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1、颈椎病颈椎病Cervical Radiculopathy肥城市中医医院 针灸科 周艳艳 2016-08m颈型m神经根型m脊髓型 m椎动脉型m交感型 m混合型m病因：主要有颈椎体侧方骨质增生，尤其是钩椎关节伸入椎间孔内，使颈神经根受刺激或压迫所致，其中以C5-6神经根受累最多见。m症状：突出的症状为颈部神经根性疼痛，多局限于一侧的单根或少数的神经根分布区内，常为钻痛或刀割样痛，由颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手部放射。咳嗽、打喷嚏、用力、上肢伸展、头颈过伸或过屈等活动常可诱发并加剧疼痛。为减轻疼痛，常出于某种保护性体位，如提肩、收臂和肘或头颈固定于某种位置。除疼痛外，多数患者还伴有患侧上肢沉
2、重无力、麻木或蚁走感等异常感觉。m体征：可见颈部强直、活动受限，重者头处于强迫位，如向前、向健侧轻屈等体位。多数在颈椎的棘突、横突及锁骨上窝等处有明显的压痛点，但其中最有诊断意义的是相应颈椎横突尖前侧有放射性压痛。压顶试验、椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验、引颈试验等常为阳性。部分患者也可有患侧上肢感觉、运动障碍，一般较轻。病程较长者，受累神经所支配的肌肉可发生萎缩。m辅检：X片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙变窄，钩椎关节增生，椎间孔缩小，或呈“8”字型改变，相应节段有时出现项韧带钙化。m应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。定位诊断mC3神经根由
3、于颈3神经根后根神经节靠近硬膜囊，易受增生肥大的颈3钩突和上关节突压迫，而颈23椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳廓、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。体检有时可发现颈后、耳周及下颌部感觉障碍。无明显肌力减退。m C4神经根 常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。体检时可见上提肩胛力量减弱。mC5是神经根型颈椎病最少受累的水平，由于它出现在C4-5之间，神经根受压产生的疼痛放射至内侧肩胛和上臂，很少到肘下，肌肉无力主要表现在上肢上抬完成任务的困难。感觉丧失要么非常轻，主要影响肩膀，要么病人根本没有注意。因此，一些患
4、者只表现为上肢外展受限。m C6是最易受累的颈神经根之一，受压的典型疼痛在肩胛中部，通常放射至上肢和手的外侧。运动丧失与C5神经根受刺激重叠，无力主要在近端肌肉，特别是上肢屈曲，有时是在肩膀的外展。典型的感觉异常出现在大拇指和食指。mC7神经根是最易受累的，在C6-C7之间。受压的典型症状是上肢背侧出现疼痛。与C5、C6病变不同，一般C7与其他神经根的功能无重叠。C7支配肱三头肌、使肘外展。但通常在重力作用下肘部自然外展。除非病人做射箭或俯卧撑，很多病人往往意识不到肱三头肌无力。有典型的食指和中指感觉异常和感觉丧失。m C8是最低的颈神经根，在C7-T1椎体间。受累时，疼痛从颈部放射到内侧壁和
5、前臂。感觉异常在第四、五手指。病人可出现手掌内部的无力伴有感觉丧失和感觉异常。m 伴随颈神经根病症状，神经系统体征证实特殊的神经根受累。由于C5和C6有重叠，任何一个神经根受累可出现冈上肌和冈下肌无力。三角肌对C5更特异，肱二头肌对C6更特异。相反，C7、C8很少重叠，C7主要影响肱三头肌，C8主要影响手内部肌群。m根性痛 m上肢的皮节和肌节m即受累脊神经根所参与的反射弧出现异常(图2)早期呈现活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射，则表示脊髓同时受累。触诊 后颈部棘突及软组织检查所见，在对寰椎横突及颈2颈7棘突触诊检查时，可发现患椎多有
6、病理性移位。在寰椎，表现为患椎横突向一侧后方旋转移位，压痛；对侧横突移向前方，局部有空虚感。在颈2颈7，患椎横突向一侧呈旋转和侧方移位，患侧叉沟部骨片压痛；移位侧患部上一颈椎的下关节突隆起，关节囊肿胀、压痛。患侧颈肌紧张，移位对侧下关节突关节有轻度压痛。寰、枢椎旋转时，从其后弓穿出的枕大神经如受累，寰、枢椎后弓中线外侧2横指部有压痛。一小部位病人并无颈椎关节突关节移位，引起临床症状的主要病因为颈肩部软组织的炎症性病变，手指触诊检查可发现一些体征：1.附于颈椎棘突部周围的腱膜剥离，压痛。2.一侧或多侧颈椎棘突旁回旋肌有砾轧感，压痛。3.一侧关节突关节囊部肿胀、压痛。m臂丛牵拉试验：检查者站于患者
7、侧方，一手扶患者头颈，一手握患者手臂外展，同时两手向相反方向牵拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即为阳性。m压颈试验：患者坐位，检查者站患者身后，将患者头颅后伸或侧偏，下压头颅出现颈肩痛或放射痛，即为阳性。m椎间孔(最大）挤压实验：患者坐位，轻度后伸颈部情况下主动向一侧旋转头部。m上肢腱反射检查：主要检查肱二头肌及肱三头肌腱反射。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经，肱三头肌为颈7神经。在早期病变，这些神经根如受到刺激可呈现腱反射活跃，损害性病变则腱反射减退或消失。头部最大后伸旋转试验检查低位颈椎功能m方法：患者取坐位。检查者一手托起患者头后部，一手托患者下颌，检查者被动拉伸患者头部（头部后倾），向
8、两侧旋转患者头部。此动作可使颈椎轻微向侧方弯曲。m评估：最大伸展时寰枕关节固定，旋转动作由低位；颈椎及颈胸椎交界部共同完成。活动受限伴疼痛提示功能障碍，主要是中颈椎及下颈椎退行性病变（如颈椎关节强直、颈椎关节炎或颈椎钩突关节炎）。出现眩晕表明椎动脉供血不足。头部最大屈曲旋转试验检查上位颈椎功能m方法：患者取坐位。检查者一手托起患者头后部，一手托患者下颌，检查者被动屈曲患者颈部（头部前倾）向两侧旋转头部。此动作可使颈椎轻微向侧方弯曲。m评估：最大屈曲时C2以下是固定的，旋转动作主要由寰枕关节及寰枢关节完成。活动受限伴疼痛提示功能障碍，主要是颈椎退行性病变、颈椎不稳及炎性改变。出现任何自发症状如眩
9、晕等，须进一步检查。m感觉检查：痛觉改变及肌萎缩根性病变时病人浅部痛觉改变及肌萎缩体征局限于相应的皮节和肌节。多数病人表现为颈肩部及上肢肌肉呈轻度肌力减弱和肌萎缩。m影像学检查：mX线片：可发现病变椎间隙狭窄或增生，颈椎曲度改变。伸屈位片可见病变节段出现椎间不稳，斜位片可见骨刺造成椎间孔狭小；m核磁共振：对脊髓和椎间盘可清楚显示，可以显示退变椎间盘或增生的骨刺对神经根的挤压，但有时压迫神经根的突出物较小，不易看清，必须仔细辨认。根性肌力障碍m以前根先受压者为明显早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组。在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮质诱发电位等检查以资鉴别。治疗：局部阻滞疗法m1.颈椎旁阻滞m2.肩胛上神经阻滞m3.枕大神经阻滞m4.星状神经节阻滞m5.痛点阻滞颈椎病手术适应证m累及脊髓、神经根或脊髓/神经根m 经非手术治疗无效者m颈椎病因外伤或不明原因突然加重m合并椎管狭窄的脊髓型颈椎病m 经非手术治疗无效者神经根型颈椎病的手术指征m原则上采用非手术治疗m经正规非手术治疗36个月无效m 或反复发作m受损神经根支配的肌肉萎缩m明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛谢谢观赏