 者 和（或）患 者 受 托 人 镇 静/麻 醉 的 操作 方 案，并 向 患 者 和（或）受 托 人 解 释 镇 静/麻 醉 的 目 的 和 风 险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。2.麻 醉 前 评 估 主 要 包 括 三 个 方 面：病 史、体 格 检 查 和
16、实 验 室 检查。重 点 判 别 患 者 是 否 存 在 困 难 气 道、恶 性 高 热 易 感；是 否 存 在未 控 制 的 高 血 压、心 律 失 常 和 心 力 衰 竭 等 可 能 导 致 围 手 术 期 严 重 心血 管 事 件 的 情 况；是 否 有 肥 胖、哮 喘、吸 烟 和 未 禁 食 等 可 能 导 致 围手 术 期 严 重 呼 吸 系 统 事 件 的 情 况；是 否 有 胃 肠 道 潴 留、反 流 或 梗 阻等可能导致反流误吸的情况。（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备 1.消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。2.一 般 患 者 应 在 术 前 禁 食
17、至 少6h，术 前 禁 水 至 少2h；可 按 需 服 用 小 于50ml的黏膜清洁剂。3.如 患 者 存 在 胃 排 空 功 能 障 碍 或 胃 潴 留，应 适 当 延 长 禁 食 和 禁 水 时 间，必要时行气管内插管以保护气道。4.口 咽 部 表 面 麻 醉：轻 度 与 中 度 镇 静 下，口 咽 部 表 面 麻 醉 可 以 增 强 患 者 耐受 性、抑 制 咽 反 射，利 于 内 镜 操 作；深 度 镇 静 及 全 麻 状 态 下，可 不 使 用 口咽部表面麻醉。5.当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。（三）消化内镜诊疗
18、镇静/麻醉的实施 患 者 入 室，根 据 检 查 类 别 摆 放 好 体 位，连 接 监 护 设 备，自 主 呼 吸 下 充 分 给氧 去 氮（8 10L/min，35min），开 放 静 脉 通 道，并 记 录 患 者 生 命 体 征。根 据 消 化 内 镜 的 诊 疗 目 的 和 镇 静/麻 醉 深 度 的 需 求，可 采 用 下 列 不 同 的 麻 醉或镇静方法。1.咪 达 唑 仑 用 于 消 化 内 镜 诊 疗 镇 静 时，成 人 初 始 负 荷 剂 量 为1 2mg（或小 于0.03mg/kg），1 2min 内 静 脉 给 药。可 每 隔2min 重 复 给 药1mg（或0.02
19、0.03mg/kg）滴 定 到 理 想 的 轻、中 度 镇 静 水 平。静 脉 注 射 咪 达 唑 仑 具有“顺 行 性 遗 忘”的 优 点，即 患 者 对 后 续 检 查 过 程 有 所“知 晓”，且 可 配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。2.芬 太 尼 用 于 消 化 内 镜 内 镜 镇 静 时，成 人 初 始 负 荷 剂 量50 100g，每2 5min 追 加25g；应 用 舒 芬 太 尼 时，成 人 初 始 负 荷 剂 量510g，每2 5min 追加2 3g；直至达到理想的轻、中度镇静水平 3.对 于 镇 痛 要 求 不 高 的 诊 疗 过 程 如 诊 断 性 胃 肠 镜 检
20、查 或 胃 肠 镜 下 简 单治 疗 如 肠 息 肉 摘 除 等，一 般 单 用 丙 泊 酚 即 可 满 足 要 求，即 缓 慢 静 脉 注 射 初始 负 荷 剂 量1.52.5mg/kg。患 者 呼 吸 略 缓 慢 但 平 稳、睫 毛 反 射 消 失、全 身肌 肉 松 弛 即 可 开 始 内 镜 操 作。操 作 过 程 中 严 密 监 测 患 者 呼 吸 和 循 环 情 况，确 定 是 否 需 要 气 道 支 持（如 托 下 颌、鼻 咽 通 气 管 甚 至 辅 助 或 控 制 呼 吸）和循 环 药 物 支 持（如 麻 黄 碱、阿 托 品）。如 果 诊 疗 时 间 稍 长 或 操 作 刺 激
21、较 强，根 据 患 者 体 征 如 呼 吸 加 深、心 率 增 快，甚 至 体 动 等，可 每 次 静 脉 追 加 0.20.5 mg/kg，也 可 持 续 泵 注610 mg/（kgh）。诊 疗 过 程 中 应 维 持 良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。4.成 人 可 预 先 静 注 咪 达 唑 仑1 mg和(或)芬 太 尼3050g或 舒 芬太 尼35 g，然 后 根 据 患 者 情 况 缓 慢 静 脉 注 射 初 始 负 荷 剂 量 的 丙泊 酚1 2 mg/kg或 依 托 咪 酯 0.20.3 mg/kg；如 果 选 用 依 托 咪 酯，宜 在 应 用 咪 达
22、 唑 仑 和（或）芬 太 尼 或 舒 芬 太 尼1.52 min后 给 予，以 预 防 肌 震 颤。患 者 自 主 呼 吸 略 缓 慢 但 平 稳、睫 毛 反 射 消 失、全 身肌 肉 松 弛、托 下 颌 无 反 应 时 开 始 插 入 内 镜，确 定 无 反 应 即 开 始 消化 内 镜 诊 疗 操 作。如 果 诊 疗 时 间 稍 长 或 操 作 刺 激 较 强，根 据 患 者体 征 如 呼 吸 加 深、心 率 增 快，甚 至 体 动 等，可 每 次 静 脉 追 加 丙 泊 酚 0.20.5 mg/kg 或 依 托 咪 酯 0.1 mg/kg，也 可 持 续 泵 注 丙 泊 酚610 mg/
23、（kgh）或 依 托 咪 酯10g/(kgmin)。诊 疗 过 程 中 应 维 持 良 好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。5.15岁 的 小 儿 消 化 内 镜 诊 疗 可 选 用 氯.胺.酮，肌 肉 注 射34 mg/kg后 开 放 静 脉，待 患 儿 入 睡 后 进 行 检 查；必 要 时 可 持 续 泵 入23mg/（kgh）维 持13。如 果 患 儿 配 合 且 有 条 件 情 况 下，可 以 七氟烷吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。6.对 于 消 化 内 镜 诊 疗 时 间 长、内 镜 操 作 或 体 位 不 影 响 呼 吸 循 环的 患 者，右 美 托 咪
24、 啶 也 是 一 个 较 好 的 选 择，可 使 患 者 安 静 地 处 于 睡眠 状 态，呼 之 能 应，循 环 稳 定 且 无 明 显 呼 吸 抑 制。一 般 建 议 静 脉 泵注 右 美 托 咪 定 0.21 g/kg（1015min）后，以 0.20.8g/(kgh)维 持；可 复 合 瑞 芬 太 尼 0.10.2 g/(kgmin)，以加强镇痛作用。7.对 消 化 内 镜 操 作 要 求 的 体 位 明 显 影 响 呼 吸 或 消 化 内 镜 诊 疗 过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。值 得 注 意 的 是，联 合 应 用 镇 静 药 与 麻 醉 性 镇 痛 药
25、时，宜 适 当 减 少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护 镇 静/麻 醉 中 及 恢 复 期 患 者 生 命 体 征 监 测 是 消 化 内 镜 诊 疗 镇 静/麻 醉 中的 重 要 环 节。常 规 监 测 应 包 括：心 电 图、呼 吸、血 压 和 脉 搏 血 氧 饱和 度，有 条 件 者 可 监 测 呼 气 末 二 氧 化 碳；气 管 插 管（包 括 喉 罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。1.心 电 图 监 护 密 切 监 测 心 率 和 心 律 的 变 化 和 异 常，必 要 时 及 时 处理。约90%的 心 搏 骤 停 前 会 发 生 心 动
26、 过 缓，若 无 连 续 动 态 的 心 电 监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。2.呼 吸 监 测 应 密 切 监 测 患 者 呼 吸 频 率 与 呼 吸 幅 度，并 注 意 有 无 气道 梗 阻。呼 吸 变 慢 变 浅，提 示 镇 静/麻 醉 较 深；呼 吸 变 快 变 深，提 示镇 静/麻 醉 较 浅。如 出 现 反 常 呼 吸，往 往 提 示 有 气 道 梗 阻，最 常 见 原因 是 舌 后 坠，其 次 是 喉 痉 挛。托 下 颌 往 往 即 可 解 除 因 舌 后 坠 引 起 的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。3.血 压 监 测 一 般 患 者 无
27、创 动 脉 血 压 监 测（间 隔3-5min）即 可，但特 殊 患 者（严 重 心 肺 疾 病，循 环 不 稳）可 能 还 需 有 创 动 脉 压 监 测。一 般 患 者 血 压 水 平 变 化 超 过 基 础 水 平 的30%，高 危 患 者 血 压 水 平变 化 超 过 基 础 水 平 的20%，即 应 给 予 血 管 活 性 药 物 干 预 并 及 时 调整镇静/麻醉深度。4.脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测 在 实 施 镇 静/麻 醉 前 即 应 监 测 患 者 血 氧 饱 和度，并 持 续 至 完 全 清 醒 后。值 得 注 意 的 是，脉 搏 血 氧 饱 和 度 主 要 代表
28、肺 的 换 气 功 能，其 反 映 低 通 气 早 期 不 敏 感；脉 搏 血 氧 饱 和 度 下 降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。5.呼 气 末 二 氧 化 碳 分 压 监 测 可 利 用 鼻 面 罩 或 鼻 导 管 或 经 气 管 导 管 监测 呼 气 末 二 氧 化 碳 分 压，并 显 示 其 图 形 的 动 态 变 化。该 方 法 可 在 患者 血 氧 饱 和 度 下 降 前 发 现 低 通 气 状 态。研 究 表 明，通 过 二 氧 化 碳 波形 图 发 现 患 者 肺 泡 低 通 气 比 视 觉 观 察 更 为 敏 感，因 此 对 于 深 度 镇 静或无法直
29、接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。（五）镇静/麻醉后恢复 1.麻 醉 恢 复 室 是 镇 静/麻 醉 结 束 后 继 续 观 察 病 情、防 治 镇 静/麻醉 后 近 期 并 发 症、保 障 患 者 安 全 的 重 要 场 所。凡 镇 静/麻 醉 结 束 后 尚未 清 醒（含 嗜 睡）、或 虽 已 清 醒 但 肌 张 力 恢 复 不 满 意 的 患 者 均 应 进入 麻 醉 恢 复 室。麻 醉 恢 复 室 应 配 备 专 业 的 麻 醉 科 护 士，协 助 麻 醉医师负责病情监护与记录以及处理。2.观 察 指 标 包 括 患 者 血 压、心 率、呼 吸、脉 搏 血 氧 饱 和 度 和 神志
30、状态以及有无恶心呕吐等并发症。3.严密监护，确保不发生坠床。4.离 室 标 准 门 诊 接 受 一 般 消 化 内 镜 诊 疗 镇 静/麻 醉 患 者 可以 用 评 分 系 统 来 评 价 患 者 是 否 可 以 离 院（表2）。一 般 情 况 下，如 果评 分 超 过9分，并 有 人 护 送，患 者 就 可 以 离 开。如 为 住 院 患 者，则 按麻醉恢复常规管理。LOREMIPSUMDOLORLorem ipsum dolor sitamet,consecteturadipisicing elit,sed doeiusmodtemporincididuntutlaboreetdolore
31、magnaaliqua.六、常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉 消 化 内 镜 诊 疗 的 镇 静/麻 醉 适 用 于 胃 镜、结 肠 镜、小 肠 镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等 多 项 内 镜 诊 疗 技 术。由 于 各 项 具 体 内 镜 操 作 不 同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。(一)胃镜诊疗的镇静/麻醉 传 统 胃 镜 诊 疗 采 用 咽 喉 表 面 麻 醉，患 者 常 有 咽 喉 不 适、咳 嗽、恶 心 呕 吐 等痛 苦 感，不 仅 影 响 检 查 的 准 确 性、易 引 发 并 发 症，而 且 导 致 部 分 患 者 难 以接 受 和 惧 怕 再 次 诊 疗。静
32、 脉 注 射 对 不 良 刺 激 的 抑 制 效 果 较 差，胃 镜 经 过 咽喉 时 保 护 性 反 射 未 被 完 全 抑 制，患 者 可 出 现 恶 心、咽 喉 紧 缩，使 胃 镜 有 时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满 足要求。LOREMIPSUMDOLORn 成 人 静 脉 注 射10 40mg 丙 泊 酚 与1g/kg 芬 太 尼 用 于 胃 镜 检 查 也 可 产 生 深 度 镇 静，患 者处 于 松 弛 状 态，胃 镜 在 视 野 清 楚 的 情 况 下，可 轻 贴 咽 后 壁 滑 行
33、 进 镜，顺 利 进 入 食 管，能 避 免 因 胃 镜 刺 激 咽 后 壁 所 致 的 恶 心 呕 吐 和 呛 咳；消 化 道 平 滑 肌 松 弛，可 避 免 剧 烈 呕 吐引 起 的 贲 门 黏 膜 损 伤，也 避 免 消 化 道 平 滑 肌 强 烈 收 缩 后 与 镜 头 碰 触 而 导 致 的 损 伤。该 方法 可 使 诊 疗 过 程 安 全、顺 利 地 进 行，有 利 于 操 作 者 进 行 更 细 致 检 查，减 少 漏 诊 误 诊，提高检查成功率。(二)结肠镜诊疗的镇静/麻醉结 肠 镜 广 泛 应 用 于 结 肠 疾 病 的 诊 疗 中，由 于 不 影 响 呼 吸 道，其 安全
34、性 高 于 胃 镜 检 查。但 操 作 时 间 较 长，刺 激 较 强，尤 其 肠 管 注 气及 被 牵 拉 可 引 起 恶 心、疼 痛，甚 至 肠 袢 或 肠 痉 挛 等，给 患 者 带 来不 同 程 度 的 痛 苦。一 些 患 者 因 此 恐 惧 结 肠 镜 检 查 而 延 误 病 情。成 人静 脉 注 射1040 mg丙 泊 酚，或 者 之 前 给 予 小 剂 量 的 咪 达 唑 仑（12mg）和（或）芬 太 尼（3050g）或 舒 芬 太 尼（35 g），均可 使 患 者 达 中 度 镇 静 状 态，并 通 过 适 时 追 加 丙 泊 酚，维 持 该 镇 静状态至肠镜到达回盲部时停药。
35、临 床 上 常 用 深 度 镇 静 或 全 麻 方 法，即 静 脉 注 射 丙 泊 酚 首 次 剂 量（12 mg/kg），诊 疗 中 静 脉 间 断 注 射 或 持 续 输 注 丙 泊 酚 维 持，直至开始退出内镜时停药。镇 静/麻 醉 下 肠 管 松 弛、患 者 疼 痛 反 应 消 失 也 使 肠 穿 孔 和 出 血 的 可能 增 加，因 此 镇 静/麻 醉 下 的 结 肠 镜 须 由 经 验 丰 富、操 作 熟 练 的 高年资内镜医师操作完成。(三)小肠镜的镇静/麻醉 小 肠 镜 的 检 查 时 间 较 长，通 常 在30 min2 h左 右。除 非 患 者 有 麻醉 禁 忌，无 论 采
36、 用 经 口 或 经 肛 途 径 的 小 肠 镜 检 查 都 应 在 深 度 镇 静/麻醉 下 实 施，以 避 免 患 者 痛 苦，获 得 患 者 配 合。国 内 研 究 表 明，静 脉缓 慢 注 射 小 剂 量 右 美 托 咪 啶（0.4 g/kg）可 减 少 丙 泊 酚 用 量，避免 大 剂 量 丙 泊 酚 对 循 环 系 统 的 抑 制，术 中 未 见 严 重 呼 吸 抑 制，具 有良 好 安 全 性。采 用 经 口 途 径 时，宜 采 用 气 管 内 插 管 全 身 麻 醉，以有 效 保 护 呼 吸 道，避 免 检 查 过 程 中 发 生 反 流 误 吸。在 经 肛 途 径 时，如 果
37、 患 者 有 肠 梗 阻 存 在 或 胃 内 有 大 量 液 体 潴 留，也 应 采 用 气 管 内 插管全身麻醉，以免出现意外。(四)EUS 的镇静/麻醉 与 普 通 胃 镜 相 比，超 声 胃 镜 时 间 相 对 较 长，且 需 在 病 变 部 位 注 入 较多 水；超 声 内 镜 引 导 下 细 针 穿 刺 活 检 术（endoscopicultrasonography-fine needle aspiration，EUS-FNA）要 求 胃 肠 道蠕 动 减 弱 或 消 失，以 便 穿 刺 针 定 位，提 高 穿 刺 准 确 性 与 活 检 阳 性 率。患 者 长 时 间 感 觉 恶
38、心、疼 痛 等 不 适，因 此 应 采 用 麻 醉/深 度 镇 静。但 需 要 注 意，超 声 胃 镜 探 头 需 要 在 水 中 检 查 病 变，这 样 增 加 了 镇 静/麻 醉 患 者 呛 咳、误 吸 的 风 险。因 此 要 求 内 镜 医 师 控 制 注 水 量，并 及时 吸 除 水，并 采 取 操 作 最 少、时 间 最 短 的 原 则。若 病 变 部 位 位 于 食管中上段，则应实施气管内插管全身麻醉，以策安全。(五)ERCP 的镇静/麻醉 接 受ERCP 的 患 者 多 为 老 年，常 较 焦 虑，且 合 并 症 较 多；在 操 作 过程 中 需 要 患 者 侧 俯 卧 或 俯
39、卧，患 者 胸 部 与 腹 部 受 压，对 呼 吸 产 生 明显 影 响；ERCP 操 作 时 间 较 长，刺 激 较 强，应 当 给 予 充 分 镇 静，以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从 而 减 少 术 后 并 发 症。因 此 与 一 般 消 化 内 镜 操 作 相 比，ERCP 的 镇静/麻 醉 风 险 更 大。ERCP 以 往 的 镇 静 方 案 为 静 脉 注 射 咪 达 唑 仑1 2mg 复合哌替啶25 50mg。可 在 常 规 气 管 内 插 管 全 身 麻 醉 下 实 施ERCP。也 可 在 非 气 管 内 插 管下 采 用 丙 泊 酚，或 丙 泊 酚 复 合 芬 太 尼 或
40、瑞 芬 太 尼 的 方 法，如 靶 控 输注 丙 泊 酚(1.53.0g/ml)与 瑞 芬 太 尼(12ng/ml)。实 施 非 气 管 内 插管 全 身 麻 醉 行ERCP，建 议 常 规 使 用 鼻 咽 通 气 管。这 类 患 者 选 用 右美托咪啶复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。LOREMIPSUMDOLORn(六)其他消化内镜的镇静/麻醉n 内 镜 下 介 入 治 疗 主 要 包 括 息 肉 与 平 滑 肌 瘤 的 摘 除、上 消 化 道 内 异物 的 取 出、食 管 白 斑 和Barrett 食 管 的 内 镜 治 疗、ESD、EMR、POEM 等。这 些 治 疗 性 内 镜 操 作
41、 技 术 要 求 高、操 作 难 度 大 且 操 作时 间 长，要 求 患 者 高 度 配 合。患 者 感 觉 恶 心、反 复 呕 吐 等 不 适 使得 胃 肠 道 蠕 动 增 加，操 作 者 定 位 困 难，从 而 延 长 操 作 时 间，且 有贲 门 撕 裂 的 风 险。因 此 这 些 治 疗 性 内 镜 操 作 常 需 要 在 深 度 镇 静/麻醉 下 进 行，必 要 时 实 施 气 管 内 插 管 全 身 麻 醉，以 提 高 治 疗 成 功 率与患者满意度。七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉 1.老年患者 老 年 患 者 全 身 生 理 代 偿 功 能 降 低，并 可 能 伴 有 多 种
42、 疾 病，对 镇 静/麻 醉 的 耐 受 能 力 降 低，临 床 医 师 对 此 应 有 较 深 入 的 了 解。由 于 老 年人 药 代 与 药 效 动 力 学 的 改 变 以 及 对 药 物 的 反 应 性 增 高，镇 静/麻 醉 药物 的 种 类 及 剂 量 均 应 认 真 斟 酌。老 年 患 者，尤 其 是 高 龄 患 者 选 择 依托 咪 酯 替 代 丙 泊 酚 可 有 利 于 血 流 动 力 学 稳 定，但 应 预 先 静 脉 注 射 适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。2.儿童 儿 童 的 生 理 机 能 有 别 于 成 年 人，加 上 由 于 检 查 时 离 开 父 母，对 医院
43、存 在 恐 惧 心 理，可 产 生 严 重 的 抑 郁、焦 虑、夜 梦 及 其 它 的 心 理创 伤 和 行 为 改 变。应 注 意 患 儿 牙 齿 有 无 松 动、扁 桃 腺 有 无 肿 大 以 及心 肺 功 能 情 况 等。氯.胺.酮 是 儿 童 消 化 内 镜 常 用 的 麻 醉 药 物，但 可引 起 口 咽 部 分 泌 物 增 加、喉 痉 挛，甚 至 呼 吸 暂 停，应 加 强 监 测。研 究 表 明，丙 泊 酚 或 丙 泊 酚 复 合 芬 太 尼 也 可 安 全 有 效 地 用 于 儿 童 消化内镜诊疗。3.妊娠及哺乳期妇女 消 化 内 镜 操 作 对 于 妊 娠 妇 女 安 全 性
44、 的 研 究 较 少，药 物 安 全 性 数 据多 根 据 动 物 实 验 得 出。胎 儿 对 于 母 体 缺 氧 及 低 血 压 尤 其 敏 感，母 体过 度 镇 静 导 致 的 低 血 压、低 通 气 可 造 成 胎 儿 缺 氧，甚 至 胎 儿 死 亡。苯 二 氮 卓 类 药 物 为FDA 分 级D 级 药 物。早 孕 期（最 初3 个 月）持 续应 用 地 西 泮 可 导 致 胎 儿 腭 裂，而 早 孕 期 后 应 用 则 可 能 导 致 神 经 行 为学 障 碍。因 此，地 西 泮 不 应 用 于 妊 娠 妇 女 的 镇 静。咪 达 唑 仑 也 为D类 药 物，但 无 导 致 先 天
45、性 异 常 的 报 道。当 哌 替 啶 镇 静 不 能 达 到 良 好效 果 时，咪 达 唑 仑 是 首 选 的 苯 二 氮 卓 类 药 物，但 在 早 孕 期 应 尽 量 避免使用。4.肝功能异常患者 静 脉 麻 醉 和 肝 功 能 密 切 相 关。很 多 麻 醉 药 物 都 要 经 过 肝 脏 转 化 和 降解。严 重 肝 病 时，在 肝 内 生 物 转 化 的 药 物 作 用 时 间 可 延 长，药 物用 量 应 酌 减。肝 功 能 严 重 受 损 的 患 者，常 因 严 重 低 蛋 白 血 症 产 生 腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。5.高血压病患者 内 镜 诊 疗
46、 除 了 急 诊 外，一 般 应 在 高 血 压 得 到 控 制 后 进 行，尽 可能 使 血 压 控 制 在180/1 10 mmHg。研 究 表 明，患 者 应 持 续 服 用 降压 药 至 内 镜 诊 疗 当 日，服 用 降 压 药 与 术 中 低 血 压 风 险 无 关。检 查前 一 天 要 尽 量 消 除 顾 虑，保 证 良 好 的 睡 眠。镇 静/麻 醉 期 间 血 压 波动 幅 度 一 般 以 不 超 过 基 础 水 平 的 20%为 宜。如 血 压 较 原 来 水 平 降 低25%，即 应 视 为 低 血 压；如 降 低30%则 应 认 为 是 显 著 的 低 血 压。镇 静/
47、麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。6.心脏病患者 麻 醉 前 要 详 细 询 问 病 史，了 解 患 者 心 脏 病 病 史，包 括 患 者 心 脏结 构、心 脏 起 搏 与 传 导、心 脏 收 缩 与 舒 张 功 能 以 及 冠 状 血 管 有 无 异常。应 尽 可 能 改 善 心 脏 功 能 和 全 身 情 况，提 高 心 血 管 系 统 的 代 偿 能力。镇 静/麻 醉 下 消 化 内 镜 诊 疗 有 再 次 诱 发 或 加 重 原 有 的 心 脏 疾 病的 风 险。三 个 月 内 曾 发 生 心 肌 梗 死 的 患 者 应 尽 量 避 免 行 镇 静/麻 醉下 消 化 内 镜 操
48、作。对 心 脏 病 患 者 镇 静/麻 醉 的 基 本 要 求 是 保 障 心 肌的 氧 供 与 氧 耗 平 衡，包 括 保 证 充 分 的 镇 静 镇 痛、维 护 循 环 状 态 稳 定、维持接近正常的血容量和适度的通气。八、常见并发症及处理 麻 醉 医 护 人 员 在 消 化 内 镜 操 作 期 间 既 要 了 解 除 患 者 疼 痛 与 不 适、保障 其 生 命 安 全、并 为 内 镜 操 作 期 间 提 供 方 便 条 件 外，还 应 积 极 防治镇静/麻醉期间可能的意外和并发症。（一）呼吸抑制 镇 静/麻 醉 及 麻 醉 恢 复 期 间 应 密 切 观 察 患 者 的 呼 吸 频 率
49、 与 呼 吸 幅 度。如 怀 疑 舌 后 坠 引 起 的 气 道 梗 阻，应 行 托 下 颌 手 法，必 要 时 放 置 口咽 或 鼻 咽 通 气 管；同 时 应 增 加 吸 氧 流 量 或 经 麻 醉 面 罩 给 予 高 浓 度 氧。必 要 时 嘱 内 镜 医 师 退 出 内 镜。如 果 患 者 脉 搏 血 氧 饱 和 度 低 于85%，应立 即 处 理。可 通 过 大 声 询 问 和 触 碰 患 者 以 刺 激 其 加 深 呼 吸。如 采 取上 述 措 施 后 仍 无 效，则 应 给 予 辅 助 或 控 制 呼 吸，必 要 时 行 气 管 内 插管 或 放 置 喉 罩。如 果 患 者 采
50、用 苯 二 氮 卓 类 药 物 镇 静，还 应 立 即 静脉给予氟马西尼。（二）反流与误吸 镇 静/麻 醉 能 使 胃 肠 道 蠕 动 减 弱，加 上 胃 镜 检 查 过 程 中 大 量 的 注 气和 注 水，使 胃 肠 道 张 力 下 降。如 果 患 者 伴 有 胃 食 管 交 界 处 解 剖 缺 陷、口 咽 或 胃 内 大 量 出 血 或 幽 门 梗 阻 等 均 可 增 加 反 流 与 误 吸 风 险。无 论固 体 或 液 体 误 吸 入 呼 吸 道 均 可 造 成 呼 吸 道 梗 阻、气 道 痉 挛、吸 入 性肺 不 张 和 吸 入 性 肺 炎 等 严 重 后 果。因 此 应 采 取 措