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1、护理文书书写要求病历管理 护理文书分类 护理文书分类 归档护理文书:体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录、各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要,设定单项监测记录单,用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求得观察记录。单项监测记录属于护理记录,单项监测记录单纳入归档护理文书管理。非归档护理文书:病室护理交班志;护士每次执行长期医嘱得给药单、输液卡、治疗单等,经执行护士签名后,由医疗机构保存管理2年住院病历排列顺序11、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、接收记录5、入院记录或再入院记录6、诊疗计划(首次病程记录)7、病程记录(按日期先后顺序)住院病历排列顺序28、手术患者记录按下列顺序
2、排列 术前讨论记录(2 栏)手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录(2 栏)手术记录 麻醉术后访视记录 9、术后病程记录(单列)住院病历排列顺序310、病重(病危)患者护理记录(5 栏)11、手术护理记录12、出院记录(新增)13、死亡记录(新增)14、输血治疗知情同意书(单列)15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列)16、会诊记录(6 栏)17、病危(重)通知书(新增)18、病理资料(新增)19、三大常规报告单(8 栏)20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(8 栏)21、各种特殊检查及报告单(X线、B 超、CT、ECG、内镜等)(
3、8 栏)住院病历排列顺序422、其她各种告知书、申请书、同意书等(先医疗后护理)(8 栏)医疗:1、入院医患谈话记录 2、医患双方不收与不送“红包”协议书 3、手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书 4、临床路径护理:1、入院告知书 2、陪护制度 3、患者出入院护理评估单 4、科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表 5、压疮危险因素评估表23、住院病案首页(7 栏)24、住院证(6 栏)25、医保自付表26、门诊病历(8 栏)出院病历排列顺序11、住院病案首页2、住院证3、接收记录(1 栏)4、入院记录或再入院记录5、诊疗计划(首次病程记录)6、病程记录(按日期先后顺序)(1 栏)出院病历排列
4、顺序27、手术患者记录按下列顺序排列(同住院病历)术前讨论记录(2 栏)手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录(2 栏)手术记录 麻醉术后访视记录 8、术后病程记录(单列)出院病历排列顺序309、出院记录(7 栏)10、死亡记录(8 栏)11、死亡病例讨论记录(8 栏)12、输血治疗知情同意书(单列)13、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列)14、会诊记录(4 栏)15、病危(重)通知书(新增)16、病理资料(新增)17、三大常规报告单(6 栏)18、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(6 栏)19、各种特殊检查及报告单(X线、B 超、C
5、T、MRI、ECG、内镜)(6 栏)出院病历排列顺序420、其她各种告知书、申请书、同意书等(6 栏)医疗:1、入院医患谈话记录 2、医患双方不收与不送“红包”协议书 3、手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书 4、临床路径护理:1、入院告知书 2、陪护制度 3、患者出入院护理评估单 4、科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表 5、压疮危险因素评估表出院病历排列顺序521、体温单(3 栏)22、长期医嘱单(6 栏)23、临时医嘱单(6 栏)24、病危(重)护理记录(9 栏)25、手术护理记录26、医保自付表27、死亡患者门诊病历(7 栏)大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静 继续保持安静护理
6、文书书写基本规范1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写;电子病历应按规定手写签名。3、应当使用中文与医学术语。通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称可以使用外文。4、应当按照规定得内容书写,署名要签全名,以明确责任。如有带教学生,署名方式:老师姓名/学生姓名。5、度量衡单位一律使用国家统一规定得名称与标准。护理记录单11、护理记录单主要用于对医嘱下达2、首次护理记录应在患者入院2 小时内完成病危、病重得患者,医嘱有具体监测项目(血压、出入水量、血糖等)、病情发生变化、需要进行监护得患者得相关病情记录。2、18:00 至次日8:00 入
7、院得患者应由当班护士当班完成。3、手术当日(局麻除外)每班、入院、转入、转出、出院要有1 次记录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须记录。4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意书6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。护理记录单27、患者护理记录得频次遵医嘱或视病情需要决定,病危患者至少每班记录1次,病重患者至少每日记录1次,所有患者病情发生变化或发生意外情况时随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明得特殊情况等。记录应准确、及时
8、、简洁。记录时间应具体到分钟。8、病情观察情况、护理措施与效果 应客观记录患者24 小时内病情观察情况、护理措施与效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时得状况、伤口、引流情况等。非危重患者,发生不适,医嘱单上有处理得,可记录或酌情记录。如:“患者恶心、呕吐,予胃复安肌注”;如未作处理,必须记录“患者恶心、呕吐,报告医师,暂未处理,继续观察”。护理记录单3 9、准确记录出入量 入量:记实入量,包括:食物得含水量;每次饮入水量;液体、血液相应时间得输入量等;因故停止或更换液体时,应在入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”(如“-100”),并在病情观
9、察栏内说明原因。记录10ml 以上药物得量,小于10ml 得药物记录入大液体内,如“5%葡萄糖液”,不能计入得 可忽略不计。出量:包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。护理记录单4 医院常用食物含水量 医院常用食物含水量 食物 单位 原料重量(g)含水量(ml)食物 单位 原料重量(g)含水量(ml)米饭 1 中碗 100 240 藕粉 1 大碗 50 210 大米粥 1 大碗 50 400 鸭蛋 1 个 100 72 大米粥 1 小碗 25 200 馄饨 1 大碗 100 350 面条 1 个 100 250 牛奶 1 大杯 250 217 馒
10、头 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250 230 花卷 1 个 50 25 蒸鸡蛋 1 大碗 60 260 烧饼 1 个 50 20 牛肉 100 69 油饼 1 个 100 25 猪肉 100 29 豆沙包 1 个 50 34 羊肉 100 59 菜包 1 个 150 80 青菜 100 92 水饺 1 个 10 20 大白菜 100 96 蛋糕 1 块 50 25 冬瓜 100 97 饼干 1 块 7 2 豆腐 100 90 煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼 100 50 油条 1 根 50 12 松花蛋 1 个 60 34护理记录单5 医院各种水果含水量 医院各种水果含水量 水果
11、重量(g)含水量(ml)水果 重量(g)含水量(ml)西瓜 100 79 葡萄 100 65 甜瓜 100 66 桃 100 82 西红柿 100 90 杏 100 80 萝卜 100 73 柿子 100 58 李子 100 68 香蕉 100 60 樱桃 100 67 桔子 100 54 黄瓜 100 83 菠萝 100 86 苹果 100 68 柚子 100 85 梨 100 71 广柑 100 88护理记录单6 出入水量总结:在入量项目栏注明“日间小结”(7:00-19:00 得出入水量);或“24小时总结”(7:00-次日7:00 得出入水量)。总入量记录在入量栏内,总出量记录在出量栏
12、内。12 小时小结、24 小时总结均用红墨水笔双横直线标识。总出入水量记录于三测单相应栏内。首次记录得出入总量应按照实际小时数记录:如“1600(18 小时总结)”,不得用h 代替小时。10、应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双(横)线划在错字上,然后在错字得右上角更改字,并在括号内签上修改者得姓名与时间。严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来得字迹。“掩盖”与“除去”在法律上意味着隐瞒了真实得内容。记(彭 2010-11-11)如:纪 录护理记录单7护理记录单811、病情:根据患者实际情况填写危或重(请每班标识)12、意识:根据患者意识状态选择填写清
13、醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态,可在意识栏记录为“镇静状态”13、瞳孔:观察大小与对光反射。记录以患者解剖学位置得方向为准,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识得正下方。对光反射灵敏用“+”表示,对光反射迟钝用“”,对光反射消失用“-”表示,记录于瞳孔标识得正上方。两侧瞳孔等大等圆时,在瞳孔标识之间用“=”表示;两侧瞳孔不等大等圆时,在瞳孔标识间用“”或“”表示,如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)用“”表示。一侧眼球白内障或失明时,第一次记录在病情栏做相应描述,在瞳孔栏只需记录正常侧瞳孔,失明侧空白。“缩小如针
14、尖样或散大固定”,在护理记录单上记录 护理记录单9 14、皮肤情况:根据患者皮肤出现得异常情况选择填写,如完好、水肿、出血点、破损、压疮等。在病情观察栏内描叙皮肤破损或压疮部位、范围、深度、局部处理、效果与皮肤护理实施情况等。15、管路情况:根据患者置管情况填写,无异常用“-”表示,有异常用“+”表示,并在病情观察栏内说明。(标准表格得情况下:表格内填写通畅、颜色、量情况)16、拔去导尿管后需观察记录第1 次自解小便情况 17、能在单项栏填写得内容必须在单项栏内填写,其她为涵盖得内容写入病情栏,如:入院方式、入院主要原因等 18、血压异常者,医嘱有处理,护理记录单只需30-60 分钟复测1 次
15、;医嘱无处理者,需30 分钟复测1 次;并要求写护理记录,如“血压高,告知医师”。19、血氧饱与度突然下降,报告医师、处理、写记录;如果持续低,第一次写记录并报告医师。护理记录单10 20、因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束6h 内据实补记,并加以注明(抢救完成时间与补记时间)21、负责护士应与主管医师及时沟通,确保医护记录一致性,确保护理记录得真实性、准确性、及时性。22、护理电子病历应及时打印并覆盖签名,打印内容要求清晰可辨,保存时间长久。23、突出中医护理特色,体现中医辨证施护内容。24、危重、大手术患者,存在或潜在压疮、诊断未明确、存在安全隐患、护理效果不佳得患者,
16、应及时记录护理查房辨证施护及处理意见,体现上级护师指导情况。25、气道护理主要就是指气管插管与气管切开得护理,包括呼吸道内滴药、气管切开得换药、更换内套管等。根据要求以“滴药”(根据医嘱)、“换药”(每日一次或随时)、“更换内管”(每日3次以上)表示。手术护理记录 指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用得器械、敷料得记录,应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械与敷料数量得清点核对、巡回护士与器械护士签名等。护理评估单病情观察、预防并发症 肝癌 一、病情观察:胃纳、腹痛、腹胀、黄疸、尿量情况、有无黑便、呕血、生命体征及意识状态 二、预防
17、并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷 肺癌 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是否嘶哑 二、预防并发症:穿刺部位出血或血肿、动脉栓塞、褥疮、术后感染、血胸、脓胸及支气管胸膜瘘、呼吸道并发症 食管癌 病情观察:胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰及生命体征变化情况 预防并发症:呕血与便血、食管穿孔护理记录书写要求举例新入院护理记录 记录意识状态、入院方式、入院得主要原因、入院时得异常症状与体征及其相关得护理措施 举例1、患者男,40 岁,因颈前肿物x月,伴呼吸困难、焦虑情绪x时于今日x时x分步行入院,通知医师予以对症处理,现患者神志清楚、面色无华、舌质淡红、苔薄白、
18、脉弦细,嘱患者半卧位休息,避风寒,饮食有节,舒畅情志。举例2、患者女,60 岁,因左乳癌术后2 月于今日x时x分步行入院。患者神志清楚、面色少华、舌质绛红、苔黄腻、脉沉细,左胸壁呈术后改变,左上肢活动受限,可触及左耳廓。右手肘部有PICC,测上臂围24cm,导管外露5cm。护理上嘱其适当活动,防外感,注意保持管道通畅,饮食宜清淡有营养,忌肥浓甘厚。护理记录书写要求举例手术前记录 交代禁饮禁食时间。术前一日及术晨得术前准备完成情况,病人心理状态,手术部位得确认、记录接患者入手术室得时间;术晨测生命体征、血压记录于三测单上。举例1、医嘱拟今日9:00 在连硬外麻下行甲状腺左叶切除术,术前准备已做好
19、,患者情绪稳定。举例2、医嘱拟今日8:30 在全麻下行子宫全切术,术前准备已做好,患者情绪稳定。护理记录书写要求举例手术日记录 手术当日至少每班记录1 次,手术室转入后立即监测生命体征(包括体温)、神志、引流液量、颜色、性质、伤口情况等填入表格内不另行记录,记录手术麻醉方式、手术名称、全身皮肤黏膜、全身麻醉者清醒时间、患肢末梢血运情况及麻醉后感觉运动恢复情况。其她根据病情记录气管插管、气管切开、上氧、禁食或进食情况等。转入时间即为记录时间。举例1、患者今日在全麻下行甲状腺左叶切除术,遵医嘱给予心电监护、去枕平卧6 小时。举例2、患者今日在全麻下行卵巢肿瘤减灭术,由ICU 返回病房,留置腹腔化疗
20、管暂未开放。给予心电监护、去枕平卧6 小时。举例3、患者今日在(腰硬联合麻醉、全麻、硬膜外麻醉)下行(Mile s、Dixon s、Hartman)术,由(手术室、PACU)返回病房。查会阴部伤口少量渗血渗液,胃管置入 cm,声音清晰无嘶哑,去枕平卧 小时,禁食禁饮。护理记录书写要求举例化疗相关记录 化疗出现毒副反应时进行记录,其她与普通病人相同 举例1、患者今日化疗诉恶心、呕吐2 次,为胃内容物,量约300ml,患者已经饮水2500ml 左右,食欲下降,进食为平时1/3 得量;解颜色深黄小便3 次;主诉腹胀,两天未解大便,予腹部顺时针方向按摩,用开塞露塞肛1 次后解硬结大便1 次,患者自诉晚
21、上睡眠差,担心化疗后不良反应,疏导后患者焦虑情绪减轻。举例2、11:10 输入生理盐水加诺维本液50ml 时液体外渗 局部皮肤发白,肿胀约1x0、5 大小,未诉疼痛,立即予以xx处理 举例3、查右前臂静脉发红成条索状范围约2x6cm 伴有疼痛,予以xx等处理。护理记录书写要求举例放疗相关记录 放疗病人在放疗开始及结束时、出现毒副反应时(口腔炎、皮炎)等进行记录,其她记录与普通病人相同 举例1、患者今日开始放疗,已做好相关知识指导。举例2、患者已放疗10 次,张口二横指宽,指导每日张口锻炼及 按摩颞颌关节。举例3、患者诉口咽疼痛,吞咽时加剧,已通知医师,查口腔黏膜 充血水肿,遵医嘱予以漱口液含漱
22、。中餐进食流质饮食 100ml。护理记录书写要求举例侵袭性检查治疗记录 电子喉镜、食道镜、支窥镜检查:患者上午行支窥镜检查,于10:00返回病房,自诉无胸闷气促,嘱半小时内禁饮、2 小时内禁食。胸腔穿刺:今日行左胸腔穿刺术,引流出淡黄色胸水量800ml 并留置胸腔闭式引流管,暂无胸闷气促等不适,已交代患者防止导管扭曲、脱落、受压等相关事项。肺肿块穿刺活检术:患者今日在CT 模拟定位下行右上肺肿块穿刺活检术,于15:00 返回病房,自诉无胸闷气促、咳血痰等不适,嘱卧床休息。肝穿:患者今上午行肝穿于11:00 返回病房,嘱患者卧床休息12 小时,床旁大小便,如有头晕、大汗、疼痛加剧时应及时报告医护
23、人员,查穿刺点敷料少量暗红色渗血,报告医师给予xx处理。深静脉置管术:今日15:00 在局麻下行右锁骨下静脉置管术,置入导管cm,外露长度cm,患者未诉不适。护理记录书写要求举例出院记录 出院记录:病人目前得心理状态,交代与疾病相关得出院宣教(如拆线、导管护理、饮食、药物指导、功能锻炼、复诊时间等护理)出院记录举例1、患者今天出院,指导自测脉率,服药期间脉率超过100 次/分钟,应及时随诊。出院记录举例2、患者今日出院,诉口咽部轻度疼痛,已给予指导漱口液漱口。出院记录举例3、患者今日出院,告知患者腹部伤口3 天后拆线,不适及时随诊。出院记录举例4、患者今日出院,带PICC 回家,交代了PICC
24、 注意事项。护理记录书写要求举例其她1 压疮记录:记录压疮得部位、伤口描叙、分期、处理措施、转归情况,院外带入压疮需家属签字 特殊用药记录:记录用药后出现得毒副反应,无反应可不记录 介入及射频治疗后记录:观察血压、脉搏、呼吸、穿刺点、腹部情况、小便量、颜色、饮水量及异常情况 跌倒记录:记录发现时间、发现人得名字,通知某医师得时间,病人情况及主诉、测量生命体征。记录有无头痛呕吐等;次日再记录1次病人得主诉,发现得生命体征。如:x 时x 分某某发现患者在某某地点跌倒,x 时x 分报告医师,患者意识(清醒、昏迷)、生命体征、瞳孔记录在护理记录单,观察全身(有无损伤),将患者搬至病床(或就地抢救),遵
25、医嘱给予xx 处理。护理记录书写要求举例其她2 输血反应记录:静脉输入xx型(红细胞、血浆等)xxml,诉皮肤瘙痒、皮疹、寒颤,立即停止输血,更换输液管、生理盐水,报告医师给予处理。溶血反应记录:静脉输入xx型(红细胞、血浆等)xxml,诉四肢麻木、腰背部剧烈疼痛、头部胀痛,神志清醒,立即停止输血,报告医师给予xx处理。急性上消化道出血记录:患者神志清醒,于x时x分呕吐出(胃管抽吸出暗红、鲜红)血性液体约xxml,测血压xxmmhg,脉搏xx次/分,立即报告医师,给予xx处理。药物过敏记录:患者注入xx药xx分钟后,于x时x分突然出现面色苍白,呼吸急促,大汗淋漓、意识丧失,瞳孔等大等圆。立即停
26、止输入xx药,报告医师,协助患者取平卧位,就地抢救。遵医嘱给予xx处理。护理记录书写要求举例其她3 自杀记录:某某于x时x分发现患者,立即报告医师,生命体征瞳孔记录在护理记录单,(判断患者意识、受伤部位、程度、就是否死亡),遵医嘱给予xx处理。附言 附言一些医院护理管理者与部分护士,总就是认为不写护理记录就会引起护理纠纷,不执行卫生部、省卫生厅关于护理文书书写得相关要求,自行增加毫无作用得书写内容,增加护士书写时间,还有可能导致医疗纠纷。护理人员应非常清楚:哪些就是要记录得;哪些就是不需要记录得。而有些就是要自己根据护理记录得相关规定,结合患者当时得具体情况,通过自己得评判,来决定就是否记录及
27、记录内容得。原则就是护理记录既能提供患者病情客观资料,有助于诊疗并保护自己、保护医院;又能减轻书写负担,让护士有更多得时间直接服务患者。这需要护士得理解评判能力及悟性 任何护理管理者都不可能脱离了患者当时得情况,回答某一种情况就是否该记录或不该记录 原护理文书书写规范及管理规定(湖南省卫生厅编)已经废止。体温单 体温单为表格式记录,用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目,通过体温单能了解患者主要概况,十分重要,因此放在病历得第一页。体温单填写说明11、卷面清洁,点圆线直,点线分明,大小粗细、颜色深浅一致2、格式为年-月-日(例如:2011-09-2
28、0)。日期栏每页第一日填写“月-日”(例如:11-11),其余6 日只需填写日。如遇到新得月份或新得年份,则分别填写相应得“月-日”或“年-月-日”3、住院日数:自入院当日开始计数,直至出院4、手术后日数记录 手术当日用红笔在40-42 相应时间栏内填写手术(不写时间)手术次日开始计数,连续填写14 日 如在14 日内患者行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写体温单填写说明2 5、40-42 体温栏得内容记录 一律使用专用印章或红笔记录,纵向顶格填写“入院”、“出院”等等(电子病历除外)除手术不写时间外,其余均应用汉字书写相应时间并具体到分钟 患者拒绝测量时,体温
29、单上不绘制,相邻两次记录不连线,并将此情况记录于护理记录单 转入时间由转入科室填写 死亡时间以“死亡于x时x分”得方式表述 患者出院时间记录患者离开时间 37、5 及以上每日测4 次,39、及以上每日测6 次,体温恢复正常3 天后改每日1 次或遵医嘱体温单填写说明3 6、物理降温后得体温绘制 物理降温后一般30 分钟后复测体温,用红圈“”表示,画在物理降温前温度得同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连,下1 次体温与物理降温前得体温相连 患者高热行反复物理降温后体温仍未降,应将复测得体温记录于护理记录单上;降温处理有医嘱可不写护理记录,无医嘱得写护理记录单如“发热,告知医师,嘱其多饮水”7、体
30、温不升者,用蓝笔在35 处顶格用“”表示。“”占2-3 小格 8、患者因故外出,回病房后补测得体温绘制于相应时间栏内。体温单填写说明4 9、体温与脉搏重叠时,在口温“”或腋温“x”外以红圈“”表示,在肛温“”内画红点。10、脉搏短绌时,以红圈表示心率(心尖搏动),红点表示脉搏,两者之间用红色直线填满。11、记录患者自主呼吸得次数,用数字记录,相邻两次上下错开,入院第一次先上。使用呼吸机患者得呼吸以“”表示,填写在呼吸栏内。12、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,7 岁以下得患儿在一般情况下可只记录体温。体温单填写说明5 13、记录大小便以昼夜连续24 小时为时间段记录。应当将前一日24 小时大
31、小便情况填写在相应时间栏内,每隔24 小时填写1 次。小便:已解用“+”表示;未解用“0”表示;失禁用“”表示;肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”表示;若需记录小便量时,用数字记录,计量单位为ml。大便:填写次数。未解用“0”表示;大便失禁、肠瘘均用“”表示;人工肛门用“”表示。清洁灌肠:用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便;“1/E”表示清洁灌肠后大便1 次;“1,2/E”表示清洁灌肠前有1 次大便,清洁灌肠后又有2 次大便;“/E”表示清洁灌肠后大便多次。体温单填写说明6 14、出入量:应当按医嘱记录24 小时出入总量,将24 小时总出入量填写在相应时间栏内,每隔24 小
32、时填写1 次。医嘱当日未满24 小时按实际时间计出入量,须标明实际计量时间。15、血压、体重:按医嘱或护理常规测量并记录,每周至少1 次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重得记录。医嘱每日测一次血压记录在相应时间日期对应得栏目内。如为下肢血压应当标注,如:“130/80(下肢)”,7 岁以下儿童不测量血压。16、身高:新入院患者入院当日视病情测量身高并记录,如因病情不能测量时,在身高栏内填写“平车”。体温单填写说明7 17、药物过敏栏:患者如有药物过敏史,应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称;多种药物过敏时,可依次填写。入
33、院后药物过敏(含皮试阳性)时在相应日期栏内填写药名。高敏体质,具体药名描叙不清时,可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”18、空格栏:可作为需增加得观察内容与项目,如记录导管情况。19、病危者体温每天至少要有6 次记录,病重者体温每天至少要有4 次记录。20、手术患者术前晚、术日晨测血压并记录1 次 医嘱单 医嘱单医嘱就是医生根据病情为病人拟定得有关各种检查、治疗、用药与护理等具体得治疗方案,由医务人员共同执行,护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问得医嘱,须待问、查清后方可执行。内容:包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药时间及
34、方法)、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。医嘱得种类 长 期 医 嘱 临 时 医 嘱 长期医嘱单 1、就是记录长期医嘱得记录单 2、就是由医师根据患者病情需要下达得按时间反复执行得书面医嘱 3、医师开出手术、转科等医嘱后,以前所有医嘱自动停止 4、医师开出医嘱后,处理医嘱得护士核对确认后签名。5、每日执行长期医嘱得给药单、输液卡、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。6、电子医嘱单应每班核对。7、电子医嘱单每班及时打印并覆盖签名,不得出现漏行、错行、打印不清等现象。临时医嘱单1 1、就是记录临时医嘱得记录单 2、就是医师根据患者病情需要下达得、有效时间在24 小时之内、一般仅执行1
35、次得书面医嘱 3、部分医嘱有限定执行得时间,如手术、检查、X 线摄片等 4、需要立即执行得“ST”医嘱,需在15 分钟内执行 5、临时备用得“SOS”医嘱,仅在12 小时内有效、如在12 小时内未使用,则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”并在签名栏内签名。6、今晚、明晨禁食等医嘱得执行签名为负责通知患者得护士签名,执行时间为通知患者得时间临时医嘱单2 7、各种药物过敏试验,其结果记录在该医嘱末端,用圆括弧内加标示符号表示,其执行时间栏内签做皮试时间。阳性结果(+)并在三测单上标记;阴性结果(-)8、因故(如缺药、拒绝执行等)未执行得医嘱,应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”,在签名栏
36、内签名,其原因在护理记录单中注明。9、输血及血液制品需两人核对后方可执行,执行人与核对人均应在“执行人”签名栏内进行双签名。10、医嘱取消时,医师在需要取消得医嘱上用红墨水笔写“取消”,并在该医嘱得右下角用红墨水笔签全名。11、电子医嘱单应每班核对。12、电子医嘱单每班及时打印并覆盖签名,不得出现漏行、错行、打印不清等现象。长期医嘱:有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。医 嘱 手写 电脑录入 执 行 方 法 人工 电脑护士转抄 服药单中心药房 治疗单 执行治疗记事牌 人 工 执 行 停止医嘱时,应把相应得服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销,并注明时间。#2/5DC如:维生素C片0、12T、i、d护士站中心药房服 药 单 治 疗 单 记事单电脑执行 临时医嘱:为24小时以内得医嘱。医 嘱手写电脑录入执 行 方 法 人工 电脑护士转抄 调拨单中心药房 注射单 执行治疗记事牌 人 工 执 行执行后打红 电脑执行:服药由中心药房打印;治疗、记事内容由病房护士打印后执行。