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1、产 程 图妊娠39周胎心率145次/分，NST有反应型5-6分钟一次宫缩，每次宫缩持续20秒消毒内诊：宫颈全消，宫口开大5cm进一步处置？导课 一、产程图的简述（一）产程图的构成（二）产程图的类型（三）产程图的绘制（四）产程图的分析二、异常产程图类型 三、产程图预测分娩结局的意义 四、活跃期延长、第二产程延长、滞产的处理：产程图 正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表现形式。产程图可动态地表达产程的进展，能作为正确判断和及时处理
2、头位难产的重要依据。+产程进展图产程进展全过程一目了然安全分娩分娩管理示意图方向盘+=航海图电子监护仪胎儿、产道、产力客观指标航海安全运行 产程图（Partogram）就是观察产程动力学进展,更强调其在分娩过程中的时间概念。产程图简述 Partogram 应用产程图能够更好的判断产程是否正常，使医生注意力集中在需要处理的问题上，能及时采取相应的措施，指导产程的处理，从而降低产妇和围生儿的病死率，预防障碍儿发生。产程图简述 产程图构成 上部是产程曲线 下部是附属表格 产程图类型 交叉型 伴行型 以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口
3、扩张曲线及胎先露下降曲线。产程图绘制 20 世纪50 年代，Friedman博士首先开始深入研究产程进展，在他的具有里程碑意义的著作中，系统地描绘了产程图，将第一产程分为潜伏期及活跃期2 个时期，又将活跃期分为加速期、最大加速期和减速期3 个阶段（如下图），为这一领域的发展奠定了基石，并在过去的半个世纪里起到了无可替代的作用。产程图的历史产程时间（小时）2 4 6 8 10 12 14宫颈扩张（cm)24357698101胎头下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速阶段最大倾斜阶段减速阶段产程图的历史 经典Friedman 产程图潜伏期（约需8小时、最大时限为16小时）活跃期（约需
4、4小时、最大时限为8小时）产程图123456789101 2 3 4 5 6 7 8 9 100-1-2-3+1+2+3+412 14 16 18 20 22绘制产程图 警戒线处理线区处理 决定正常分娩四要素的任何一个因素出现异常时，可在产程图上有所反映，因此，产程图是一种较好的产程监护方式，亦可借以估计分娩预后。产程图分析宫口扩张曲线的分析 第一产程的观察是区分有无难产的关键，产程进展各阶段宫口扩张的速度存在着差异，在产程图上显示宫口扩张曲线具有阶段性的倾斜上升产程图分析宫口扩张曲线的分析 潜伏期 活跃期-加速阶段 34cm 最大加速阶段 49cm 减速阶段 910cm产程图分析 宫口扩张曲
5、线的分析 产程曲线各期正常值 临产时间 潜伏期与活跃期的界限 活跃期结束第二产程开始的确定 警戒线与异常线 宫口扩张3cm为警戒线。异常线与警戒线间隔4小时的平行线。产程图分析 根据活跃期宫颈扩张率初产妇至少为1cm/1h的原理，如产妇入院时宫口开大1cm，预计9h后将扩张至10cm，故在产程图上1cm及10cm其间相距9h处划一斜线，即之。越过此线，则提示可能有分娩异常，允许有4h转送外院机会，与警戒线相平行的距离4h的另一斜线为处理线，越过1线，约1/2要处理，越过2线大多发生难产。警 戒 线胎头下降曲线的分析 正常分娩时胎头边下降边旋转，直至胎儿娩出。产程图上所指胎头的位置系指胎先露与坐
6、骨棘平面的关系，胎头下降速度也有阶段性的不同，可分为三期产程图分析:产程图分析 胎头下降曲线的分析下降潜伏期 下降加速期 宫颈扩张活跃期最大加速阶段 急速下降期 宫颈扩张活跃期减速阶段+第二产程 胎头下降曲线又可作为估计分娩难易的另一有效指标。产程图分析 附属表格部分胎心率的描绘 在产程图上一般呈平直的 宫缩的描绘 缩宫素使用情况 血压的记录 羊水情况产程图分析潜伏期延长：16h称之。活跃期延长：8h,宫口扩张速度初产妇1.2cm/h,经产妇1.5cm/h活跃期停滞：进入活跃期后,宫口不再扩张达2h以上。第二产程延长：初产妇2h、经产妇1h未分娩第二产程停滞：第二产程达1h胎头下降无进展。胎头
7、下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910cm,胎头下降速度每小时少 于1cm。胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处达1h以上。以上七种产程进展异常,可单独存在,也可合并存在。总产程24h称滞产，必须避免发生。异常产程图类型异常产程图的识别-潜伏期延长013579宫颈扩张(cm)2 4 6 81012 141618 20 2224潜伏期超过 16小时正常异常+是难产最早的信号异常产程图的识别-活跃期延长013579宫颈扩张(cm)2 4 6 8 10 1214 1820 22 24活跃期超过 8小时正常异常+16异常产程图的识别-活跃期停滞013579宫颈扩张(cm)246 81012 141618
8、 20 22 24正常异常活跃期内2H宫口不扩张异常产程图的识别-第二产程延长013579宫颈扩张(cm)2 468 10 12 14 16 18 20 22 24 26正常异常第二产程超过2小时异常产程图的识别-胎头下降异常 初产妇加速期胎头下降延缓1.0cm/h 经产妇加速期胎头下降延缓2.0cm/h 加速期胎头下降停滞达1h013579宫颈扩张(cm)8 14 1013 12.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期活跃期加速期最大加速期减速期第二产程异常产程图的识别-胎头下降延缓013579宫颈扩张(cm)8141013 12.5-5-4-3-
9、10+1+2+4-2+3先露下降程度胎头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期活跃期加速期最大加速期减速期第二产程异常产程图的识别-胎头下降停滞 然而随着人类社会的发展，婚育推迟、孕妇体重增加、胎儿体重的增加等因素使分娩过程发生了变化；频繁的产科干预如人工破膜、硬脊膜外麻醉、催产素的使用等也在改变着自然分娩的过程。因此，越来越多的学者提出了质疑：Friedman 产程图是否还适用于当今的产科人群及产程管理？传统产程图在现代面临的挑战 2010年Zhang J等对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显示：1.不论初产妇还是经产妇，宫口开大6cm前产程均呈现缓
10、慢的进展；2.宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上；3.宫口从5cm扩张到6cm可能需要3h以上。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出“新产程标准及处理的专家共识”产程图的发展新旧产程图比较ABCA：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展；B：6cm时加缩宫素，经10h仍无进展，可能产程停滞C：开5cm入院，经3h达6cm，13h后近开全但超过95th百分位数。AAAAAABBB B B CCCC与Friedman 产程图比较，新产程图特点：（1）研究发现人群的平均分娩曲线并没有出现潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式，平均产程曲线表现为平滑缓慢地逐渐上升，为阶梯式而非
11、线性。（2）经产妇大多数在宫口扩张 6 cm 后出现扩张加速，而许多初产妇并未明显呈现这一拐点，活跃期宫口急剧扩张的起始点也常常在宫口扩张6 cm 或更晚；新产程图允许6cm前进展缓慢；（3）如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险；（4）建议宫口在4、5、6cm无扩张的时限为6、3、2h（5）没有发现在活跃期晚期，即宫口由9 cm 扩张至10 cm 阶段，出现明显减速期。（6）只要产程在进展，母婴情况都好就可以继续观察 新产程图特点 随着宫口扩张加速，进入活跃期，尤其是活跃期晚期时，需要更为频繁的检查。由于产程中宫口扩张不能实时监测，只是定时检查，如果宫口扩张完全而未及时观察到，在产程图
12、上则表现为由9 cm 扩张至10 cm 的减速阶段。研究认为Friedman 产程图上的减速阶段可能是因为没能及时监测所致的假象。应该特别指出的是，新产程图描绘的是人群平均分娩曲线，而Friedman 产程图更像是一种理想化的分娩模式。新旧产程图的分析 2002-2008年Zhang等进行了一项前瞻性研究，发现因为宫颈开大状况还不能做到完全连续性检查，数据都是间断性采集的，所以不能排除宫口开大并非呈线性进展的可能，产程曲线的绘制应该呈阶梯状的而非既往的光滑曲线形，新产程监测图用阶梯状的第95 百分位数线取代了世界卫生组织直线型的处理线。适用于临床管理的产程监测图绘制 Friedman产程图的应
13、用至今已有近60 年，如今仍是全球大多数产科工作者产程管理的金标准，但研究表明，Friedman 产程标准可能不再适用于现代产科人群。通过对当今产科人群的研究并结合产科临床实践，对活跃期的起始点应有新的认识，活跃期产程停滞的时限应重新规范，定义出更符合当今产科人群生理机能的阶梯状处理线。（新产程标准及处理2014）总结（1）潜伏期延长：从规律宫缩开始至宫颈口扩张6cm称为潜伏期。初产妇20h，经产妇14h。可能是难产的最早信号，但并不作为剖宫产指征。（2）活跃期停滞：当破膜且宫口扩张6 cm 后，如宫缩正常，宫口停止扩张4 h；如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h。可作为剖宫产的指征。注意：未提及活
14、跃期延长，正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低于0.5cm/h。（3）第二产程延长：初产妇3h、经产妇2h，（硬膜外麻醉）镇痛分娩时初产妇4h，经产妇3h）。产程无进展。异常产程图新产程新产程2014(2014(对比）对比）潜伏期延长诊断引产失败活跃期停滞第二产程延长 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。新产程标准及处理的专家共识（新产程标准及处理的专家共识（20142014）产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩 良好的孕期
15、保健，严密的产程监护 产妇的全身情况及心理精神因素 假临产时给予适当休息 在潜伏期避免人工破膜，最大程度减少由于人为因素导致的难产 临产的标志有较强的主观性，避免在产程的潜伏期诊断难产 充分利用新产程图，正确评估产程进展产程处理：难产的预防病人教育临产的准确诊断产程中持续支持助产士及陪产患者参与决策产程的积极处理 提供多种镇痛方法：体位、呼吸减痛、穴位按摩硬膜外镇痛 耐心处理进展缓慢者 潜伏期尽量保证患者休息 人工破膜目的？时机？催产素高剂量or小剂量？产程停滞的评估宫颈水肿产瘤形成或颅骨重叠 上级医师做决策充分评估、知情同意产程的积极处理病因产力：宫缩乏力最常见原因产道：入口异常是常见原因胎
16、儿：胎位（枕后位、枕横位）产妇精神心理因素：过度焦虑，紧张，进食不足，消耗增加临产时间的确定：注意原发性宫缩乏力假临产区别第一产程：潜伏期延长一般处理：膀胱充盈？头盆不称？评估宫缩，加强支持治疗充分休息：镇静哌替啶（杜冷丁）联合异丙嗪（非那根）分娩镇痛：第一第二产程的延长，增加胎方位异常的发生率增加缩宫素应用机率，是否增加剖宫产率，仍有争议。人工破膜：潜伏期的破膜，并不会显著促进产程进展，不建议潜伏期人工破膜。活跃期推荐。缩宫素应用：充分休息及镇痛为前提，产程停滞因宫缩乏力导致，可配合人工破膜，破膜后无母婴异常，至少静滴12-18h,无改善考虑助产失败 积极处理后产程无进展，考虑是否有头盆不称
17、潜伏期延长宫缩乏力：排除头盆不称或胎位异常宫缩乏力：排除头盆不称或胎位异常镇静与休息后加强宫缩。（不协调性）不协调性宫缩乏力产妇疲劳：哌替啶100mg肌注东莨菪碱0.3g皮下注射，避免过度干预，多数休息后2-4小时进入产程。加强宫缩的办法（协调性）人工破膜催产素静滴安定静脉推注：软化宫颈，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，与催产素联用效果更佳。潜伏期延长积极干预指征孕妇极度疲倦，P100次分，体温37.8 少尿，情绪失控胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染剖宫产指征：充分试产及处理，胎头始终不衔接产妇异常或胎儿宫内窘迫，短时间不能经阴道分娩产程积极处理无进展，考虑头盆不称活跃期异常：活跃期停滞
18、病因：产力：继发性宫缩乏力产道：多见中骨盆水平异常，也见于入口平面异常胎儿：枕后位，枕横位多见同时关注胎先露下降，胎先露下降阻滞或者延缓初1cm/h;经2cm/h)应重视。活跃期出现异常积极处理，活跃期停滞剖宫产指征活跃期异常处理：同潜伏期 镇静：地西泮，2小时内有分娩可能者禁用；活跃期异常是难产的信号，多数难产在此期间表现严密监测积极处理。剖宫产指征：孕妇异常，胎儿宫内窘迫等，短期内不能阴道分娩 胎头停滞于2或2以上，考虑头盆不称；活跃期停滞积极处理无进展。活跃期处理注意事项新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨
19、盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。第二产程处理 改变母体位置 第二产程自由体位 勿过早用力、避免过度疲劳COM 认识和治疗胎方位异常 必要时手转胎头 考虑开始使用催产素积极处理产程的结果 产程可能缩短 新生儿结局无差异；整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加；对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程包括三种情况：潜伏期延长、活跃期正常，母婴预后常较好。潜伏期正常、活跃期延长，多为持续性枕后（横）位，母婴并发症较多。潜伏期延长、活跃期延长或停滞，情况多较严重，常属临床处理延误所致。产妇极度疲乏、代谢紊乱、子宫下段伸展明显，整个子宫如冬瓜状、尿潴留，甚至出现子宫破裂先兆，多伴胎儿窘迫。滞产：应防止。处理立即补充液体和电解质，导尿后阴道检查。胎头已达盆底、排除CPD及先兆子宫破裂，尽快阴道助产。胎头被阻于中骨盆以上者，C.S。一般不用宫缩素和过多的阴道操作。严防产后出血和感染