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1、精神障碍患者的社区随访一、精神病人在社区管理的意义、任务和注意事项二、社区精神疾病服务随访技巧（个案管理）三、重性精神疾病患者社区排查和管理一、精神病人在社区管理的意义、任务和注意事项精神病人社区管理的意义l（）密切接触社会，改善病人的精神状态：院外家庭治疗与护理，是在社区医生的指导下，由家属来完成。家庭可为病人提供良好的休养环境，病人可与家人团聚，得到亲人的照顾，享受着家庭的温暖。还可以广泛地接触社会和现实生活，能参加力所能及的家务劳动或手工艺活动等，密切与周围环境接触，可改善精神状态，从而可以避免因长期住院与社会隔绝面引起的精神衰退。l。l（2）社区医生定期随访，以巩固疗效，预防复发：社区
2、医生应定期随访，掌握病人的情况，如病情有无变化，是否坚持治疗等。随访指导可促使家属对病人防治疾病的重视。如按时服药，定期复查，安排合理的生活制度等，可收到巩固治疗，预防复发的效果。l（3）促使病人恢复劳动力：随着精神医学的不断发展，社区机构不断得到健全，依靠社会上有关方面的力量，将散居在社会上的精神病人组织起来，实现开展药物治疗、工娱治疗和心理治疗相结合的综合治疗，并加强家庭护理。这样可能调动有关单位的积极因素，让病上参加有组织的生产劳动，培养训练他们的劳动技能，还能为社会创造财富，减轻家属和国家的负担，并有利病人的康复精神病人社区管理的任务l（1）为病人安排合理的生活制度：有的精神病人生活自
3、理能力差，尤其是慢性精神分裂症的病人，精神衰退是其症状之一。社区医生要给予具体指导，要根据病情特点，躯体情况以及家庭生活条件等，与病人及家庭共同拟不定期切实可行的生活制度，启发病人自觉遵守，要求家属协助督促执行。其目的在于培养病人逐渐适应生活，锻炼生活自理能力，实行有规律的生活。如按时起床和就寝，保证足够的休息和睡眠，白天参加有利于身心健康的活动。如体育锻炼，学习、读报、听广播，料理家务或其它力所能及的劳动。培养病人对生活的兴趣，活跃情绪，分散共病态思维，促使病人恢复劳动能力。l（2）督促病人按医嘱服药，接受治疗：精神病人出院后，继续服用维持药量治疗，是巩固疗效，预防复发的重要措施。但有时病人
4、及家属不重视，任意增减药量或停服药而导致复发。因此社区医生要有计划地按时随访，送药到家，了解病人服药的情况，病情变化及副反应等。向病人及家属讲明坚持服药的重要性，以及药物副反应的表现和处理方法等，是家庭护理的重要内容。l（3）观察病情变化，预防复发：随访时注意观察病情变化和复发的早期症状。在与病人交谈中，诱导暴露出真实的内心体验，以便早期发现病情波动的迹象，及时采取措施。如发现病人有自伤、自杀的观念时，应指导家属制定防范措施。如情况严重，症状不能控制，家属难以护理时可帮助联系住院治疗。l l（4）做好精神卫生咨询：社区医生在执行随访过程中，做好精神疾患的咨询指导，如病人服药、预防疾病复发和知识
5、，性格锻炼以及恋爱婚姻、生育等问题。要善于理解所提出问题的实质，识别正常的心理与病态思维的不同表现。要以科学的态度，客观、耐心地讲清道理，让病人及家属能以理解，并接收健康指导，以利于病人康复。对于不利的诸多因素，要争取有关方面的理解和支持，协助解决实际问题。做好咨询工作也是发动群众，对早期发现，早期治疗和预防疾病复发，起着重要的作用。l（5）宣传防病知识：l 要指导家属正确认识精神病，正确对待精神病人。向他们宣传有关精神病的知识，批判旧的实俗，减轻精神压力，配合医生做好治疗及家庭护理。l 向社会宣传精神病人的有产关知识，要尊重病人，争取社会上更多人的同情与谅解，这是防治精神疾病重要的有利因素。
6、l 向家属宣传医嘱服药的重要性，并为病人保管好药品，预防病人一次吞服大量的精神药物中毒。l 指导家属如何观察病人服药后的副反应，如皮疹、黄疸及吞咽困难等，及处理方法。l 注意安全。指导家属收藏好家中的危险物品，防止病人用作自伤、伤人的工具。妥善保管好家中贵重物品，以防病人损坏。如遇意外情况，如何采取应急措施，及时送往医院急救等。l 指导家属做好病人的心理护理。应及时掌握病人的思想情况，使病人及时得到家属的帮助，启发病人对自己的疾病有所认识，并从矛盾意向中解脱出来。帮助病解决生活上的问题，有意识地锻炼病人自理生活能力。安慰病人，避免激惹，家庭成员和睦相处，使病人感到家庭的温暖，病人在家庭中过着舒
7、适愉快的生活。l精神病人社区管理的注意事项l（1）建立良即的护患及家属关系：社区医生与病人家属之间，建立互相尊重，互相信任的良好人际关系，这是搞好家庭护理的基础。医生因此要掌握有关的医学业务知识，具备与病人交往的方法，观察病人的技巧，以及独立处理问题的能力。要以科学的态度和实事求是的精神，正确解答病人及家属提出的有关疾病咨询问题等。在工作中注意职业道德，关心病人，礼貌热情，说话要留有余地，以实际行动取得病人及家属的信任。l l l（2）注意不断提高家庭护理的质量：定期有计划的有目的的随访，解决问题，准确观察病情变化，及时发现新问题，妥善处理。l 如遇有疑难问题必要时，及时与专科医生联系解决。要
8、及时总结工作中的经验和教训，以提高社区管理的质量。l l（3）提高警惕，注意安全：家庭随访时，应有两人同行，以便利工作，可协同应付突然发生的意外情况。如病人有冲动行为时，首先保护病人及自身的安全。遇有特殊情况要保持冷静、沉着的态度与家属合作共同排除困境。l l二、社区精神疾病服务随访技巧（个案管理）（一）前言1.精神疾病患者的个案管理和个体服务计划。精神疾病的个案管理是“专业团队”紧密合作，有针对性、有计划性地对精神疾病患者的需求，进行整合社会资源，提供专业服务，使服务的社会受益范围和效果最大最优化。个体服务计划就是针对不同 服务对象不同社会需求制定的服务计划，它贯穿个案管理的全过程。有完整的
9、团队；有服务对象；对象的需求；社会资源支持；有针对性、有计划性的服务和管理；有始有终。2.精神疾病的个案管理需要哪些内容?（what)患者的当前精神和身体健康状况；病史和适应策略；家庭和公共卫生的支持；医疗诊断和治疗；风险评估；财政和住宿；权利和社会关系；3.精神疾病的个案管理需要哪些人参与（who)患者及患者的家庭成员等；医生、护士、康复治疗师等 社会工作者；社区管理者等；相关部门等；（二）随访技巧1、准备：拒访的可能；怎么办？患者有冲动伤人的可能；怎么办？前往随访的人数、如何搭配；今天做什么？计划2、提前掌握患者的信息：一般情况：性别、年龄、婚姻情况、家庭经济情 况家庭成员情况（主要照料者
10、）？目前病情：诊断、治疗经过、病程、发病次数、暴力；服药情况？工作情况：能力、人际关系、收入等？难言之隐：是否了解到？能否避开？3、建立友善的关系称呼：适度亲切，如“大伯，早上好”、“强哥，下午好”等；自我介绍：表明身份、来意，使对方知道我们 是善意的。关心对方：“你好吗”、“吃饭没？”、“身体好 吗？”、“有什么不舒服？”4、建立良好的交流氛围（1）、平等：（2）、友好：（3）、关心：5、言语沟通 拉家常式、亲切；切忌高高在上；我们是与他（她）们同一阵线；6、非言语沟通距离：安全距离；眼神：注视交流；姿势：自然放松；倾听：聆听感受；表情：和蔼可亲；接触：主动握手。7、特殊情况处理：（1）拒访
11、应对：对患者有帮助有好处；随访是国家、社区规定的、所有居民我们都随访。可以约定电话随访，或其他随访方式，约定更改随访时间。（2）隐私保密；（相当重要、法律责任）（3）危险行为应对（安全性）逃离路线；转诊；医院；上报；派出所；社区；医院；增加随访次数。（三）掌握精神疾病的一些知识 我们团队的所有成员必须掌握精神疾病的一些知识，在日常工作中至关重要。这是病人关心的；更深入了解患者；有针对性地开展工作；知己知彼；提高安全性；有利于随访、沟通；提高质量、效果；1、早预防、早发现、早治疗精神疾病的复发往往不会突然发生，一般在出现明确的临床症状之前，可能会发现一些早期症状，因此早发现、早治疗，对于预防病情
12、复发具有非常重要的意义。早预发现防、早、早治疗2、复发的早期症状有哪些？入睡困难、易醒、多梦情绪不稳定，烦燥不安无故担心 发呆生活懒散 食欲减退 拒绝服药原有精神症状重新出现3、发现这些症状该怎么办？（1）当随访过程中发现患者有上述症状时，应及时和医生联系，以确定疾病是否真的复发了，医生通过调整药物剂量或其他治疗手段能控制病情，预防病情复发。（2）对于症状严重的患者应尽早住院治疗。微小的诱因产生“蝴蝶效应”生活中一些看似和疾病不相关的一些条件都可能成为病情复发的诱发因素，如季节交替、不经意的一次生气、最近工作忙等。（五）康复训练生活自理能力人际交往工作1、为什么要进行康复或功能训练？u 目前很
13、多抗精神分裂症药物在控制急性期症状的同时，也能更好的改善社会功能，因此使用合适的药物对患者早日回归社会是至关重要的。u 大量研究显示，在给予患者合适的药物治疗的同时进行系统的社会功能康复训练，能有效预防疾病复发，提高患者重新回归社会的可能性康复或功能训练能显著降低病情复发和再次住院病情复发患者接受训练的患者一年复发比例仅有18%未接受训练的患者一年复发比例则高达44%再次住院患者接受训练的患者一年再次住院比例仅有10%未接受训练的患者一年再次住院比例则高达36%康复或功能训练需要医院和家庭、社区共同参与u 康复或功能训练需要医院和家庭共同参与，改善患者的精神面貌、心理环境和社会适应能力，从而减
14、少病情的复发，尽可能的防止患者社会功能减退。医院家庭2、康复或功能训练的内容有哪些呢？（1）日常活动训练日常活动训练包括：按时起床、洗漱、洗衣服、修剪指甲，按时吃药等。（2）家庭生活技能训练u 家庭生活技能训练，安排适当的劳动，如布置房间、打扫卫生、洗碗做饭等，改善其懒散行为，促进劳动能力的恢复。（3）适当的体育锻炼和娱乐活动u 每天应进行适当的体育锻炼和娱乐活动，如听音乐、打扑克、跑步、乒乓球、羽毛球、广播操等。（4）社会交往技能训练u 社会交往技能训练，采用交流、沟通、讲课等方式，对患者交往行为进行训练。使患者能正确表达意愿，正确做出积极请求和寻求帮助。（5）帮助患者建立正确的心理状态u
15、通过倾听、解释、安慰、疏导等正确评估患者的心理状态，帮助患者分析自己的长处和优点，并给予其肯定、鼓励和支持。3、康复或功能训练需要循序渐进康复或功能训练不能急于求成，应由易到难，由简单到复杂，针对患者的主要表现症状，由简单的生活料理到社会功能训练，逐渐提高训练难度。如：按时起床、洗漱按时吃药整理打扫房间参加体育锻炼社会交往技能训练康复或功能训练能使您或您的家人早日康复，提高生活质量u 通过加强康复或功能训练，能让您或您的家人：在信念上由悲观变为希望在意志上由懦弱变为坚强在情绪上由消沉变为积极向上在心理控制上由盲目变为自觉在接受治疗上由被动变为主动（六）心理支持家属/患者许多时候聚焦于疾病的预后
16、精神病会好吗？要服一辈子的药吗？患病后能结婚、生育、工作吗？我们都是团队的一份子，只有互相配合，才能把工作做好。三、重性精神疾病患者 社区排查和管理42有关概念l 疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者l 精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者43疑似重性精神病人l 曾经住精神病院，目前在家l 因精神异常而被关锁在家l 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）l 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）l 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪44
17、疑似重性精神病人l 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体l 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）l 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等l 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上l 自杀，或者自残l 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触排查对象辖区内常住人口排查重点曾经肇事肇祸的精神病人可能肇事肇祸的精神病人评估为高风险的精神病人排查对象疑似重性精神病精神疾病患者6 个重点疾病精神分裂症双相情感障碍偏执性精神障碍分裂情感性精神障碍癫痫所致精神障碍严重精神发育迟滞47如何评估l 危险性评估共分为6 级l 0 级
18、：无符合以下1-5 级中的任何行为。l 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。l 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。l 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。l 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。l 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。48如何评估l 在以上因素中，男性患者，既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前的精神症状和攻击性、威胁性语言或行为对于评估、预测肇事肇祸行为较为重要。l 高风险3-5 级l 低风险0-2 相对的 可变的l 除非是0 级，1-5 级都要纳入一级管理49强调安全问题l 重性精神疾病患者的随访管理工作任重道远，同精神病人及其家属打交道是很辛苦的工作，因此我们领导要多理解、支持、关爱我们的工作人员。l 要告诫我们的工作人员，在与精神病人接触时，一定要注意自己的安全，不要单独与精神病人相处，特别是病情不稳定并有危险行为或倾向的患者。l 精神病人的资料一定要保密，上门服务时不要张扬，减少对患者及家属的影响。50随访l 依据危险评估的等级，分类管理l 要求每月至少随访一次l 上门随访和电话随访等相结合l 要求每次随访后填写随访表l 每次随访后填写系统中的随访信息51谢谢！