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1、l l 近40 年的历史发展迅速在多学科发展营养支持的护理受到重视 l l 多项调查表明住院病人50%存在营养不良l l.营养不良的危害 延长住院日降低免疫力增加感染发生率 临床营养应用现状l l 住院患者营养不良发生率达14.8%有营养风险者比例达23.9%l l 临床营养远没有满足需要临床营养不足与滥用并存 l l 肠外与肠内营养比例与发展不符临床营养理论的进步 临床实效 我国临床营养护理现状护士对掌握临床营养知识必要性调查l l 临床营养支持应用认知 知识掌握程度不一、专业角色定位不准、缺乏规范工作流程缺乏统一质量标准。临床营养护理管理问题简易配制松散操作无序监测。肠外营养支持应用现状存
2、在问题 l l 单瓶输注l l 缺乏个体化应用l l 缺乏使用规范，随意性l l 缺乏科学监测（仪器、设备）肠内营养输注方法1、重力滴注，61.2 2、泵输注，30.7 3、推注，8.1 神经危重病人的特殊性 l l 营养代谢特点：下丘脑、脑干等神经中枢受损营养代谢特点：下丘脑、脑干等神经中枢受损 l l胃肠道排空，蠕动功能抑制脑外伤胃肠道排空，蠕动功能抑制脑外伤11周后，周后，50%50%胃胃排空延迟。排空延迟。l l格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCS)GCS)越低，胃动力恢复越慢。越低，胃动力恢复越慢。l l 镇静剂、肌松剂、抗胆碱药物，胃动力下降。镇静剂、肌松剂、抗胆碱药物，胃动
3、力下降。l l消化道无器质病变，下消化道功能尚可小肠的蠕消化道无器质病变，下消化道功能尚可小肠的蠕动、消化、吸收功能均可数小时后恢复。动、消化、吸收功能均可数小时后恢复。神经危重病人的特殊性l l 手术、创伤等应激，短时间功能障碍急性胃粘膜病变发生率 16%-47%上消化道出血发生率40%-80%，应激早期，吸收功能尚可，应激结束一周后，消化功能逐渐恢复，但对各种营养素吸收却明显下降，肠屏障受损。机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能影响机体对营养物代谢的调节能力下降营养物与机体炎症免疫的相互影响 神经危重症病人营养与代谢 l l 高代谢、高分解状态颅神经症
4、状运动障碍感觉障碍代谢改变：能量消耗 l l 糖代谢紊乱与死亡率的关系，危重病机体蛋白质代谢高分解代谢，明显的负氮平衡 l l 丢失的氮量可高达40g/d，供糖无法抑制肌肉蛋白的大量分解，CO2 明显增加氧耗增加 REE 增加1.5-2.0 倍肠道丢失、腹腔渗出增加，负氮平衡（40g/d）肌肉组织的大量分解。神经危重病人营养缺乏的原因 ll 手术、创伤所致的超高代谢，医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态，疾病及并发症所致的营养素丢失和摄入不足，意识精神障碍、神经源性呕吐、神经源性肠麻痹。神经危重病人营养缺乏的表现 l l 低蛋白症、贫血电解质紊乱维生素缺乏消瘦，体重减轻创面愈合慢 l l 免疫功能
5、低下以及抗感染能力差等。体重，体重丢失占原先体重15-20%的病人预后不良，提示准确的体，重测量是营养评价的重要内容。胃癌病人中，术前体重丢失23%与7%相比，术后并发症的发生率提高了3 倍。神经危重病营养支持的重要性 l l维护肠粘膜通透性改善组织愈合降低感染发生率维护肠粘膜通透性改善组织愈合降低感染发生率能量需求明显增加高分解代谢能量需求明显增加高分解代谢 l l瘦肉体快速大量丢失手术、创伤所致的超高代谢瘦肉体快速大量丢失手术、创伤所致的超高代谢医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态 疾病及并发疾病及并发症所致的营养素丢失和摄入不足，意识精神障碍、症所致的营养素丢
6、失和摄入不足，意识精神障碍、神经源性呕吐、神经源性肠麻痹，维护肠粘膜屏神经源性呕吐、神经源性肠麻痹，维护肠粘膜屏障功能，维持胃肠道正常的结构和生理功能减少障功能，维持胃肠道正常的结构和生理功能减少细菌和内毒素的易位，防止肝内胆汁淤积等具有细菌和内毒素的易位，防止肝内胆汁淤积等具有十分重要的意义十分重要的意义 神经危重病人肠内营养不耐受 l l 腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、肠鸣音、腹内压、误吸、血流动力学改变危重病人能量供给原则。神经危重病人营养支持的原则 l l 早期：防止体重明显下降及营养缺乏高能量、高蛋白、高维生素供给，增强手术耐受力l l 后期：注意营养素的供给量及补充途径，纠正营养缺
7、乏、增强机体免疫功能促进伤口愈合 神经危重病人肠内营养置管的讨论 1、鼻胃管?鼻肠管？2、置管失败的原因分析（1）生理、心理刺激反应胃管刺激咽喉的神经末梢 病人缺乏自主配合紧张心理导致胃管难通过咽喉部 90%，患者恶心、呕吐 55%，咽喉部疼痛 35%，无法主动配合 75%，流泪、流涕 85%；平卧62.5%，半卧位72.9%，坐位35.4%。（2）操作技巧欠缺 管饲营养存在的问题l l 管饲给药的五步骤，给药前停止EN，冲洗喂养管，能碾碎的才碾碎，可行时首选溶解法且不混和药物，每给1 种药后都要冲洗。神经危重病人营养护理问题 l l 肠内营养与误吸l l 经空肠肠内营养理想的途径：鼻空肠管途
8、径需要肠内营养6 周以下空肠造口途径手术中或内镜造口置管，长期应用内镜引导下经皮胃造瘘空肠置管适合颅脑损伤、吞咽 腹痛的评估l l采用五点口述分级评分法（采用五点口述分级评分法（The5-point verbal The5-point verbal rating scales,VRS-5rating scales,VRS-5）此方法将疼痛分为此方法将疼痛分为 l l 轻微的疼痛轻微的疼痛l l不适感的疼痛不适感的疼痛l l窘迫感的疼痛窘迫感的疼痛l l严重的疼痛严重的疼痛l l剧烈的疼痛剧烈的疼痛 l l改良改良:疼痛五指等级评估法操作更加简便形象，易疼痛五指等级评估法操作更加简便形象，易于评
9、价（疼痛是一种主观感受）于评价（疼痛是一种主观感受）腹胀的评估原因：l l 在机械性或动力性肠梗阻、腹腔内出血、腹腔感染、腹腔填塞 l l 肠内营养导致腹胀是临床常见的并发症，显著的腹胀可引起腹腔内压的增高(IAH)l l 判断肠蠕动、肠鸣音、监测腹內压 准确监测胃残留量胃残留量监测 l l 患者胃潴留量超过300ml 行胃肠减压，必要时消化液回输B 超 胃残留量监测 腹泻的评估定义ll 正确选择肠内营养的管材：管材柔韧性好，壁薄腔大管端离幽门越远，堵管发生率低，管径适宜过细营养液输注困难，堵管；过粗易发生导管不适，呕吐和误吸。l l 对于危重病人推荐：对于危重病人推荐：3.0mm 3.0mm
10、 的管道，的管道，PEG/J PEG/J 易维持不易反 易维持不易反折、吐出，多导丝置管法螺旋推进置管法温开水送管法双 折、吐出，多导丝置管法螺旋推进置管法温开水送管法双枕垫头快速插入法 枕垫头快速插入法。神经危重病人误吸危害 l l危重病人胃肠功能改变昏睡与昏迷状态，失去吞危重病人胃肠功能改变昏睡与昏迷状态，失去吞咽功能返流的胃肠液无力再吞咽气管切开或气管咽功能返流的胃肠液无力再吞咽气管切开或气管插管的病人咽肌萎缩，腹内压增高容易出现并发插管的病人咽肌萎缩，腹内压增高容易出现并发症：吸入性肺炎症：吸入性肺炎 吸入性肺炎的诊断，误吸吸入性肺炎的诊断，误吸48h48h后后会形成吸入性肺炎致病物质
11、：胃酸和营养液会形成吸入性肺炎致病物质：胃酸和营养液XX线表线表现：肺下叶斑点状阴影病人：有泡沫样痰，非脓现：肺下叶斑点状阴影病人：有泡沫样痰，非脓性炎症呼吸急促心率加快性炎症呼吸急促心率加快 l l吸入性肺炎的预防原则，正确的选择肠内营养的吸入性肺炎的预防原则，正确的选择肠内营养的途径，营养支持专职护士科学管理途径，营养支持专职护士科学管理 l l预见性护理发现：检查气管插管的气囊是否充足，预见性护理发现：检查气管插管的气囊是否充足，观察痰液中是否混有营养液观察痰液中是否混有营养液 附：神经危重昏迷患者肠内营养专家共识 l l不能经口正常摄食的神经外科危重昏迷患者，一不能经口正常摄食的神经外
12、科危重昏迷患者，一旦胃肠道功能允许，应该优先考虑给予肠内营养旦胃肠道功能允许，应该优先考虑给予肠内营养治疗。伤后治疗。伤后24-72 h24-72 h开始进行早期营养支持有助于开始进行早期营养支持有助于改善创伤性脑损伤危重患者的预后。短期改善创伤性脑损伤危重患者的预后。短期(4(3030。容量应从少到多，速度应该从慢到快。容量应从少到多，速度应该从慢到快。l l在条件允许的情况下，用营养输注泵控制输注速在条件允许的情况下，用营养输注泵控制输注速度。度。附：神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 l l 每4 小时用30 毫升温水冲洗管道1 次，每次中断输注或给药前后用30 毫升温水冲洗管道。呕吐
13、和腹胀应该减慢输注速度和(或)减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养。腹泻(稀便3 次d 或稀便量200 g d)应该减慢输注速度和(或)减少输注总量，予以等渗营养配方。便秘(0 次3 d)应该加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。护理依据:指南推荐意见 l l内营养应使用连续性恒温泵入方法内营养应使用连续性恒温泵入方法4-9 4-9（AA）l l推荐从小剂量、低浓度、低速度开始，逐步增加推荐从小剂量、低浓度、低速度开始，逐步增加剂量，并以少量多次为宜，使病人逐渐过渡到耐剂量，并以少量多次为宜，使病人逐渐过渡到耐受期受
14、期4-9 4-9（AA）l l推荐乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方推荐乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方10-13 10-13（BB）l l推荐使用含纤维素的肠内营养剂降低腹泻发生推荐使用含纤维素的肠内营养剂降低腹泻发生10-13 10-13（AA）l l推荐使用含益生菌的肠内营养制剂推荐使用含益生菌的肠内营养制剂14-17 14-17（AA）l l鼻饲液要现配现用，或存放在鼻饲液要现配现用，或存放在44的冰箱内，的冰箱内，24h24h内用完，防止营养液被细菌污染内用完，防止营养液被细菌污染（DD）神经危重病人营养效果评价 l l 评价方法，体格检查，常规指标：体重、红细胞比积、白蛋白等。人体组成分析仪 间接能量测定仪