癫痫持续状态诊治策略课件.ppt

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1、1/24Page 1癫痫持续状态诊治策略2/24一、癫痫持续状态的定义 癫痫持续状态（SE），又称癫痫状态，是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症。一旦持续发作就应该紧急处理。3/24u 癫痫持续状态的定义及进展 1903 年Clark 和Prout 首先提出癫痫持续状态的定义：是指癫痫的严重程度，一次发作后短时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态；1964 年国际抗癫痫联盟（ILAE）建议癫痫持续状态的定义：发作持续足够长的时间或频繁的发作形成固定的、长时间的癫痫状态；1993 年美国癫痫基金会推荐的定义为：癫痫持续状态是两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次发作

2、超过30min；4/24 1999 年Lowenstein 及其他学者根据以下观点，SE 是指持续性全身惊厥性癫痫发作时，患者缺乏自行终止这种状态的内在能力；在临床实际中，如果惊厥持续5min 以上则有50%以上可能持续30min 以上。因而提出新的SE 的定义：任何发作持续超过5min 或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。新的SE 定义一方面强调了长时间的癫痫发作将伴随着并发症增加的危险性。另一方面，对于临床治疗，这是一个更加切实可行的定义，5/24 国内沿用的定义为：是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或者是癫痫发作持续时间30 分钟以上不能自行停止者。目前，基于

3、癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出临床上更为实用的定义为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数病人发作的时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。6/24 难治性癫痫持续状态(RSE)：连续的癫痫发作，对初期一线药物如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效，连续一小时以上者。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，若不及时治疗可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤而导致永久性脑损伤。7/24二、分类癫痫持续状态（SE）有多种分类方法。Celesia 等（1976）提议将SE分为：全面惊厥性、非惊厥性（复杂部分性和失神性）和单纯部分性三大类.目前倾向于按照癫痫

4、发作类型进行分类。2001 年国际抗癫痫联盟推荐的分类下：1.全面性癫痫持续状态u 全面性强直阵挛癫痫持续状态（GTCS）u 阵挛性癫痫持续状态u 失神性癫痫持续状态u 强直性癫痫持续状态u 肌阵挛性癫痫持续状态 8/242.局灶性癫痫持续状态u 部分性持续性癫痫u 持续性先兆u 边缘性癫痫持续状态u 伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态9/24根据时间对SE 进行分类对临床治疗更有指导意义：5min 30min 60min较长的EP早期SE 完全SE 难治性SE10/24三、癫痫持续状态的病理生理u 癫痫持续状态的持续时间与其预后密切相关。发作持续时间越长，控制就越难，合并症越多，病死率越高。u SE

5、持续20min，大脑皮质氧分压降低，细胞包素还原酶减少，局部氧供不足，于是加重神经细胞损伤。故有人把此20min 称之“癫痫持续状的移行期”。u SE 持续1h 以上，脑细胞就会出现不可逆转的器质性损害，故应尽快控制其发作。其机制是：脂肪酸环氧酶和脂氧合酶的氧化反应爆发致局部前列腺素、白三烯过量积贮，神经元钙离子浓度高而致局部脑水肿，脑细胞损伤甚至死亡。1 1/24u 若 抽 搐 持 续60min，则 可 引 起 继 发 性 代 谢 障 碍，乳 酸 积 聚，明 显 酸中 毒，脑 脊 液 压 力 增 高，出 现 植 物 神 经 功 能 障 碍，如 高 热、出 汗 过 多、脱 水、先 高 血 压

6、和 高 血 糖 而 后 低 血 压 和 低 血 糖，最 终 休 克。肌 肉 持 续过 度 收 缩 致 肌 溶 解，重 者 可 致 下 肾 单 位 肾 病，心 血 管、呼 吸 和 肾 功 能衰竭，死因多为高热、循环衰竭和下肾单位肾病。12/24四、临床诊断及鉴别诊断u 诊断 主要根据患者发作史，可靠目击者提供的详细发作过程和表现非常重要，脑电图发现癫痫性放电可以临床确诊。某些病人无目击者提供病史或夜间睡眠时发作不能提供准确描述，会给诊断带来困难。脑电图(EEG)是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。许多病人发作期间EEG 可见尖波、棘波、尖一慢波或棘一慢波等癫痫样放电，对癫痫诊断有特异。神经影像学检查

7、可确定脑结构异常或病变，对癫瘌及癫瘌综合征诊断和分类颇有帮助，有时可做出病因诊断，如颅内肿瘤等。13/24u 鉴别诊断 晕厥：是短暂性全脑灌注不足导致短时问意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁。假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。低血糖症：血糖水平低于2mmol L 时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见于胰岛B 细胞瘤或长期服降糖药的型糖尿病患者，病史有助于诊断。14/24五、治疗（一）SE 治疗目的u 尽快终止发作，一般应在SE 发生的30 分钟内终止发作；u 保护脑神经元，积极

8、预防并发症；u 查询病因，去除诱发因素；15/24（二）发作控制的原则u 越早越好：发作时间超过30min，大脑会丧失自动调节能力，发作时间越长，越难于控制。并发症几率越高，危害越大；u 控制癫痫发作的时间足够长：维持控制发作一段时间，至少12 24h，对于减少复发很重要；u 序贯维持治疗：在撤除强有力控制发作治疗以前应该给与充分的维持治疗药物，对于预防复发也同样重要；u 药物选用原则：起效快、持续时间长、镇静作用小、使用方便、安全；16/24（三）治疗措施u 一般措施；u 10min 内终止发作的治疗；u 超过10min 终止发作的治疗；u 维持治疗；u 病因治疗；17/24u 一般措施：保

9、持呼吸道通畅；吸氧；监测生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立静脉输液通道；对症治疗：维持生命体征和内环境的稳定；根据具体情况进行实验室检查：如血常规、尿常规、血气分析、肝肾功、电解质、凝血常规及AEDs 血药浓度监测等；18/24 u 病情观察 充分了解患者发作特征，如发作的诱因、场所、发作时间、发作先兆、持续时问等；严密观察发作时的特点，主要观察是以抽搐还是意识丧失为主、抽搐部位、有无大小便失禁、咬破舌头和外伤等；观察发作后的表现，如有无头痛、乏力、恶心、呕吐等。19/24u 癫痫发作时：癫痂发作时应专人守护；头偏向一侧，以防误吸，保证供氧；使用压舌板或放置口咽通气道，可防止舌部咬伤

10、；保持呼吸道通畅，迅速解开患者的衣领、腰带，有义齿者取出，清除口、咽分泌物；应及时给予氧气吸入，必要时辅以人工呼吸；持续监测生命体征，并详细记录癫痫发作的起始时间、持续时间、抽搐开始部位，以及抽搐后肢体有无瘫痪、瞳孔改变、大小便失禁等；对发作中尚清醒的患者要向其询问姓名、简单的计算及刚才发生的事情，以利于鉴别是复杂的还是简单的部分性发作；20/24u 10min 内控制发作的治疗：首选安定类药物，起效快，大剂量会引起呼吸抑制；安定（地西泮）：成人首次静脉注射1020mg，注射速度25mg/min，于1020 分钟后重复给药，或用100-200mg 安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12 小时内缓慢静

11、脉滴注；优点：起效快；缺点：呼吸抑制，尤其已经用过苯巴比妥的病人更应慎重；氯硝安定（氯硝西泮）：抗痫效果较地西泮强510 倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达26h。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强。劳拉西泮：静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，23min 内生效。作用时间比地西泮长，可维持1248h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态21/24 首选药静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于1015 分钟后按相同剂量重复给药；仍无效，需采取其他措施。12 小时内用量一般不超过8mg。咪唑安定（咪达唑仑）：0.1-0.3mg/kg iv 或im，继之

12、1-10g/kg/min，维持 1224 小时。优点：起效快、可肌注、剂量调整方便、心血管系统及 意识状态影响小；缺点：半衰期短，需持续给药；苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30 分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超500mg；优点：疗效确切，镇静作用较轻。缺点：有心血管副作用（心律失常、低血压）。用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。22/24 苯巴比妥（鲁米那）：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要时6 小时重复1 次。极量每次250mg，每日500mg。优

13、点：疗效确切，镇静作用明显。缺点：起效慢；因其半衰期很长，故维持时间也长，可达612h。丙戊酸钠（德巴金）：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg 静脉推注后，以1mg/kg/h 速度静脉滴注维持；优点：镇静作用轻，有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用；缺点：肝损害重。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml 加等量植物油保留灌肠；23/24u 超过10min 内控制发作的治疗：根据实验室检查结果纠正电解质及酸碱失衡情况等机体内环境紊乱，可酌情选用以下药物：咪达唑仑：0.05-0.4mg/kg/h；异丙酚：1mg/kg，每3-5 分钟重复1-2mg/kg，最大量10mg/kg，维持1-1

14、0mg/kg/h；24/24u 重视预防并发症的治疗：预防脑水肿：可适当加用甘露醇和激素治疗；防止肺部并发症：如肺水肿等；积极纠正水电解紊乱；25/24u 难治性癫痫持续状态的治疗 一般指经过一种安定类及一种其他一线药物充分治疗，SE 仍无明显善，发作持续超过3060 分钟者；应给与更强有力的止惊治疗：大剂量苯巴比妥或戊巴比妥、持续静脉输注咪唑安定等；EEG 连续监测：力争达到更大的EEG 爆发抑制水平，并维持背景抑制一段时间；大剂量巴比妥类可以抑制所有的SE，但是严重的副作用须高度重视严重低血压、肠梗阻、广泛性肢体无力、共济失调、意识模糊等；在撤除这些强有力治疗以前应该给与充分的维持治疗药物

15、，这对于预防复发非常关键。26/24u 维持治疗：控制发作后，应立即应用长效AEDs 苯巴比妥0.1-0.2g 肌肉注射，每8小时一次；根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药；达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥；27/24u 病因治疗 确定病因；进行病因治疗；28/24癫痫持续状态处理流程图10min 30min60min明确诊断；吸氧；监测和稳定患者生命体征；快速了解病史和查体；建立静脉通道；尽快控制发作；条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT 检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥

16、、咪唑安定。戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。29/24SE 或RSE 患者治疗方案（Josephls，有修正）时间 处理流程0 分钟呼吸支持（鼻导管或必要时气管插管）；测血压，吸氧，心电、呼吸、体温监测，病史采集，神经系统体格检查；血液检查，电解质、尿素氮、血糖、血气分析检查；建立静脉通道，输入平衡液；静脉输注50%的GS 或100mg 维生素B1；开始脑电图监护；地西泮10 20mg 静脉注射（5mg/min），间隔15min 可持续给予10mg，总量达到40mg 为止；或劳拉西泮0.1 0.15 Mg/kg 静脉注射（

17、2mg/min）；如果发作持续，磷苯妥英18mg/kg 静脉注射（150mg/min）或苯妥英钠15 18mg/kg 静脉注射（50mg/min）；30/240 30 分钟,如果发作仍未控制气管插管，尿管、胃管、脑电图监测，测体温；苯巴比妥15 20mg/kg 静脉注射（100mg/min），维持量每小时1 4mg/kg 至发作控制或ECG 异常放电终止后控制12 24h，开始逐步减量；40 60 分钟,发作仍未控制戊巴比妥初始剂量5mg/kg 静脉注射，之后静脉注射至发作终止，继之以每小时1mg/kg 维持，每4-6h 减量一次及脑电图监测；低血压及呼吸抑制是其主要不良反应，必要时予以血压支持。咪达唑仑0.2mg/kg 静滴，继之以每分钟0.75-10mg/kg 静滴维持，直至发作终止；丙泊酚1-2mg/kg 静滴，继之以每小时2-10mg/kg 静滴维持，根据脑电图监测调整剂量；硫喷妥钠初始剂量3-5mg/kg 静脉注射，继之以每小时3-5mg/kg 至发作终止或EEG 异常放电终止后12-24h，开始逐步减量；31/24谢谢