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1、颞下颌关节紊乱病temporomandibular disorders 关节的定义(joint)骨与骨之间的连接广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接狭义：仅指间接连接狭义：仅指间接连接颞下颌关节的位置(temporomandibular joint,TMJ)颅中窝下方外耳道前方颞骨关节窝下颌骨髁突颞下颌关节的解剖基本结构o o 关节面 关节面 关节窝、关节结节和髁突o o 关节囊 关节囊 纤维层和滑膜层o o 关节腔 关节腔 上腔和下腔o o 关节盘 关节盘辅助结构o o 韧带 韧带 颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o o 关节 关节 盘 盘附着 附着 盘后区
2、盘后区前面观后面观外极内极外内外侧面观前斜面后斜面 下 颌 切 迹前后径5mm-8mm内外径18mm-24mm横嵴髁突（condyle)翼肌窝冠突145 160底面观侧面观关节结节颞骨关节面(articular surface of temporal bone)颧弓关节后结节关节结节关节窝关节窝前后关节窝（fossa)tubercle 关节结节（eminence)（成人约深7mm）前后关节盘（disc)颞颌关节盘的功能 颞颌关节盘的功能(disc function)1）协调髁突颞骨关节面大小和形态的关系，维持各种运动下关节内结构的相对稳定(harmonizing the form and si
3、ze)；2）缓冲对骨关节的压力(absorb stress)；3）调节关节潜在间隙的变化(adjusting the space during motion)；关节上腔关节盘后带关节盘矢状断面形态关节盘中带关节盘前带关节下腔颞前附着下颌前附着颞后附着下颌后附着翼外肌附着处双板区关节腔上腔(superior cavity)：盘髁关节铰链关节（转动运动为主）(rotation)下腔(inferior cavity)：盘颞关节滑动关节（滑动运动为主）(sliding)颞下颌韧带茎突下颌韧带蝶下颌韧带颞下颌关节局部相关肌 翼外肌 咬肌 颞肌 翼内肌TMJ正常结构关系(normal arrangemen
4、t)1、髁状突位于关节窝中央（central positioned condyle)2、关节盘后带后缘对着髁状突顶，或其稍后方(disc posterior margin to condyle transverse ridge)3、髁状突前斜面关节盘中带关节结节后斜面紧密接触(condyle ant.surface disc intermediate zone eminence post.surface)颞下颌关节的运动转动转动滑动滑动开闭口运动下颌前伸后退运动侧方运动头面部唯一的可动关节，左右联动开闭口运动颞下颌关节的功能 咀嚼 语言 吞咽 表情功能异常颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病l 口
5、腔颌面部常见疾病l 好发年龄20-30岁l 青年女性多见(temporomandibular disorders,TMD)发病率国外 28%88%12%59%有自觉症状 5%26%需要治疗何姗姗（1985）18.3%徐樱华（1989）主诉症状阳性者13.1%客观症状阳性者75.8%邓雨萌（1992）17.9%病 因 心理因素心理因素 合因素合因素 代谢因素代谢因素 免疫因素免疫因素 关节负荷过重关节负荷过重 其他其他不明确、多因素发病颞下颌关节紊乱病心理社会因素（psychological factor）l 焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关l TMD是一种心身疾病l 心理因素影响TMD的发
6、展和治疗颞下颌关节紊乱病合因素（occlusal factor)咬合创伤TMD？合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。颞下颌关节紊乱病咬合创伤的原因 先天发育因素 磨耗 失牙 不良咀嚼习惯 龋齿、牙硬组织病 错合畸形 医源性损伤 全身性因素颞下颌关节紊乱病代谢因素（metabolizable factor）关节局部代谢失衡细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制软骨崩解颞下颌关节紊乱病免疫因素(immunological factor)局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏颞下颌关节紊乱病关节负荷过重(overloading fa
7、ctor)过度负荷关节软骨退行性改变颞下颌关节紊乱病其他因素 不正确的正畸治疗不正确的正畸治疗 创伤创伤 职业性劳损及不良姿势职业性劳损及不良姿势 关节形态发育异常关节形态发育异常 环境刺激环境刺激 医源性因素医源性因素(other factors)颞下颌关节紊乱病多因素理论易感因素易感因素使使TMDTMD发生的危险性增高发生的危险性增高促发因素促发因素导致导致TMDTMD症状的出现症状的出现持续因素持续因素使病变持续不愈使病变持续不愈TMDTMD的发病因素及机制心理社会过大开口解剖因素代谢、免疫微小创伤个性异常合干扰个性易感过硬食物生活事件临床表现(clinical features)l 下
8、颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁l 疼痛：运动性疼痛l 杂音：弹响、破碎音、摩擦音l 头痛l 耳部症状l 颈部症状l 全身症状诊 断(diagnosis)病史临床检查 关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICT关节镜检查诊 断(diagnosis)病史现病史既往史：一般病史、治疗史、不良口腔习惯诊 断(diagnosis)临床检查全身情况面部外形下颌运功范围、张口型望诊下颌运动的范围与张口型 运动范围 张口度 张口型 前伸 侧向正常 3.7cm 功能范围 3mm 2mm 最大范围 8-
9、10mm 8-10mm 异常 过大受限关节杂音叩齿音（tapping）听诊关节触诊：关节囊外侧 关节囊后份（经外耳道）咀嚼肌触诊：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、二腹肌、胸锁乳突肌触 诊咬合检查l 磨耗l 牙缺失l 有无不良修复l 错，有无早接触、干扰l ICP 接触，牙位与肌位是否一致l 第三磨牙情况等 诊 断X线平片(plain radiography)可观察关节间隙、骨质和运动度薛氏位诊 断关节腔造影(arthrography)可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连关节腔造影诊 断关节MRI可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等关节CT诊 断可观察关节骨质改变关节镜检查（arthroscop
10、y）诊 断可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行其他检查诊 断合架分析（全调节合架、半调节合架）合架分析（全调节合架、半调节合架）下颌运动轨迹描记下颌运动轨迹描记肌电图肌电图声电图声电图咬合分析仪（咬合分析仪（T-SCANT-SCAN）等）等视需要和条件，还可作以下特殊检查：视需要和条件，还可作以下特殊检查：鉴别诊断肿瘤肿瘤颞下颌关节炎颞下颌关节炎牙源性感染牙源性感染耳源性疾病耳源性疾病颈椎病颈椎病茎突过长症茎突过长症癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭破伤风破伤风鉴别诊断肿瘤(tumor)关节外肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨软骨瘤鉴别诊断
11、颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎疼痛、错合类风湿性关节炎游走性、多发性小关节炎鉴别诊断牙源性感染冠周炎颌面部间隙感染鉴别诊断耳源性疾病外耳道疖、中耳炎等鉴别诊断颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关鉴别诊断茎突过长症吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛影像学检查可确诊鉴别诊断癔病性牙关紧闭 好发于女青年 有癔病史 突发开口困难 暗示治疗有效鉴别诊断破伤风牙关紧闭 外伤史“苦笑”面容 角弓反张治疗原则以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；致病因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治
12、疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从治疗程序应从可逆性保守治疗可逆性保守治疗，到，到不可逆性保不可逆性保守治疗守治疗，最后选用，最后选用关节镜手术或开放性手术关节镜手术或开放性手术。治疗方法 功能锻炼 功能锻炼 心理治疗 心理治疗 健康教育 健康教育 理疗 理疗 药物 药物 咬合板 咬合板 关节腔注射治疗或灌洗 关节腔注射治疗或灌洗 关节镜 关节镜 开放性手术 开放性手术 治疗方法健康教育（patient education）重要组成部分u 解释疾病的性质u 纠正不良习惯u 饮食
13、指导u 局部湿热敷，注意保暖u 减轻工作负荷治疗方法功能锻炼(function exercise)肌训练u 调整翼外肌训练法u 开口训练治疗方法心理治疗(psychology therapy)u 治疗教育u 心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物治疗方法物理治疗(physiotherapy)u 频谱仪u 红外线u 激光u 钙离子导入法治疗方法药物治疗(drug therapy)u 非甾体类消炎镇痛药u 肌松弛药u 调节植物神经功能类u 抗抑郁、焦虑药治疗方法注射治疗或关节腔灌洗(arthrocentesis)u 结构紊乱u 炎症性疾病u 骨关节病u 咀嚼肌紊乱 利多卡因+维生素B12 利多卡因+维生素B12+确炎舒松 硬化剂药物治疗方法合板(splint)u 松弛合板u 稳定性合板u 再定位合板u 枢轴合板u 调位性合板治疗方法关节镜手术(arthroscopy)u 结构紊乱u 骨关节病适应证治疗方法开放性手术(open surgery)u 结构紊乱u 骨关节病