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1、精神科的合理用药精神科的合理用药临床一般用药原则临床一般用药原则bb有效有效：消除症状、保持功能：消除症状、保持功能 提高生活质量提高生活质量bb安全安全：不影响生命安全和器官功能：不影响生命安全和器官功能 不影响社会功能不影响社会功能 无任何不适症状无任何不适症状bb快速快速：药到病除、：药到病除、1-21-2周起效周起效bb经济经济：在经济承受能力之内：在经济承受能力之内精神科用药特点精神科用药特点bb不确定性不确定性：个体差异：个体差异-因人而异因人而异 疗效疗效：群体群体 70%个体个体 副反应副反应：群体：群体 药品仿单罗列药品仿单罗列 个体个体 -特异质特异质bb用药个体化用药个体
2、化针对症状用药针对症状用药bb抗精神病药抗精神病药bb抗抑郁药抗抑郁药bb抗焦虑药抗焦虑药bb催眠药催眠药bb情绪稳定剂情绪稳定剂bb安慰剂安慰剂选好第一次用药：首选药选好第一次用药：首选药bb看准目标症状：看准目标症状：所有药物都是对症治疗所有药物都是对症治疗 精神病性症状？情感症状？精神病性症状？情感症状？阳性症状为主？阴性症状为主？阳性症状为主？阴性症状为主？控制兴奋？消除幻觉、妄想？控制兴奋？消除幻觉、妄想？抑郁为主？焦虑为主？抑郁为主？焦虑为主？镇静？安眠？镇静？安眠？bb避免跨类别用药避免跨类别用药 选好第一次用药：首选药选好第一次用药：首选药bb尽可能单一用药尽可能单一用药 有利
3、于明确该药的敏感性和耐受性有利于明确该药的敏感性和耐受性 有利于下一步用药有利于下一步用药 有利于减少药物的相互干扰有利于减少药物的相互干扰bb常规的联合用药常规的联合用药：预防用药的利与弊预防用药的利与弊 抗精神病药抗精神病药+安坦安坦 三环类药物三环类药物+心得安心得安选好第一次用药：首选药选好第一次用药：首选药bb作用相同药物的选择作用相同药物的选择：请用最好的药物请用最好的药物！所有药物的有效率：所有药物的有效率：70%对某个体有效就是好药对某个体有效就是好药 对个别症状的疗效：缺乏确切证据对个别症状的疗效：缺乏确切证据 bb选择的是药物的副反应而不是疗效选择的是药物的副反应而不是疗效
4、 药物的副反应也有个体差异药物的副反应也有个体差异bb特定个体疗效和副反应难以预测特定个体疗效和副反应难以预测选好第一次用药：首选药选好第一次用药：首选药bb最明智的决策最明智的决策：让患者或家属作出选择让患者或家属作出选择 被动接受被动接受 主动参与主动参与bb帮助患者或家属选择药物帮助患者或家属选择药物：知情同意知情同意 列出药品清单列出药品清单 介绍各类药品的疗效和可能的副反应介绍各类药品的疗效和可能的副反应 介绍剂量、用药方法和疗程介绍剂量、用药方法和疗程 介绍昂贵药品的价格介绍昂贵药品的价格选择副反应小的药物选择副反应小的药物bb使用新药：使用新药：注意患者家庭经济承受能力注意患者家
5、庭经济承受能力bb要有长期用药的打算要有长期用药的打算 患者依从性患者依从性 家属对长期用药的态度家属对长期用药的态度 长期用药的必要性长期用药的必要性 对毒副作用的担心对毒副作用的担心 经济支持经济支持对新药的认识对新药的认识bb不能只靠药品宣传不能只靠药品宣传bb注意独立研究论文：注意独立研究论文：客观评价客观评价 荟粹分析（荟粹分析（META-ANALYSIS）随机对照研究报告（随机对照研究报告（RCT）综述综述bb 试用新药取得的亲身经验试用新药取得的亲身经验 疗效、副反应疗效、副反应 对传统药物的态度对传统药物的态度bb不能全面否定：并非都已经被淘汰不能全面否定：并非都已经被淘汰bb
6、充分认识传统药物的疗效和副反应充分认识传统药物的疗效和副反应bb宁可使用你最熟悉的药物，宁可使用你最熟悉的药物，而不要盲目使用你不熟悉的新药而不要盲目使用你不熟悉的新药bb不是药物不好，而是您不会掌握它不是药物不好，而是您不会掌握它bb熟悉、掌握的药物越多，可供你选择熟悉、掌握的药物越多，可供你选择 的余地越大的余地越大全程治疗全程治疗bb从治疗开始到患者回归社会的全过程从治疗开始到患者回归社会的全过程 是一个长期治疗过程，应有计划进行是一个长期治疗过程，应有计划进行bb应该采取综合措施，包括：应该采取综合措施，包括：心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗 职业治疗职业治疗 社会治疗社会治疗 整体
7、护理整体护理 社区康复社区康复 才能取得最佳效果才能取得最佳效果全程治疗：三阶段全程治疗：三阶段bb急性治疗期急性治疗期急性治疗期急性治疗期：6-8 6-8周周周周 消除症状消除症状消除症状消除症状 防止意外防止意外防止意外防止意外 保持功保持功保持功保持功能能能能 阻止疾病发展阻止疾病发展阻止疾病发展阻止疾病发展 防止慢性化防止慢性化防止慢性化防止慢性化bb巩固治疗期巩固治疗期巩固治疗期巩固治疗期：3-6 3-6月月月月 提高疗效提高疗效提高疗效提高疗效 消除副反应消除副反应消除副反应消除副反应 防止病情反复防止病情反复防止病情反复防止病情反复 确定长期治疗方案确定长期治疗方案确定长期治疗方
8、案确定长期治疗方案bb维持治疗期维持治疗期维持治疗期维持治疗期：1-3 1-3年以上年以上年以上年以上 防止复发防止复发防止复发防止复发 促进回归社会促进回归社会促进回归社会促进回归社会急性期用药急性期用药bb第第第第 1 1 周周周周：三个目标：三个目标：三个目标：三个目标 控制兴奋躁动控制兴奋躁动控制兴奋躁动控制兴奋躁动 逐渐增加剂量逐渐增加剂量逐渐增加剂量逐渐增加剂量 观察副反应强度观察副反应强度观察副反应强度观察副反应强度bb第第第第 2 2周周周周：观测起始疗效、对药物剂量的耐受性观测起始疗效、对药物剂量的耐受性观测起始疗效、对药物剂量的耐受性观测起始疗效、对药物剂量的耐受性bb第第
9、第第 3-6 3-6周周周周：观测最大疗效、调整最佳药物剂量观测最大疗效、调整最佳药物剂量观测最大疗效、调整最佳药物剂量观测最大疗效、调整最佳药物剂量急性期用药急性期用药bb第第1周用药失败周用药失败 及早改换其他药物及早改换其他药物bb第第2周用药失败周用药失败 增加药物剂量增加药物剂量 改用其他药物改用其他药物bb第第3-6周用药失败周用药失败 联合用药或改药联合用药或改药急性期用药急性期用药bb注意事项注意事项 控制兴奋躁动控制兴奋躁动：加药宜快、剂量宜足：加药宜快、剂量宜足 一般剂量增加一般剂量增加：1周内达有效剂量周内达有效剂量 一次处方药量一次处方药量：1-2周量，最多周量，最多1
10、月量月量 尽可能尽可能1-2周复诊周复诊，最长不宜超过，最长不宜超过1月月 注意特殊不良反应注意特殊不良反应急性期用药急性期用药bb是一个筛选用药的过程是一个筛选用药的过程bb换药换药：应有计划：应有计划bb换药的依据换药的依据：足够剂量、足够长时间足够剂量、足够长时间-无效或不满意无效或不满意 副反应太大，影响日常生活或社会功能副反应太大，影响日常生活或社会功能 患者依从性不佳患者依从性不佳bb换药意味以往换药意味以往用药失败用药失败，会有，会有经济损失经济损失急性期用药急性期用药bb换用药物的选择换用药物的选择 针对用药失败原因选药针对用药失败原因选药 尽可能选用药理作用不同的药物尽可能选
11、用药理作用不同的药物 同类药物疗效和副反应不一定相同同类药物疗效和副反应不一定相同 尽可能选用较熟悉的药物尽可能选用较熟悉的药物 尽可能选用起效快的药物尽可能选用起效快的药物 让患者或家属参与选择：知情同意让患者或家属参与选择：知情同意巩固期用药巩固期用药bb治疗已经有效治疗已经有效bb治疗方案基本不变：治疗方案基本不变：“效不更方效不更方”bb药物剂量调整到最佳效果：微调药物剂量调整到最佳效果：微调bb继续使用治疗剂量：不能减到维持量继续使用治疗剂量：不能减到维持量bb如果病情波动：依从性？剂量？如果病情波动：依从性？剂量？bb病情不能控制：回到前一阶段重新选药病情不能控制：回到前一阶段重新
12、选药bb保持社会功能：为下一阶段作准备保持社会功能：为下一阶段作准备维持期治疗维持期治疗bb预防复发是首要目标预防复发是首要目标bb维持期长短因人而异维持期长短因人而异bb药物维持是关键药物维持是关键bb药物维持剂量因人而异药物维持剂量因人而异bb定期随访是保证定期随访是保证bb家庭教育治疗很重要家庭教育治疗很重要bb社区康复待发展社区康复待发展维持期治疗维持期治疗bb药物维持期药物维持期：仅供参考仅供参考 精神分裂症：精神分裂症：5 年以上年以上 抑郁症：抑郁症：3 年以上年以上 双相障碍：双相障碍：3 年以上年以上 焦虑障碍：焦虑障碍：3 年以上年以上难治性病例的治疗策略难治性病例的治疗策
13、略bb重新考虑诊断重新考虑诊断bb回顾以往用药过程：是否合理回顾以往用药过程：是否合理bb首选从未使用过的药物首选从未使用过的药物bb联合用药联合用药bb合用电抽搐治疗合用电抽搐治疗bb强化用药强化用药慢性病例的治疗策略慢性病例的治疗策略bb考察药物治疗的有效性考察药物治疗的有效性bb尽可能减轻症状尽可能减轻症状bb尽可能保持部分社会功能尽可能保持部分社会功能bb尽可能减少大的波动尽可能减少大的波动bb使家属接受病人使家属接受病人共病的药物治疗策略共病的药物治疗策略bb尽可能先治疗主要疾病尽可能先治疗主要疾病bb在控制主要症状的同时加用药物在控制主要症状的同时加用药物 治疗次要疾病治疗次要疾病
14、 精神病精神病+抑郁症抑郁症 抑郁症抑郁症+焦虑障碍焦虑障碍 精神病精神病+强迫症强迫症 抑郁症抑郁症+强迫症强迫症妊娠与精神障碍的药物治疗妊娠与精神障碍的药物治疗bb妊娠对精神障碍没有保护作用妊娠对精神障碍没有保护作用bb妊娠期精神障碍可能加剧妊娠期精神障碍可能加剧bb妊娠期中断服药，病情波动者约妊娠期中断服药，病情波动者约70%bb妊娠期服药的主要危险性：妊娠期服药的主要危险性：导致胎儿畸形导致胎儿畸形 导致围生期综合征或异常妊娠反应导致围生期综合征或异常妊娠反应 导致出生后行为障碍导致出生后行为障碍妊娠与精神障碍的药物治疗妊娠与精神障碍的药物治疗bb明智的选择明智的选择明智的选择明智的选
15、择：放弃妊娠放弃妊娠放弃妊娠放弃妊娠bb选择妊娠：选择妊娠：选择妊娠：选择妊娠：不能中断药物治疗不能中断药物治疗不能中断药物治疗不能中断药物治疗bb服药与否与精神障碍遗传无关服药与否与精神障碍遗传无关服药与否与精神障碍遗传无关服药与否与精神障碍遗传无关bb药物选择药物选择药物选择药物选择：毒副作用小的药物毒副作用小的药物毒副作用小的药物毒副作用小的药物 最低维持量最低维持量最低维持量最低维持量bb 妊娠早期服用叶酸每天妊娠早期服用叶酸每天妊娠早期服用叶酸每天妊娠早期服用叶酸每天1515毫克毫克毫克毫克bb 围产期不能停药、孕妇不宜喂奶围产期不能停药、孕妇不宜喂奶围产期不能停药、孕妇不宜喂奶围产
16、期不能停药、孕妇不宜喂奶 妊娠与精神障碍的药物治疗妊娠与精神障碍的药物治疗bb美国美国美国美国FDAFDA对药物的安全性的分类对药物的安全性的分类对药物的安全性的分类对药物的安全性的分类 A A 类：很安全类：很安全类：很安全类：很安全 B B 类：有证据说明比较安全类：有证据说明比较安全类：有证据说明比较安全类：有证据说明比较安全 C C 类：缺乏相应的安全证据，危险不能排除类：缺乏相应的安全证据，危险不能排除类：缺乏相应的安全证据，危险不能排除类：缺乏相应的安全证据，危险不能排除 D D 类：有明显证据存在风险类：有明显证据存在风险类：有明显证据存在风险类：有明显证据存在风险 X X 类：
17、肯定有害于胎儿，危害大于得益类：肯定有害于胎儿，危害大于得益类：肯定有害于胎儿，危害大于得益类：肯定有害于胎儿，危害大于得益bb精神药物精神药物精神药物精神药物大多属于大多属于大多属于大多属于C C类类类类，没有，没有，没有，没有A A类者类者类者类者妊娠与精神障碍的药物治疗妊娠与精神障碍的药物治疗bb妊娠期抑郁妊娠期抑郁 有明显精神病性症状有明显精神病性症状 有自杀危险有自杀危险 药物治疗困难者药物治疗困难者 可采用电抽搐治疗可采用电抽搐治疗 在在58年的年的300例孕妇中只有例孕妇中只有4例早产例早产结束语结束语bb建立每个人的临床思维习惯建立每个人的临床思维习惯bb熟悉每种药物的特性、建立自己的经验熟悉每种药物的特性、建立自己的经验bb阅读有关文献、不断更新用药知识阅读有关文献、不断更新用药知识bb用药时用药时 多为病人着想多为病人着想 多让病人或其家属参与决策多让病人或其家属参与决策 多倾听病人和其家属的意见多倾听病人和其家属的意见谢谢 谢！谢！