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1、消化内科腹水的鉴别诊断定义定义u正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，起润滑、液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。肠曲间及肠道蠕动作用。u任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过超过200ml200ml时称为腹水。时称为腹水。临床特征临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆
2、明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。腹水的程度腹水的程度可半定量为：可半定量为：1 1，仅在仔细检查时发现；，仅在仔细检查时发现；2 2，容易发现，但量较少；，容易发现，但量较少；3 3，腹水明显，但非张力性；，腹水明显，但非张力性；4 4，张力性腹水。，张力性腹水。腹水分类腹水分类l外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性胆汁性l病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性肿瘤性l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l高高SAAG、低、低SAAG漏出性腹水
3、 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L,不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：500/mm3乳糜性腹水 外观：乳白色 pH:7.4左右 比重:1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清 苏丹III染色：呈红色 血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色腹水的病因腹水的病因渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液渗出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外观外观
4、凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌感染者可找到细菌 500 100 腹水的实验室分类腹水的实验室分类漏出性腹水的常见病因 1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞 渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1 1）结核性胸膜炎（2 2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹
5、膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致 乳糜性腹水的常见病因 1.丝虫病 2.肿瘤 3.淋巴结结核 4.外伤或手术血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征 良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法u常常规检查u酶学学检测u肿瘤瘤标志物志物检测u其他与其他与恶性腹水相关指性腹水相关指标检测u细胞学胞学检查u影像学影像学检查良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 常常规检查血清腹
6、水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与是血清白蛋白与同日内同日内测得的腹水白蛋白之得的腹水白蛋白之间的差的差值。SAAG11g/L提示腹水提示腹水为门脉高脉高压所致，所致，SAAG11g/L则为非非门脉高脉高压性腹水。性腹水。SAAG对腹水病因腹水病因诊断的准确率断的准确率远高于由腹水高于由腹水蛋白蛋白总量量(AFTP)定定义的渗漏出液概念，二者分的渗漏出液概念，二者分别为92%100%及及56%76%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 常常规检查血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 有学者有学者认为SAAG11g/L诊断腹腔断
7、腹腔恶性性肿瘤瘤的敏感性的敏感性为62%93%，特异性，特异性为98%99%，总有效率有效率为90%恶性腹水性腹水产生低生低SAAG是由于是由于肿瘤瘤细胞胞释放的放的血管活性物血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，使腹腔表面血管的通透性增加，较多量的多量的蛋白蛋白进入腹腔入腹腔间隙所致。隙所致。SAAGSAAG的概念的概念u血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 +25）SAAGu腹水、血清腹水、血清总蛋白比蛋白比值=腹水腹水总蛋白蛋白/血清血清总蛋白蛋白 u以以SAAG SAAG 11.1g
8、/L11.1g/L认为存在门认为存在门脉压脉压u梯度梯度 11.1g/L11.1g/L为非门脉高压，为非门脉高压，相关性好（相关性好（r=0.73r=0.73），准确性），准确性可达可达97%97%SAAGSAAG测定的意定的意义SAAGSAAG的的应用用高高SAAGSAAG11.1g/L11.1g/L漏出液漏出液低低SAAGSAAG 11.1g/L11.1g/L渗出液渗出液SAAGSAAG测定注意事定注意事项u血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步u梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率u一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG为为1011.1G/L
9、时需重复时需重复u补充白蛋白短时间内可能影响补充白蛋白短时间内可能影响SAAG本研究中比本研究中比较的两种的两种诊断方法（二）断方法（二）新的以新的以SAAG为标准的腹水分准的腹水分类方法方法诊断断标准：准：SAAG11g/L 为门脉高脉高压相关性相关性 SAAG11g/L 为非非门脉高脉高压相关性相关性研究研究结果果（2）u以以SAAG 11g/L诊断断门脉高脉高压性腹水性腹水 准确率准确率95%敏感度敏感度93%特异度特异度97%u传统的渗漏出指的渗漏出指标诊断的准确率：断的准确率：腹水腹水总蛋白蛋白83%腹水白蛋白腹水白蛋白84%腹水比重腹水比重78%腹水血清腹水血清总蛋白比蛋白比值91
10、%各指各指标对门脉高脉高压性与非性与非门脉高脉高压性腹性腹水水诊断的准确率断的准确率研究研究结果果（3）u诊断断门脉高脉高压合并感染性腹水的准确率合并感染性腹水的准确率 SAAG为100%腹水血清腹水血清总蛋白比蛋白比值为100%其他指其他指标均不高于均不高于85%u A组中中20例肝硬化腹水在治例肝硬化腹水在治疗前后比前后比较 SAAG无差异无差异各指各指标对门脉高脉高压合并感染性腹水合并感染性腹水诊断的断的准确率准确率讨论（1）u国内外其他学者对国内外其他学者对SAAGSAAG的研究，所得结果与本研究的研究，所得结果与本研究相一致相一致 SAAGSAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准
11、确率 文献报道文献报道 92-100%92-100%本研究结果本研究结果 95%95%u以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因因素影响，不能准确反映腹水的病因良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 常常规检查血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 此外，此外，结核性腹膜炎、核性腹膜炎、胰源性腹水、胰源性腹水、胆源性腹胆源性腹水等也可表水等也可表现为SAAG 1.0，则高度提示高度提示恶性性腹水腹水(须排除血性腹水和感染性腹水的影响排除血性腹水和感染性腹水的影响)。LDH鉴别良良恶性腹水的敏感性性腹水的敏感性为5
12、7%74%，特异性，特异性为93%100%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测乳酸脱乳酸脱氢酶腹水LDH同工酶测定亦有一定价值。LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成的四聚体，根据两种亚基组成比例的不同，LDH可分成LDH1LDH5五种同工酶。有学者报道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占优势；肝硬化腹水则以LDH2为主。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测腺苷脱氨腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)在人体组织中广泛分布(在红细胞和淋巴细胞中含量较高)，可催化腺苷水解生成次黄嘌呤核苷和氨。ADA是一种与机体免疫系统有重要联系的核酸代谢酶，其活性升高与T细胞对结核杆
13、菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA活性降低可影响核苷的合成，使淋巴祖细胞转化为原淋巴细胞及浆细胞能力降低，导致免疫活性细胞减少 功能减退。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测腺苷脱氨腺苷脱氨酶腹水中ADA活性单位的测定为腹水的病因诊断提供了简便可靠的实验室指标。结核性腹水中ADA活性显著升高,以腹水ADA33U/L标准诊断结核性腹水的敏感性为100%，特异性为96.6%，准确率为98%。但当临床合并肝硬化时，其敏感性降低(30%)，诊断价值有限。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测腺苷脱氨腺苷脱氨酶ADA同工酶分ADA1及ADA2两型。腹水中ADA2活性与总A
14、DA类似，有助于腹水的病因诊断。以腹水ADA240U/L为标准诊断结核的敏感性为83.3%，特异性为97.3%。ADA2/ADA比值高，倾向结核性腹水的诊断；ADA2/ADA比值低，考虑恶性腹水的可能性大。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测甘氨甘氨酰脯氨酸二脯氨酸二肽氨基氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一种二肽奈酰胺酶，分布于肝、肾、涎腺、结缔组织及淋巴结中。生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起肿瘤的浸润和扩散，故有人认为GPDA可能在肿瘤浸润的病理过程中起一定作用。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶
15、学学检测甘氨甘氨酰脯氨酸二脯氨酸二肽氨基氨基肽酶不同性质腹水中GPDA及其同工酶具有相对特征性改变，对腹水定性诊断有一定指导意义。曹建新等报道恶性腹水中的GPDA明显高于良性腹水，以35U/ml为临界值诊断恶性腹水的敏感性为94.4%，特异性为96.9%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测甘氨甘氨酰脯氨酸二脯氨酸二肽氨基氨基肽酶另有研究发现，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均明显升高，二组腹水中GPDA1均可阳性，提示GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水GPDA及其同工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后某些生化代谢异常改变有关。腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者
16、多为非结核良性腹水,，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水,GPDA1阴性多能排除结核性腹水。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测GPDA及其同工及其同工酶和和ADA 联合合检测GPDA及其同工及其同工酶和和ADA，可起到互，可起到互补诊断作用。通断作用。通过三三项指指标的的联合合检测，约85%的腹的腹水可得到定性水可得到定性诊断。断。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测-葡萄糖葡萄糖醛酸酸酶-葡萄糖醛酸酶(-GCD)是一种酸性水解酶，主要存在于溶酶体、内质网及高尔基体中，能水解结合的葡萄糖醛酸酶、参与胆红素代谢及细胞增生等生理病理过程。正常人体液
17、中存在少量-GCD，恶性肿瘤患者体液中-GCD含量显著高于正常人，术后-GCD含量有下降趋势，提示恶性肿瘤患者体内-GCD含量增多可能是肿瘤细胞的过度异常增生所致。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 酶学学检测-葡萄糖葡萄糖醛酸酸酶有研究证实，恶性渗出液中-GCD含量显著高于良性渗出液 漏出液。14例恶性肿瘤经手术 药物或放射治疗后,例B-GCD含量有下降趋势。-GCD对于鉴别恶性腹水及恶性肿瘤疗效观察有重要意义。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测肿瘤瘤标志物是一志物是一类由由恶性性肿瘤瘤细胞合成胞合成、分泌并、分泌并释放放入血液或体液中的生物活性物入血液
18、或体液中的生物活性物质，通，通过测定其含量定其含量对肿瘤有瘤有辅助助诊断价断价值。理想的理想的肿瘤瘤标志物志物应具有高敏感性及高特异性。具有高敏感性及高特异性。目前公目前公认诊断价断价值较高的高的标志物有志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等等.良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，但在出生后一周即迅速消失。原发性肝癌时，肝细胞又恢复合成AFP的能力。AFP升高亦见于生殖腺胚胎瘤、某些转移性肿瘤、肝炎等疾病。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法
19、 肿瘤瘤标志物志物检测甲胎蛋白甲胎蛋白研究发现，血清AFP在原发性肝癌(HCC)的阳性率为70%90%，已被广泛用于HCC的普查、诊断、疗效判断 和复发预测。Miedouge等认为腹水AFP浓度反映血清AFP浓度的变化，也可用来诊断HCC。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测癌胚抗原癌胚抗原癌胚抗原(CEA)是最早从结肠癌组织中提取的一种糖蛋白。它不是胃肠道恶性肿瘤特有的抗原，亦可见于乳腺癌、肺癌及其他一些非恶性病变，属广谱肿瘤标志物。CEA浓度明显升高主要见于结肠及直肠腺癌。腹水CEA水平高的患者发生腹膜转移、淋巴结转移和浆膜浸润的几率相对较高.良良恶性腹水的主要
20、性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测癌胚抗原癌胚抗原国内外一些研究显示腹水CEA鉴别良恶性腹水的敏感性为45%83%，特异性为83%93.6%。联合检测腹水CEA和胆固醇水平能提高恶性腹水的检出率，CEA联合细胞学检查可提高诊断敏感性至80%88%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测糖糖链抗原抗原 糖糖链抗原抗原(CA)是是肿瘤表面的抗原，其在消化瘤表面的抗原，其在消化道道肿瘤瘤标志物中有代表意志物中有代表意义的有的有CA19-9、CA50、CA125 CA242、CA724等等.良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA19-
21、9CA19-9是用SW-1116人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗19-9所识别的肿瘤相关糖类抗原，是唾液酸化的1型乳糖系岩藻五糖。CA19-9在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性肿瘤血清中均可升高，临床多用于胰腺癌的诊断。CA19-9在胰腺癌的阳性率为85%95%，在胆囊癌、胆管癌的阳性率约为85%。国内有研究显示，腹水CA19-9诊断恶性腹水的敏感性为72.7%，特异性为97.9%,、，准确性为87.5%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA50CA50是用Colo-205人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗50所识别的抗原，由CA19-9去岩藻糖基构成，即唾液酸
22、化的1型乳糖系四糖。CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中，在多种上皮恶性肿瘤均有较高的阳性检出率(以胰腺癌和胆囊癌阳性率最高，其次为肝癌、卵巢癌和结肠癌)。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA50各类消化道肿瘤血清和腹水CA50含量均明显升高，故CA50可用于鉴别良恶性疾病及判断预后、监测、复发。有研究显示腹水CA50诊断恶性腹水的敏感性为77.8%，特异性为93%，准确性为86.1%。腹水CA50与CEA、CA19-9等联合检测可减少单项肿瘤标志物的局限性，提高诊断敏感性。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA125CA125是
23、一种大分子糖蛋白，常用于检测卵巢上皮癌。Molina等报道CA125诊断卵巢癌的敏感性为40%95%，其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型有关，中晚期患者及浆液性癌CA125显著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA125 近来近来发现CA125并非卵巢癌并非卵巢癌细胞所特有，也可胞所特有，也可由正常上皮由正常上皮(如腹膜如腹膜、子、子宫内膜内膜、心包膜、心包膜、良性卵巢、良性卵巢囊囊肿)产生。因此，其他生。因此，其他恶性非生殖系疾病性非生殖系疾病(如胃如胃肠道道肿瘤、瘤、腹膜癌等腹膜癌等)和良性疾病和良性疾病(如肝硬化、如
24、肝硬化、结核性腹膜核性腹膜炎等炎等)CA125也可增高。也可增高。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA125Zuckerman等发现慢性肝病伴腹水者血清CA125水平远高于无腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA125水平。血清CA125水平与腹水量相关，大量放腹水能使血清CA125浓度下降。CA125检测肝硬化腹水的敏感性为97.8%，特异性为86.3%，且CA125有助于检出体格检查难以发现的小量到中等量的腹水。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA125 另有研究另有研究显示示结核性腹膜炎患者血清核性腹膜炎患者血清CA125
25、水水平增高，平增高，经抗抗结核治核治疗4个月后降至正常个月后降至正常(35U/ml)，提示，提示CA125可用来可用来评价抗价抗结核治核治疗的的疗效。效。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA242CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原，多与CA50一起表达。当腹水CA242浓度高于血清浓度时，常提示肿瘤位于腹腔。CA242对结肠癌和胃癌的敏感性分别为55%和47%，特异性为90%和93%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA242有学者认为CA242在诊断早期大肠癌尤其与正常及良性病变区别方面的敏感性优于CEA。CA242对胰腺癌的
26、敏感性近似或略低于CA19-9，而特异性则高于后者，故CA242主要用于胰腺癌的诊断及病情监测。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测CA724CA724属于鞘糖脂类，在正常分化组织中很少表达，主要存在于胃癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌组织。CA724对消化道肿瘤转移癌的诊断有一定意义。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测唾液酸唾液酸唾液酸(SA)是细胞膜上糖蛋白和糖脂的重要组成部分，对维持细胞功能起决定性作用。当组织细胞恶变时，其细胞膜合成SA增加，血液中SA含量明显增高。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标
27、志物志物检测唾液酸唾液酸目前SA已被视为肿瘤标志物之一。有研究显示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在恶性腹水均显著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L为诊断界值，其诊断恶性腹水的准确率为82%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测端粒端粒酶端粒酶是一种核糖核蛋白复合体，能以自身RNA为模板，合成端粒DNA并延伸染色体末端，以补偿细胞分裂时端粒的缩短。端粒酶活化维持端粒长度，可使异常分化的肿瘤细胞不断分裂增殖。大部分正常人的成熟体细胞无端粒酶活性，而大多数肿瘤细胞中端粒酶增高呈特异性表达，因此端粒酶被认为是肿瘤特异性标记物。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方
28、法 肿瘤瘤标志物志物检测端粒端粒酶端粒酶活性被认为是鉴别良恶性腹水的理想肿瘤标志物。Tangkijvanich等报道端粒酶活性鉴别良恶性腹水的敏感性为76%，特异性为95.7%；而细胞学检查敏感性为40%，特异性为100%。对于良恶性腹水的鉴别诊断，端粒酶活性比细胞学检查更敏感。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测血管内皮生血管内皮生长因子因子血管内皮生长因子(VEGF)是特殊的促内皮细胞有丝分裂原，能特异地作用于血管内皮细胞使之增殖，促进肿瘤新生血管及基质的形成，并增加微血管与小静脉血管通透性。由于VEGF只在恶性肿瘤细胞中合成，故又被称为恶性肿瘤特异性生长因子(
29、TEGF)，它是近年来发现的一种肿瘤标志物，多种恶性肿瘤细胞均可表达其mRNA和蛋白。研究发现，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml时诊断恶性腹水的敏感性和特异性分别为91.3%和73.9%。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测-人人绒毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(HCG)是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有和两个亚基。由于亚基决定了激素的免疫学特异性，故大多数测定均检测亚基。-HCG在大多数恶性肿瘤引起的腹水中均可增高，是鉴别良恶性腹水的重要指标。此外,-HCG还有助于不同原因恶性腹水之间的鉴别。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法
30、方法 肿瘤瘤标志物志物检测钙黏附素黏附素钙黏附素(Cad)主要参与介导特定器官组织细胞间黏附，其表达减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因。其鉴定良恶性腹水的敏感性和特异性分别为72%和97%。若联合细胞形态学检测，则对癌性腹水诊断的准确率接近100%。人人类白白细胞抗原胞抗原GSinger等认为分泌型人类白细胞抗原G(sHLA-G)是一种潜在的肿瘤标记物，有助于诊断卵巢癌和乳腺癌引起的恶性腹水。他们采用ELISA法测定了42例恶性腹水及18例良性腹水中的sHLA-G水平，发现恶性腹水sHLA-G水平显著高于良性腹水，以13ng/ml为界值，诊断恶性腹水的敏感性为78%，特异性为100%。良良恶性
31、腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测K-ras与与p53基因基因K-ras基因与多种恶性肿瘤的发生与预后密切相关。p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多种恶性肿瘤中均发现有p53基因异常。K-ras与p53基因测序对恶性腹水的诊断有一定的价值。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测纤维连接蛋白接蛋白 纤维连接蛋白接蛋白(FN)是一种主要由成是一种主要由成纤维细胞和血管胞和血管内内皮皮细胞胞产生的高分子糖蛋白。生的高分子糖蛋白。恶性腹水与良性腹水性腹水与良性腹水FN升升高，但高，但恶性腹水性腹水FN升高更升高更为明明显。良良恶性腹水的主要性腹水的
32、主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测总琉基物琉基物人体内总琉基物(TSH)包括半胱氨酸、还原谷胱甘肽、辅酶A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白质。研究发现恶性腹水TSH明显高于良性腹水，检测腹水TSH诊断恶性腹水的敏感性和特异性为86.1%和94.9%，提示TSH测定对良恶性腹水的鉴别有一定作用。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 肿瘤瘤标志物志物检测良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 其他与其他与恶性腹水相关指性腹水相关指标检测多胺多胺 多胺多胺(PA)参与参与调节细胞内胞内DNA、RNA和蛋白和蛋白质的生物合成，与的生物合成，与细胞生胞生长和增殖相关。正常人体内和增殖相关。正常人
33、体内PA含量极少，而含量极少，而恶性性肿瘤患者的瘤瘤患者的瘤组织及体液中及体液中PA水平明水平明显增多，且与增多，且与肿瘤的好瘤的好转、恶化呈平行关系。化呈平行关系。细胞因子胞因子 细胞因子包括胞因子包括TNF-、IL-6、IL-2等。多等。多项研究研究显示上述示上述细胞因子在多种胞因子在多种恶性腹水中均有增高。性腹水中均有增高。联合合检测TNF-、IL-6 、IL-2可更好地可更好地鉴别良良恶性性腹水。腹水。细胞角蛋白胞角蛋白 细胞角蛋白胞角蛋白(CK)是一是一类分子量分子量为4万万6.8万的万的细胞胞结构构蛋白。蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮主要分布于肺泡上皮、肠上皮等上皮等.。腹水。腹
34、水进行行CK7、CK8等等单克隆抗体克隆抗体测定有助于原定有助于原发性和性和转移性卵巢癌腹水及良移性卵巢癌腹水及良、恶性腹水的性腹水的鉴别诊断。断。内皮素内皮素 内皮素内皮素(ET)是血管内皮是血管内皮细胞胞产生的一种血管活性物生的一种血管活性物质，能参与能参与细胞生胞生长代代谢，对细胞胞DNA合成合成、原始基因表达及、原始基因表达及细胞增胞增殖有一定影响。目前殖有一定影响。目前认为，结核性及核性及恶性腹水中性腹水中ET水平水平显著升高。著升高。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 其他其他与与恶性腹水相性腹水相关关指指标检测良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 细胞学胞学检查脱落
35、脱落细胞形胞形态学学观察察 近年来，切片技近年来，切片技术在脱落在脱落细胞学胞学领域的引入使域的引入使肿瘤瘤细胞阳胞阳性性检出率大出率大为提高。提高。核仁核仁组成区嗜成区嗜银染色染色 细胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位组成区成区产生，生，核仁核仁组成区的数目反映了核和成区的数目反映了核和细胞的增殖活性。胞的增殖活性。谭诗云等云等发现，良性腹水与，良性腹水与恶性腹水性腹水细胞核的核仁胞核的核仁组成区成区嗜嗜银染色染色(Ag-NOR)计数存在数存在显著差异，著差异，Ag-NOR检测恶性腹性腹水的敏感性水的敏感性为71.9%，特异性，特异性为88.4%；其
36、敏感性；其敏感性显著高于著高于细胞学胞学(31.25%)，提示，提示Ag-NOR技技术在在鉴别良良恶性腹水方面性腹水方面有一定价有一定价值。DNA检测DNA含量测定 细胞核DNA是细胞增殖的物质基础，其含量与倍体特征直接反映了细胞增殖的活跃程度。DNA含量异常可发生在肿瘤细胞形态学明显改变之前，因此当临床可疑而病理不能定性时，以细胞DNA含量作为诊断依据有重要价值。DNA异倍体一旦出现，可作为预警信号，应密切关注。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 细胞胞学学检查DNA检测DNA含量测定 异倍体肿瘤有较高的DNA含量，比二倍体肿瘤具更高的增殖活性，更易导致远处转移和复发。翟志敏等应用流
37、式细胞技术(FCM)检测腹水DNA含量，诊断恶性腹水的敏感性和特异性分别为91.7%和92.3%。若联合CEA或CA19-9检测，可提高诊断敏感性。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 细胞胞学学检查等位基因不平衡性等位基因不平衡性检测 Chang等运用数字化等运用数字化单核酸多核酸多态性性(SNP)分分析了析了20例例恶性腹水及性腹水及20例良性腹水，例良性腹水，发现95%的的恶性腹水性腹水DNA中存在等位基因不平衡性中存在等位基因不平衡性(AI)，而只有，而只有1例良性腹水例良性腹水DNA中中检测到了到了AI。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 细胞胞学学检查腹水培养腹水培养
38、u推推荐荐在在床床边边用用血血培培养养瓶瓶作作腹腹水水培培养养，包包括括需需氧氧和和厌厌氧氧条条件件。接接种种的的腹腹水水至至少少要要每每瓶瓶10ml10ml。血血培培养养可可增增加加确确定定感感染染病病源源的的可可能能性性，腹腹水水PMNPMN增增多多的的患患者在用抗菌素治疗前需做血培养者在用抗菌素治疗前需做血培养u即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 影像学影像学检查X线检查 腹部平片如腹部平片如发现钙化点，化点，则提示提示肠系膜淋巴系膜淋巴结结核；核；
39、钡剂造影造影则对胃胃肠道道肿瘤或瘤或肠结核的核的诊断有一定帮助。断有一定帮助。超声超声检查 超声超声检查具有具有简便、便、实时等等优点，既可敏感地点，既可敏感地检出腹水，出腹水，又能又能显示出内示出内脏器官的形器官的形态学改学改变和异常病灶声像，和异常病灶声像，对腹水的病腹水的病因因诊断有一定价断有一定价值。腹膜活腹膜活检和刷和刷检 病理学病理学检查是是诊断良断良恶性腹水重要和具有决定性腹水重要和具有决定意意义的手段。目前的手段。目前获得病理得病理标本常用的方法是本常用的方法是经皮皮针穿穿刺腹膜活刺腹膜活检，此法操作，此法操作简单，容易掌握，可在床，容易掌握，可在床边进行。行。良良恶性腹水的主
40、要性腹水的主要鉴别方法方法 影像影像学学检查腹腔腹腔镜检查腹腔镜广角度和多角度的灵活性使其检查时能直接看到大部分壁、脏层腹膜，并能窥视肝、脾、胃、肠、肠系膜以及盆腔，而且可在直视下有的放矢地进行病理学检查，准确性大为提高。但它毕竟是一种有创的诊断方法，存在一定禁忌症和并发症,必须在手术室进行，价格较昂贵，临床应用受到一定限制。良良恶性腹水的主要性腹水的主要鉴别方法方法 影像影像学学检查u一、一、结核性腹膜炎核性腹膜炎 本病常本病常见于儿童与青少年，女性于儿童与青少年，女性较男性男性为多多见。多。多继发于其他部位的于其他部位的结核病灶，如核病灶，如肠结核或核或肠系膜淋系膜淋巴巴结核、女性内生殖器
41、核、女性内生殖器结核等，也可由核等，也可由结核杆菌血行播散引核杆菌血行播散引起。渗出性起。渗出性结核性腹膜炎以腹水核性腹膜炎以腹水为主要主要临床表床表现，一般起病，一般起病较急，有明急，有明显的全身中毒症状，有的全身中毒症状，有时可伴可伴发心包与胸膜渗出心包与胸膜渗出性炎症与性炎症与积液。腹水多液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部中等量或少量，并可有腹部压痛、痛、柔柔韧感、腹感、腹块等。腹水等。腹水为渗出液，少数渗出液，少数为血性、乳糜性。腹血性、乳糜性。腹水内淋巴水内淋巴细胞胞显著增多，腹水培养与著增多，腹水培养与动物接种可物接种可发现结核杆核杆菌，但阴性不能除外本病菌，但阴性不能除外本病诊
42、断。腹水腺苷脱氨酸（断。腹水腺苷脱氨酸（ADA）活）活性性测定定结果果显著增高，可著增高，可10倍于正常倍于正常值，具有重要意，具有重要意义。腹。腹腔腔镜检查有确有确诊价价值。给予足量的抗予足量的抗结核核药物治物治疗而而获得得满意意疗效者也可效者也可诊断本病。断本病。u二、二、肝硬化肝硬化 腹水腹水见于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代毒等疾病引起。肝硬化失代偿期出期出现明明显的的门静脉高静脉高压与肝功能与肝功能减减损的表的表现，临床床诊断一般无困断一般无困难。然而，有。然而，有时须和慢性和慢性缩窄性窄性心包炎与慢性右心衰竭心
43、包炎与慢性右心衰竭进行行鉴别。u三、三、腹膜腹膜肿瘤瘤 原原发性腹膜性腹膜肿瘤主要瘤主要为腹膜腹膜间皮瘤，皮瘤，临床上很床上很少少见。腹膜癌病多。腹膜癌病多为癌癌肿的腹膜的腹膜转移，由胃癌、肝癌、胰腺移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜癌、卵巢癌播散引起。腹膜肿瘤有瘤有时继发于腹部淋巴瘤。于腹部淋巴瘤。u腹膜癌病的腹膜癌病的临床表床表现与与结核性腹膜炎核性腹膜炎颇为相似。患者可在中年相似。患者可在中年以上，无腹外以上，无腹外结核或核或肠结核核证据，可有原据，可有原发癌的局部表癌的局部表现与与腹部腹部质硬的硬的肿块。全身情况呈。全身情况呈进行性行性恶化，化，贫血和消瘦也血和消瘦也较为严
44、重。腹水形成比重。腹水形成比较迅速，且迅速，且为血性或乳糜性，腹水中常血性或乳糜性，腹水中常可找到癌可找到癌细胞。腹水谷草胞。腹水谷草转氨氨酶与乳酸脱与乳酸脱氢酶活性活性较血清血清为高，但腹水腺苷脱氨高，但腹水腺苷脱氨酶活性不增高，活性不增高，仅为结核性腹膜炎腹水核性腹膜炎腹水的的1/10，故有一定的，故有一定的鉴别意意义。此外，腹膜癌病有。此外，腹膜癌病有时尚需与尚需与肝硬化腹水肝硬化腹水鉴别，癌性腹水，癌性腹水SA/AA浓度梯度小于度梯度小于1.1，而肝，而肝硬化腹水硬化腹水SA/AA浓度梯度大于度梯度大于1.1。u四、四、胰源性腹水胰源性腹水 多多发生于青、中年男性患者多有生于青、中年男
45、性患者多有长期嗜酒史，期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰腺癌等所致。儿童多因外腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要所引起。主要临床表床表现有腹痛与有腹痛与腹水。腹水。1/3患者腹痛患者腹痛较剧，也有完全无腹痛者。腹水，也有完全无腹痛者。腹水进展迅展迅速，多速，多为大量，病程曾慢性大量，病程曾慢性过程，程，对利尿利尿剂疗效不佳。腹水效不佳。腹水多略混多略混浊，有，有时呈血性或乳糜性，呈血性或乳糜性，镜检有大量有大量红、白、白细胞，胞，主要主要为中性粒中性粒细胞。腹水中淀粉胞。腹水中淀粉酶、酯酶明明显升高，蛋白含升高，
46、蛋白含量常在量常在30g/L以上，偶以上，偶见腹水中淀粉腹水中淀粉酶正常。血清淀粉正常。血清淀粉酶一一般均低于腹水淀粉般均低于腹水淀粉酶。放射片胃。放射片胃肠钡餐餐检查可可发现肿大的胰大的胰腺与胰腺腺与胰腺钙化，腹腔和上化，腹腔和上肠系膜系膜动脉造影、脉造影、B超及超及CT检查，可可查胰腺假性囊胰腺假性囊肿和和肿大胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定大胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定胰腺胰腺导管破裂的部位及假性囊管破裂的部位及假性囊肿的裂隙。的裂隙。u五、五、自自发性性细菌腹膜炎（菌腹膜炎（SBP）本病又称原本病又称原发性腹膜炎，它与食管静脉性腹膜炎，它与食管静脉曲曲张破裂出血和肝性昏迷同破裂出血和肝
47、性昏迷同样是肝硬化的常是肝硬化的常见并并发症，症，发生率生率约占肝硬化占肝硬化腹水的腹水的8%-12%；也可在原；也可在原发性肝癌出性肝癌出现。患者腹腔无原。患者腹腔无原发病灶，腹病灶，腹膜的急性膜的急性细菌感染多系菌感染多系肠道道细菌菌经门静脉、肝静脉、肝窦、肝淋巴、肝淋巴进入腹腔，或入腹腔，或肠道直接穿道直接穿过肠壁壁进入腹腔引起，故致病菌入腹腔引起，故致病菌85%以上以上为革革兰氏阴性氏阴性肠道杆道杆菌。菌。约1/3为急性起病，多数呈急性起病，多数呈亚急性起病，急性起病，1/3病例无腹部体征，病例无腹部体征，1/10病例无自病例无自觉症状，而唯一的迹象是全身状况的症状，而唯一的迹象是全身
48、状况的恶化或伴化或伴发脑病、胃病、胃肠道出血或道出血或肾功能功能恶化，化，预后后较差。差。u典型病例的典型病例的诊断不断不难，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝肾综合征合征为主要表主要表现，或肝硬化腹水呈，或肝硬化腹水呈进行性增行性增长，偶有低，偶有低热，腹膜刺激征，腹膜刺激征轻微，微，极易漏极易漏诊。应及及时进行腹水行腹水检查，对不典型不典型SBP病例的病例的诊断有重要意断有重要意义，腹水腹水检查除除发现中性粒中性粒细胞增高外，尚可胞增高外，尚可见腹水腹水pH小于小于7.15、（、（动脉血脉血pH-腹水腹水pH）大于）大于0.25、腹水乳酸、腹水乳酸盐
49、浓度大于度大于3.67mmol/L及及纤维蛋蛋白白连接素、接素、调理素活性均降低，后者也是理素活性均降低，后者也是导致致SBP发生的原因之一。确生的原因之一。确诊有有赖于腹水于腹水细菌培养。菌培养。u自自发性腹膜炎以急性腹痛起病者，性腹膜炎以急性腹痛起病者，应与外科急腹症相与外科急腹症相鉴别。亚急性起病者，急性起病者，应与与结核性腹膜炎核性腹膜炎鉴别。对无症状的腹水无症状的腹水骤增者或偶有低增者或偶有低热的的难治性腹水治性腹水患者，患者，应鉴别。嗜酸性粒嗜酸性粒细胞性腹水胞性腹水u 一般一般认为嗜酸性粒嗜酸性粒细胞性腹水可能与胞性腹水可能与过敏体敏体质、药物作用或局部物作用或局部刺激有关。腹水
50、刺激有关。腹水检查可可见嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增多，周胞增多，周围血象和骨髓血象和骨髓检查发现嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增多，可达胞增多，可达12%-84%。腹腔。腹腔镜活体活体组织检查可可发现大网膜、胃大网膜、胃肠道道浆膜膜层、肝包膜等有大量嗜酸粒、肝包膜等有大量嗜酸粒细胞胞浸浸润。抗。抗过敏治敏治疗可作可作为重要的重要的鉴别诊断方法之一。断方法之一。乳糜性腹水乳糜性腹水u乳糜性腹水乳糜性腹水 腹水乳白色，不透明，相腹水乳白色，不透明，相对密度多在密度多在1.012-1.021。静置分三。静置分三层，上，上层呈乳酪呈乳酪样，中，中层为水分，下水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。不透明或淡黄色沉渣。总固体