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1、 膝关节滑膜炎的诊治1 1概述解剖膝关节侧面观2 2解剖特点在全身在全身187187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：节滑膜有以下特点：滑膜面积最大，分泌滑膜面积最大，分泌滑液最多；滑液最多；脂肪垫及绒毛数量最多，也最脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；大；与周围结构，特别是肌腱明显分开；与周围结构，特别是肌腱明显分开；滑膜形成许多囊状隐窝，其中滑膜形成许多囊状隐窝，其中55个位于关节个位于关节腔前面，腔前面，44个位于关节腔后面，从而使滑膜腔个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大
2、增加，成为人体关节腔最大的关节；容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。适应膝关节的各种运动。3 3n n膝膝关关节节伸伸直直时时可可容容纳纳6600mmll液液体体，轻轻度度屈屈曲曲可可容容纳纳8888mmll。n n正正常常情情况况下下膝膝关关节节内内仅仅有有00.113333.55mmll的的滑滑液液。滑滑液液以以液液膜膜状状态态敷敷布布在在关关节节面面上上,关关节节腔腔内内处处于于负负压压状状态态,为为881122ccmm水水柱柱,故故不不易易抽抽出出液液体体。n n因因膝膝关关节节负负重重大
3、大，运运动动多多，最最益益受受到到损损伤伤，且且关关节节滑滑膜膜位位置置表表浅浅，脂脂肪肪覆覆盖盖少少，再再加加受受凉凉、劳劳累累易易引引起起无无菌菌性性炎炎症症，所所以以临临床床中中膝膝关关节节滑滑膜膜炎炎最最为为常常见见。尤尤以以老老年年人人多多见见。4 4构成滑膜表层的两种细胞：1、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。5 5功能 n n 滑 滑膜 膜功 功能 能：润 润滑 滑作 作用
4、 用、营 营养 养作 作用 用、吞 吞噬 噬作 作用 用；n n 滑 滑膜 膜有 有着 着丰 丰富 富血 血管 管，滑 滑膜 膜细 细胞 胞分 分泌 泌滑 滑液 液，营 营养 养无 无血 血管 管的 的关 关节 节软 软骨 骨，使 使关 关节 节面 面润 润滑 滑，减 减少 少摩 摩擦 擦，散 散发 发关 关节 节活 活动 动时 时所 所产 产生 生的 的热 热。n n 滑 滑液 液为 为粘 粘蛋 蛋白 白碱 碱性 性液 液体 体，可 可防 防止 止酸 酸性 性代 代谢 谢产 产物 物的 的有 有害 害作 作用 用。6 6滑膜液形成原理滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由 滑膜液位于关节
5、腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑 同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节 膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最 腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过 多也不超过4ml 4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使 膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应
6、，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜 滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。7 7滑膜液特点正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数0.2100.21099/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞25%25%，葡萄糖含，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。性。8 8 n n 粘
7、蛋白定性：阳性 粘蛋白定性：阳性+；n n 总蛋白定量：总蛋白定量：10.7-21.3g/L 10.7-21.3g/L；n n 白蛋白 白蛋白/球蛋白：球蛋白：20:1 20:1。n n 1.1.粘蛋白定性 粘蛋白定性+以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎。痛风性以及类风湿性关节炎。n n 2.2.炎症性关节炎总蛋白多为 炎症性关节炎总蛋白多为20-30g/L 20-30g/L，类风湿性关节炎或，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为 结晶性滑膜炎总蛋白多为40-70g/L 40-70g/L。n n 3 3、关节液葡萄糖测定、关节液葡
8、萄糖测定 3.89-6.11mmol/l 3.89-6.11mmol/l。非。非炎症关节炎时两者糖差约为 炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L 0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者，炎症性关节炎时两者糖差为 糖差为1.4mmol/L 1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为，或关节液糖明显减少为2.24mmol/L 2.24mmol/L。9 9大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流 大家有疑问的，可以询问和交流10 10 4.白细胞总数增加：n n(1 1)白 白细 细胞 胞数 数 5 50 0 1 10 09 9/L L，中 中性 性粒 粒细 细胞 胞常 常 0
9、 0.9 90 0，见 见于 于感 感染 染性 性炎 炎症 症疾 疾病 病，如 如急 急性 性细 细菌 菌性 性感 感染 染、结 结核 核、R Re ei it te er r综 综合 合征 征、病 病毒 毒感 感染 染等 等。n n(2 2)白 白细 细胞 胞数 数为 为(3 3-5 5)1 10 09 9/L L，中 中性 性粒 粒细 细胞 胞常 常 0 0.3 30 0，见 见于 于轻 轻度 度非 非感 感染 染性 性炎 炎症 症疾 疾病 病，如 如系 系统 统性 性红 红斑 斑狼 狼疮 疮(S SL LE E)、硬 硬皮 皮病 病、绒 绒毛 毛结 结节 节状 状滑 滑膜 膜炎 炎等 等
10、。n n(3 3)白 白细 细胞 胞数 数为 为(1 12 2-5 50 0)1 10 09 9/L L，中 中性 性粒 粒细 细胞 胞常 常 0 0.5 50 0，见 见于 于重 重度 度非 非感 感染 染性 性炎 炎症 症疾 疾病 病，如 如类 类风 风湿 湿性 性关 关节 节炎 炎、风 风湿 湿性 性关 关节 节炎 炎、痛 痛风 风性 性关 关节 节炎 炎。n n(4 4)白 白细 细胞 胞数 数为 为(1 1-2 2)1 10 09 9/L L，中 中性 性粒 粒细 细胞 胞 0 0.3 30 0，见 见于 于非 非炎 炎症 症性 性疾 疾病 病，如 如创 创伤 伤性 性关 关节 节炎
11、 炎、退 退变 变性 性关 关节 节炎 炎、肿 肿瘤 瘤等 等。11 115.晶体及有核细胞n n 尿酸盐结晶痛风n n 焦磷酸钙结晶假性痛风n n 类风湿细胞RAn n 红斑狼疮细胞SLEn n 多核软骨细胞骨关节炎n n 抗酸杆菌结核性n n 化脓菌化脓性12 12常见关节疾病关节腔液鉴别13 13滑膜炎定义n n滑滑膜膜炎炎（ssyynnoovviittiiss）：是是滑滑膜膜受受到到刺刺激激产产生生炎炎症症，造造成成分分泌泌液液失失调调形形成成积积液液的的一一种种关关节节病病变变。膝膝关关节节是是全全身身关关节节中中滑滑膜膜最最多多的的关关节节，故故滑滑膜膜炎炎以以膝膝为为多多见见。n
12、 n外外在在因因素素：以以急急性性损损伤伤或或慢慢性性劳劳损损（包包括括手手术术损损伤伤）等等机机械械性性损损伤伤为为主主要要形形式式，它它是是创创伤伤性性滑滑膜膜炎炎的的重重要要发发病病因因素素。内内在在因因素素：感感染染、代代谢谢异异常常、免免疫疫14 14膝关节滑膜炎分类n n创创伤伤性性：急急性性滑滑膜膜炎炎、慢慢性性滑滑膜膜炎炎n n免免疫疫性性：类类风风湿湿性性关关节节炎炎n n代代谢谢性性：痛痛风风性性关关节节炎炎、假假性性痛痛风风n n出出血血性性：色 色素 素绒 绒毛 毛结 结节 节性 性滑 滑膜 膜炎 炎 血 血友 友病 病性 性关 关节 节炎 炎n n感感染染性性 滑 滑
13、膜 膜结 结核 核 化 化脓 脓性 性关 关节 节炎 炎15 15创伤性滑膜炎膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。16 16急性滑膜炎急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后12小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。17 17慢性滑膜炎1）急急性性滑滑膜膜炎炎处 处理 理不 不当 当 慢慢性性滑滑膜膜炎炎 2）髌髌韧韧带带两两侧侧隆隆起起、饱饱满满，触触诊诊该
14、该处处松松软软33）多多见见于于老老年年患患者者，常常伴伴有有膝膝部部畸畸形形18 18鉴别诊断膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。试验阳性，应与关节腔积血鉴别。积血积血伤后立即出现；滑膜炎伤后立即出现；滑膜炎数小时后数小时后积血积血疼痛明显疼痛明显；滑膜炎；滑膜炎疼痛较轻疼痛较轻另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。如骨折，半月板、韧带损伤。19 19类风湿性关节炎n n全全身身性性自自身身免免疫疫性性疾疾病病，病病因因不不明明n n特特点点：
15、多多数数关关节节对对称称性性关关节节滑滑膜膜炎炎n n早早期期：滑滑膜膜炎炎为为主主，关关节节积积液液肿肿胀胀，表表现现为为关关节节疼疼痛痛、肿肿胀胀，大大量量积积液液，浮浮髌髌阳阳性性n n晚晚期期：软软骨骨严严重重破破坏坏，软软组组织织破破坏坏，骨骨缺缺损损，重重度度屈屈曲曲挛挛缩缩20 20类风湿性关节炎n n依依据据病病理理过过程程和和影影像像学学征征象象分分为为44期期 急 急性 性炎 炎症 症 增 增生 生性 性滑 滑膜 膜炎 炎 关 关节 节破 破坏 坏 关 关节 节僵 僵直 直21 21类风湿性关节炎n n诊断标准诊断标准 晨僵，持续至少 晨僵，持续至少1 1小时 小时 关节炎
16、至少 关节炎至少3 3组关节（双侧近端指间关节、掌指关 组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关 节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共 节共14 14组）肿胀或积液 组）肿胀或积液 手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指 手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节 关节或腕关节 对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节 对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求 炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）对称）22 22类风湿性关节炎 皮下结节 皮下结节 类风湿因子阳性 类风湿因子阳性
17、 手和腕关节 手和腕关节X X线片显示骨侵蚀或骨质疏松 线片显示骨侵蚀或骨质疏松 上述前上述前44项必须持续超过项必须持续超过66周，符合上述周，符合上述77项中至少项中至少44项可诊断项可诊断n n适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊非活动性病例易漏诊23 23诊断要点1、女男、病程缓慢、反复发作、青年2、关节（多为手指关节）痛、肿、积液、僵硬3、全身低热、不适、消瘦4、ESR快、RF（）、IgG/A/M增高5、X片关节骨侵蚀、骨质疏松6、关节腔液检查24 24类风湿性关节炎n n治治疗疗目目的的：减减轻轻疼疼痛痛，缓缓解解症症状状，
18、控控制制病病情情发发展展防防止止不不可可逆逆的的骨骨质质破破坏坏，尽尽可可能能保保护护关关节节肌肌肉肉功功能能，改改善善生生活活质质量量n n保保守守治治疗疗 药 药物 物治 治疗 疗 体 体疗 疗康 康复 复 应 应用 用支 支具 具 关 关节 节穿 穿刺 刺和 和封 封闭 闭25 25类风湿性关节炎n n手手术术治治疗疗 滑 滑膜 膜切 切除 除术 术 软 软组 组织 织松 松解 解术 术 关 关节 节清 清理 理术 术 切 切除 除成 成形 形术 术 截 截骨 骨术 术 关 关节 节融 融合 合术 术 人 人工 工全 全膝 膝关 关节 节置 置换 换术 术26 26类风湿性关节炎n n关
19、关节节镜镜手手术术指指征征前前33期期的的单单关关节节病病变变FF第 第1 1期 期通 通过 过活 活检 检明 明确 确诊 诊断 断，确 确定 定治 治疗 疗计 计划 划FF第 第2 2、3 3期 期关 关节 节镜 镜下 下滑 滑膜 膜切 切除 除引引起起症症状状的的伴伴有有碎碎裂裂的的局局部部滑滑膜膜增增生生保保守守治治疗疗失失败败是是关关节节镜镜手手术术的的很很好好指指征征最最后后期期关关节节多多已已僵僵直直，手手术术改改善善不不大大27 27痛风性关节炎n n 遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和 遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍（或）嘌呤代谢障碍n n 以
20、高尿酸血症为主要特点 以高尿酸血症为主要特点n n 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等 食高嘌呤食物等n n 表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形 表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形n n 多发生于中老年男性，男女比例 多发生于中老年男性，男女比例20:1 20:1n n 多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于 多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节 其他关节28 28痛风性关节炎n n诊诊断断 病 病史 史 血 血尿 尿酸 酸：男 男性 性 4 42 20 0 m mo ol l/L L；女 女性
21、 性 3 35 50 0 m mo ol l/L L X X线 线片 片F F急 急性 性期 期见 见非 非特 特异 异性 性软 软组 组织 织肿 肿胀 胀F F慢 慢性 性期 期见 见软 软骨 骨破 破坏 坏，关 关节 节面 面不 不规 规则 则，痛 痛风 风石 石沉 沉积 积 关 关节 节液 液：镜 镜检 检见 见棒 棒状 状尿 尿酸 酸盐 盐结 结晶 晶 关 关节 节镜 镜检 检查 查可 可见 见尿 尿酸 酸盐 盐结 结晶 晶附 附着 着29 29痛风性关节炎n n治治疗疗 饮 饮食 食：忌 忌酒 酒，禁 禁食 食含 含嘌 嘌呤 呤量 量高 高、高 高热 热量 量食 食物 物，多 多饮
22、饮水 水，多 多食 食碱 碱性 性食 食物 物 急 急性 性期 期卧 卧床 床休 休息 息，冰 冰敷 敷，应 应用 用痛 痛风 风药 药物 物秋 秋水 水仙 仙碱 碱、非 非甾 甾体 体抗 抗炎 炎药 药 慢 慢性 性期 期可 可选 选用 用苯 苯溴 溴马 马隆 隆促 促进 进尿 尿酸 酸排 排泄 泄 关 关节 节镜 镜清 清理 理，低 低浓 浓度 度碱 碱性 性液 液体 体关 关节 节冲 冲洗 洗30 30 色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识31 31概述PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的
23、一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1.8/100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今32 32本病多发于青壮年,80%以上发生在2040岁,男性多于女性,发病缓慢,病期以14年者居多,最长可达10余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及33 33病因及发病机制PVNSPVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：存在的理论如下：n n 1.1 1.1 损伤与出血 损伤与出血 n n 1.2 1.2 局部类脂质代谢紊乱 局部类脂质代谢紊乱n n 1.3 1.3 遗传因素 遗传因素n n 1.4 1.4 炎
24、症 炎症n n 1.5 1.5 肿瘤样变性 肿瘤样变性34 34n n一一些些学学者者认认为为PPVVNNSS有有潜潜在在的的复复发发及及恶恶变变、转转移移倾倾向向，支支持持其其肿肿瘤瘤起起源源的的病病因因理理论论；虽虽然然随随着着治治疗疗水水平平的的提提高高，其其复复发发率率已已有有所所下下降降，但但时时常常出出现现的的复复发发还还是是引引起起医医生生的的困困惑惑；n n无无论论是是发发生生在在滑滑膜膜或或腱腱鞘鞘的的PPVVNNSS,都都有有恶恶变变的的报报道道，也也有有发发生生肺肺转转移移死死亡亡的的报报道道；n n这这从从临临床床角角度度支支持持了了病病变变的的肿肿瘤瘤起起源源35 3
25、5临床表现当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为:局限型和弥漫型两种。36 36弥漫型常常表表现现为为受受累累关关节节呈呈周周期期性性、慢慢性性疼疼痛痛、肿肿胀胀，局局部部皮皮温温增增高高但但不不红红，肌肌肉肉萎萎缩缩，触触之之有有如如海海绵绵样样或或面面包包样样弹弹性性感感觉觉，并并有有弥弥漫漫性性压压痛痛，有有时时在在关关节节周周围围亦亦可可触触及及大大小小不不等等、基基底底稍稍有有移移动动的的硬硬韧韧结结节节。在在膝膝关关节节病病例例中中，有有时时病病变变能能穿穿透透较较薄薄的的关关节节后后侧侧囊囊壁壁，进进入入腘腘窝窝，或或沿沿腘腘绳绳肌肌、小小腿腿肌肌及及股股骨骨
26、与与胫胫骨骨间间的的空空隙隙向向上上下下扩扩展展，使使膝膝关关节节呈呈弥弥漫漫性性肿肿胀胀。关关节节积积液液可可抽抽出出黄黄褐褐色色或或血血性性关关节节液液37 37由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。局限型38 38辅助检查n n 超声n n X线n n CT表现n n MRI表现n n 关节穿刺液检查n n 关节镜检查39 39 超 声n n(11)关关节节积积液液：尤尤其其是是髌髌上上囊囊及及左左右右
27、侧侧囊囊n n(22)关关节节内内病病变变：滑滑膜膜弥弥慢慢性性增增生生、肥肥厚厚，可可见见大大小小不不等等形形状状不不规规则则的的实实性性团团块块状状回回声声，呈呈低低、中中等等或或高高回回声声，分分布布不不均均匀匀；半半月月板板及及交交叉叉韧韧带带边边缘缘模模糊糊不不清清,股股骨骨或或胫胫骨骨边边界界不不光光滑滑或或局局部部呈呈锯锯齿齿状状改改变变n n(33)关关节节外外病病变变：周周围围软软组组织织内内有有结结节节状状或或分分叶叶状状不不均均质质回回声声区区40 40髌上囊多个等回声结节，可见 髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起 绒毛状突起髌上囊内液性暗区，滑膜不同 髌上囊内液性暗区
28、，滑膜不同程度增厚，呈结节状 程度增厚，呈结节状41 41X线n n 第 第一 一期 期：早 早期 期病 病变 变，无 无任 任何 何X X线 线表 表现 现；n n 第 第二 二期 期：滑 滑膜 膜炎 炎表 表现 现，髌 髌上 上囊 囊肿 肿胀 胀，因 因关 关节 节积 积液 液为 为血 血性 性，故 故密 密度 度稍 稍高 高；接 接着 着出 出现 现骨 骨腐 腐蚀 蚀和 和囊 囊性 性变 变 实 实际 际上 上是 是结 结节 节在 在骨 骨软 软骨 骨上 上的 的压 压迹 迹，以 以发 发生 生在 在髋 髋关 关节 节最 最为 为多 多见 见；n n 第 第三 三期 期：进 进展 展期
29、期，滑 滑膜 膜上 上有 有多 多个 个软 软组 组织 织结 结节 节形 形成 成，虽 虽未 未钙 钙化 化，但 但含 含铁 铁血 血黄 黄素 素的 的密 密度 度高 高，在 在X X线 线片 片往 往往 往可 可以 以显 显示 示出 出结 结节 节上 上轮 轮廓 廓，具 具有 有诊 诊断 断价 价值 值。42 4243 43CT表现CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较X线平片敏感关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏 关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏44 44MRI表现MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义
30、，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。45 45髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则 并可见形态不规则T1 T1、T2 T2双低信号含铁血黄 双低信号含铁血黄素沉着，关节积液 素沉着，关节积液46 46 滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈 滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并
31、可见形态不规则 绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1 T1、T2 T2双低信号 双低信号含铁血黄素沉着，关节积液 含铁血黄素沉着，关节积液47 4748 4849 49关节穿刺液检查对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色50 5051 51关节镜检查n n受受累累关关节节均均滑滑膜膜肥肥厚厚、充充血血、水水肿肿、部部分分滑滑膜膜破破裂裂在在关关节节内内呈呈纵纵形形裂裂开开、肥肥厚厚,并并有有绒绒毛毛和和皱皱襞襞形形成成；绒绒毛毛呈
32、呈暗暗红红色色或或棕棕黄黄色色，长长者者如如珊珊瑚瑚状状，短短者者增增殖殖融融合合呈呈结结节节样样变变，直直径径1133ccmm不不等等，亦亦呈呈红红棕棕色色或或黄黄褐褐色色，中中老老年年人人伴伴有有不不同同程程度度软软骨骨退退变变n n关关节节镜镜下下检检查查同同时时可可以以取取滑滑膜膜组组织织进进行行病病理理检检查查52 5253 53鉴别诊断n n 滑膜软骨瘤病 滑膜软骨瘤病:无相邻关节面的骨质破坏 无相邻关节面的骨质破坏,滑膜增厚一 滑膜增厚一般不明显 般不明显,关节内外可见游离体伴钙化 关节内外可见游离体伴钙化,无特征性的含铁 无特征性的含铁血黄素低 血黄素低T2 T2信号 信号;n
33、 n 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎:好发于手足小关节 好发于手足小关节,女性多见 女性多见,具有 具有明确的病史 明确的病史,类风湿因子阳性 类风湿因子阳性,骨质普遍疏松 骨质普遍疏松,关节内无 关节内无软组织肿块及含铁血黄素沉着 软组织肿块及含铁血黄素沉着;n n 血友病性关节病 血友病性关节病:是一组与性别有关的凝血障碍性疾 是一组与性别有关的凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应 病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应,但非结节性 但非结节性改变 改变,可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表
34、现 结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现,可 可与 与PVNS PVNS鉴别 鉴别;n n 关节结核 关节结核:Bravo:Bravo等认为关节间隙保持正常 等认为关节间隙保持正常,无骨质疏 无骨质疏松 松,骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助 骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。54 54治疗n n 4.1滑膜切除术n n 4.2放射治疗 n n 4.3手术联合放射治疗 n n 4.4关节置换55 55手术联合放射治疗n n彻彻底底清清除除病病变变的的滑滑膜膜组组织织是是治治疗疗PPVVNNSS的的关关键
35、键！n n局局限限型型病病例例较较易易做做到到彻彻底底切切除除，极极少少复复发发；n n对对于于弥弥漫漫型型病病例例，由由于于膝膝关关节节结结构构的的特特殊殊性性，无无论论采采取取何何种种手手术术方方式式，都都难难以以达达到到真真正正意意义义上上的的滑滑膜膜全全切切，所所以以在在术术后后常常常常辅辅以以局局部部放放疗疗，对对病病变变的的滑滑膜膜细细胞胞及及毛毛细细血血管管进进行行抑抑制制。但但放放疗疗的的效效果果与与疾疾病病发发展展的的阶阶段段有有关关，当当PPVVNNSS病病变变处处于于早早期期，富富含含大大量量血血管管及及细细胞胞时时疗疗效效显显著著，若若处处晚晚期期，由由于于纤纤维维素素
36、含含量量较较多多，则则疗疗效效差差56 56化脓性膝关节炎n n由由细细菌菌引引起起，多多为为金金黄黄葡葡萄萄球球菌菌n n常常见见原原因因：败败血血症症、手手术术感感染染、关关节节外外伤伤性性感感染染、关关节节内内注注射射n n临临床床表表现现 急 急骤 骤发 发病 病，寒 寒颤 颤、高 高热 热 白 白细 细胞 胞计 计数 数增 增高 高，血 血培 培养 养可 可阳 阳性 性 红 红、肿 肿、热 热、痛 痛，关 关节 节固 固定 定于 于屈 屈曲 曲位 位57 57化脓性膝关节炎n nXX线线 早 早期 期：关 关节 节肿 肿胀 胀、积 积液 液、关 关节 节间 间隙 隙增 增宽 宽 晚
37、晚期 期：关 关节 节间 间隙 隙变 变窄 窄、骨 骨质 质疏 疏松 松破 破坏 坏，增 增生 生、硬 硬化 化，纤 纤维 维性 性或 或骨 骨性 性强 强直 直。n n关关节节穿穿刺刺关关节节液液检检查查是是重重要要依依据据n n关关节节镜镜下下：滑滑膜膜明明显显充充血血，有有脓脓性性坏坏死死组组织织58 58化脓性膝关节炎n n传传统统治治疗疗方方法法 全 全身 身静 静脉 脉抗 抗感 感染 染治 治疗 疗 对 对症 症支 支持 持处 处理 理 穿 穿刺 刺抽 抽液 液、冲 冲洗 洗 置 置管 管冲 冲洗 洗（套 套管 管针 针）切 切开 开引 引流 流n n运运用用关关节节镜镜下下清清理
38、理、关关节节腔腔内内置置管管持持续续大大流流量量短短程程灌灌洗洗疗疗法法，取取得得满满意意疗疗效效59 59滑膜结核n n慢慢性性关关节节炎炎应应考考虑虑到到结结核核的的可可能能性性n n可可单单独独累累及及滑滑膜膜，但但绝绝大大多多数数病病例例同同时时有有骨骨和和滑滑膜膜的的病病变变n n常常继继发发于于其其他他部部位位的的结结核核60 60滑膜结核n n 临床表现 低低热热、盗盗汗汗、食食欲欲不不振振、消消瘦瘦、贫贫血血 疼疼痛痛 肿肿胀胀、包包块块 关关节节畸畸形形 窦窦道道61 61滑膜结核n n 实验室检查 E ES SR R T Tb b-A Ab b W WB BC C 抗 抗酸
39、 酸染 染色 色 结 结核 核杆 杆菌 菌 P PC CR R 细 细菌 菌培 培养 养 结 结核 核菌 菌素 素试 试验 验62 62滑膜结核n n关关节节镜镜下下表表现现 关 关节 节液 液混 混浊 浊 滑 滑膜 膜的 的增 增生 生、水 水肿 肿，表 表面 面苍 苍白 白，血 血供 供较 较差 差，触 触之 之松 松软 软，易 易脱 脱落 落 深 深层 层呈 呈暗 暗红 红色 色，血 血供 供较 较丰 丰富 富 少 少数 数关 关节 节在 在滑 滑膜 膜深 深层 层可 可见 见干 干酪 酪样 样坏 坏死 死 软 软骨 骨失 失去 去正 正常 常的 的光 光泽 泽，质 质地 地松 松软 软63 63滑膜结核关 关 节 节 镜 镜 下 下 表 表 现 现64 6465 65滑膜结核n n全全身身治治疗疗 营 营养 养、支 支持 持 抗 抗结 结核 核药 药物 物（原 原则 则：早 早期 期，联 联合 合，足 足量 量，全 全程 程）n n局局部部治治疗疗 制 制动 动 关 关节 节穿 穿刺 刺、注 注药 药 n n手手术术治治疗疗66 6667 67