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1、高血压的临床诊断与治疗高血压的临床诊断与治疗黄黄全全跃跃2023/5/3012023/5/302高血压的新定义高血压是一个由多个危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。把高血压从单纯的血压读数升高扩大到了包括总的心血管危险因素评估。建议将全身血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、未详因素、亚临床疾病和心血管事件 2023/5/303高血压的危险因素遗传体重超重和肥胖饮酒高钠盐饮食长期精神紧张2023/5/304危险因素对全球总死亡率的影响危险因素对全球总死亡率的影响Adapted from Ezzati et al.Lancet.200
2、2;360:1347-1604.Attributablemortality(inpercent)of56000000deathsinyear20002023/5/306中国心血管病报告 2006l高血压是中国人群心血管病的第高血压是中国人群心血管病的第1 1位危险因素位危险因素l20062006年中国高血压人数年中国高血压人数2 2亿亿l每年新增高血压患者每年新增高血压患者10001000万万高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是我国严重的公共卫生问题2023/5/307流行病学现状百百分分比比(%)04812162019591814106219791991200218.8%中国居民营养与健康
3、现状调查中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年年10月月12日日2023/5/308流行病学现状我国2、3级高血压患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501级高级高血压血压2级高级高血压血压3级高级高血压血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压百百分分比比(%)刘力生刘力生等等,中华心血管病杂志中华心血管病杂志2004.32(4)：291-2942023/5/309流行病学现状我国高血压的控制率仅为6.1%，即每20位高
4、血压患者中仅有1位血压得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率19912002百百分分比比(%)!中国居民营养与健康现状调查中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年年10月月12日日2023/5/30102009年中国高血压控制率仅为31%合并症患者达标率更低血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者其他患
5、者140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年年4月月-6月，共纳入全国月，共纳入全国22个城市，个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者例高血压患者总体总体伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血压达标率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病伴肾脏疾病胡大一等，中华心血管病杂志胡大一等，中华心血管病杂志2010;3
6、8(3):230-82023/5/3011达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为31.1%0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率总达标率1 1级高血压级高血压2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压2023/5/3012Comparisonofawareness,treatment,andcontrolofhypertension,bysex,between2003and20062003(%)2006(%)VariableMe
7、nWomenMenWomenAwarenessofhypertension60646271aProportiontreated435247b62aControlrates21232432aControlratesamongthoseontreatment48445253aa.p60岁的高血压患者的血压目标为岁的高血压患者的血压目标为150/90mmHg；对于年龄对于年龄60岁，或伴有慢性肾脏疾病岁，或伴有慢性肾脏疾病140/90mmHg仍仍然是合理的然是合理的RCTs支持伴有支持伴有2型糖尿病患者的降压目标应为型糖尿病患者的降压目标应为140150/8085mmHgSPRINT与其他几项临床试
8、验正在评估更低的降压目标与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标高血压指南专题(ACC2012)2023/5/3034降压药物的选择（降压药物的选择（1）降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过大部分患者需要通过联合治疗联合治疗才能降压达标才能降压达标五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backe
9、r,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2023/5/3035降压药物的选择（降压药物的选择（2）降压作用应持续降压作用应持续24小时，可通过诊室小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认或家中血压测量或动态血压监测确认最好选择最好选择1天服用天服用1次、降压作用持续次、降压作用持续24小时的药物小时的药物，因为患者对这种简单，因为患者对这种简单治疗的依从性较好治疗的依从性较好Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)
10、28,14621536.2023/5/3036降压药物的分类降压药物的分类(一一)利尿剂利尿剂(D):双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪25,氯噻酮氯噻酮25吲达帕胺吲达帕胺2.5,1.5呋噻咪呋噻咪20应用要点应用要点:常作为联合用药配伍常作为联合用药配伍主要副作用主要副作用:对代谢对代谢(电解质电解质,血糖血糖,血脂血脂,尿酸尿酸)有一有一定的影响定的影响2023/5/3037降压药物的分类降压药物的分类(二二)受体阻滞受体阻滞剂剂():非非选择选择性性:普普萘萘洛洛尔尔101选择选择性性:阿替洛阿替洛尔尔25;美托洛美托洛尔尔25,50;比索洛比索洛尔尔5双阻滞双阻滞:拉拉贝贝洛洛尔尔50,卡卡维维地
11、洛地洛10,阿洛阿洛罗罗尔尔应用要点应用要点:常作为年轻人或心率快的高血压用药常作为年轻人或心率快的高血压用药主要副作用主要副作用:诱发哮喘诱发哮喘,加重房室传导阻滞加重房室传导阻滞2023/5/3038降压药物的分类降压药物的分类(三三)钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂(CCB)二氢吡啶类二氢吡啶类短效短效:尼群地平尼群地平10,硝苯地平硝苯地平10长效长效:非洛地平非洛地平2.5,5;氨氯地平氨氯地平5;硝苯地平控释片硝苯地平控释片30;拉西地平拉西地平4;贝尼地平贝尼地平8;乐卡地平乐卡地平10非二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕咪维拉帕咪40,120地尔硫卓地尔硫卓30,90主要副作用主要副作用:外
12、周水肿外周水肿,脸红脸红/潮热；少见：牙龈增生潮热；少见：牙龈增生2023/5/3039降压药物的分类降压药物的分类(四四)血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂(ACEI)巯巯基基类类:卡托普利卡托普利:25羧羧基基类类:依那普利依那普利:5,10;培培朵朵普利普利:4;贝贝那普利那普利:10;雷雷米普利米普利:5；赖诺赖诺普利普利:咪达普利咪达普利:5,10磷酸基磷酸基类类:福辛普利福辛普利:10 共同的副作用共同的副作用:咳嗽咳嗽 禁忌症禁忌症:妊娠妊娠,双双侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄,血清肌血清肌酐酐高于高于265umol/L,血清血清K高于高于5.5mmol/L2023/5/30
13、40降压药物的分类降压药物的分类(五五)血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB):沙坦类沙坦类氯沙坦氯沙坦:50,100缬沙坦缬沙坦:80厄贝沙坦厄贝沙坦:150替米沙坦替米沙坦:80坎地沙坦坎地沙坦:8奥美沙坦奥美沙坦:20特点特点:该类药物耐受性好该类药物耐受性好,副作用少副作用少,但是价格相对昂贵但是价格相对昂贵.禁忌症禁忌症:与与ACEI相同相同2023/5/3041单药治疗和联合用药原则单药治疗和联合用药原则血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标低剂量单药治疗低剂量联合用药不换药足量使用换药低剂量不换药足量使用二或三种药
14、物足量联用不换药足量使用增加第三种药物低剂量二或三种药物足量联用血压不达标血压不达标Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.二者选一2023/5/3042临床试验中需要多种药物联合治疗以达到血压控制目标临床试验中需要多种药物联合治疗以达到血压控制目标高血压指南专题 2023/5/3043血压控制未达标的可能原因：血压控制未达标的可能原因：依从性差依从性差/单药疗效不够位居前列单药疗效不够位居前列一项全球性调查研究，对17个国家的1259位全科医生进行的调
15、查显示BramlageP,CurrentMedResearchandOpinions.2007;23(4):783-791医生%治疗依从性差单药治疗疗效不够随访间隔时间太长联合治疗开始得不够早需要太多的剂量调整步骤72413526242004060802023/5/3044 优选选择方案优选选择方案二线选择方案二线选择方案不推荐常规应用联合方案不推荐常规应用联合方案ARB/利尿剂利尿剂ACEI/利尿剂利尿剂ACEI/CCBARB/CCB-受体阻滞剂受体阻滞剂/利尿剂利尿剂CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)/-受体阻滞剂受体阻滞剂CCB/利尿剂利尿剂肾素抑制剂肾素抑制剂/利尿剂利尿剂肾素抑制剂肾素抑
16、制剂/ARB噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂/保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI/ARBACEI/-受体阻滞剂受体阻滞剂ARB/-受体阻滞剂受体阻滞剂CCB(非二氢吡啶类非二氢吡啶类)/-受体阻滞剂受体阻滞剂中枢降压药物中枢降压药物/-受体阻滞剂受体阻滞剂美国高血压协会美国高血压协会(ASH)推荐推荐(2010)：JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42502023/5/3046老年人的降压治疗老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同降压目标与年轻患者相同许多老年患者使用许多老年患者使用2种或种或2种以上的药物控种以上的药物控制血压。制血压。应该结
17、合危险因素、靶器官损害以及老年应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。合理选择降压药物。鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。也应在直立位时测量血压。降压治疗对于年龄降压治疗对于年龄80岁的人群也有益处岁的人群也有益处*2023/5/30482009欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南（更新）（更新）关于关于80岁以上的高龄老年患者的降压治疗已有新岁以上的高龄老年患者的降压治疗已有新证据（证据（HYVET研究），提示降压治疗同样可使这研究），提示降压治
18、疗同样可使这些患者获益。因此即使患者年龄些患者获益。因此即使患者年龄80岁也应继续岁也应继续或开始降压治疗。或开始降压治疗。需要注意的是需要注意的是HYVET研究所入选患者健康状况较研究所入选患者健康状况较好，其结论是否适用于心血管风险较高的好，其结论是否适用于心血管风险较高的80岁岁老年人群尚不清楚。在临床实践中应采取个体化老年人群尚不清楚。在临床实践中应采取个体化的治疗策略，根据患者具体情况决定是否进行降的治疗策略，根据患者具体情况决定是否进行降压药物治疗，且治疗期间应严密监测患者病情。压药物治疗，且治疗期间应严密监测患者病情。2023/5/3049糖尿病患者的降压治疗（糖尿病患者的降压治
19、疗（1）对所有的糖尿病患者均提倡进行积极对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。其应注意减重和减少盐的摄入。现有证据显示：降压对肾脏具有保护现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应：延缓肾脏损害的出现及进展。效应：延缓肾脏损害的出现及进展。Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2023/5/30502009ESC糖尿病患者的降压治疗（糖尿病患者的降压治疗（1）糖尿病患者血
20、压糖尿病患者血压140/90mmHg时即应开时即应开始降压治疗。关于血压在正常高值的糖尿始降压治疗。关于血压在正常高值的糖尿病患者是否应接受降压药物治疗尚缺乏充病患者是否应接受降压药物治疗尚缺乏充分证据，但若患者出现微量白蛋白尿时仍分证据，但若患者出现微量白蛋白尿时仍推荐进行降压治疗。目前尚无充分证据支推荐进行降压治疗。目前尚无充分证据支持将糖尿病患者血压控制在持将糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下。以下。2023/5/30512009ESC糖尿病患者的降压治疗（糖尿病患者的降压治疗（1）有证据显示有证据显示ARB类药物在肾脏保护方类药物在肾脏保护方面具有更好的疗效，故可优先用于糖面
21、具有更好的疗效，故可优先用于糖尿病患者。尿病患者。2023/5/30522012 ESC 血压管理糖尿病患者推荐应用ACEI或ARB（IA）2023/5/3053肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗防止肾功能不全进展的两项基本要求：防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压严格控制血压(1g/d，则应更低，则应更低)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压，通常需要联用多种降为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物压药物(包括袢利尿剂包括袢利尿剂)Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backe
22、r,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2023/5/3054脑血管疾病患者的降压治疗脑血管疾病患者的降压治疗可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压进行降压(各种药物均可做为初始治疗各种药物均可做为初始治疗)获益在很大程度上取决于血压下降本身获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险高发风险降压治疗对高血压患者及正常高
23、值血压个体均有降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：益，目标血压：130/80mmHgGiuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2023/5/3055冠心病患者降压治疗冠心病患者降压治疗对心梗存活患者早期应用对心梗存活患者早期应用阻滞剂、阻滞剂、ACE抑制剂抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可降低心梗复发可降低心梗复发率和死亡率率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可伴发慢性冠心病的高血压患者进行降
24、压治疗也可获益获益不同药物及联合用药不同药物及联合用药(包括钙拮抗剂包括钙拮抗剂)的益处可能的益处可能与血压下降程度有关与血压下降程度有关有研究显示，最初血压有研究显示，最初血压140/90mmHg和血压降和血压降至至130/80mmHg左右或更低时具有临床益处左右或更低时具有临床益处Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2023/5/3056妊娠期高血压的治疗甲基多巴拉贝洛尔CCB(氨氯地平,硝苯地平)2023/5/3057降压疗效不佳的原因（一）降
25、压疗效不佳的原因（一）白大衣高血压或诊室高血压白大衣高血压或诊室高血压老年假性高血压老年假性高血压袖带过小袖带过小不能坚持治疗不能坚持治疗2023/5/3063降压疗效不佳的原因（二）降压疗效不佳的原因（二）容量负荷过重：摄盐过多容量负荷过重：摄盐过多进行性肾功能损害（肾小球硬化）进行性肾功能损害（肾小球硬化）血压下降所致的液体潴留血压下降所致的液体潴留不合理的利尿剂治疗不合理的利尿剂治疗2023/5/3064降压疗效不佳的原因（三）降压疗效不佳的原因（三）降压药用量太低；不适宜的联合用药;未用长效制剂药物作用和相互作用 拟交感神经药 减轻鼻充血剂 抑制食欲药物 可卡因等毒品 咖啡因 口服避孕
26、药 肾上腺类固醇 甘草 环孢素 促红素 抗抑郁药 非甾体抗炎药 2023/5/3065降压疗效不佳的原因（四）降压疗效不佳的原因（四）吸烟吸烟肥胖肥胖睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停胰岛素抵抗胰岛素抵抗/高胰岛素血症高胰岛素血症过多饮酒过多饮酒焦虑引起过度换气或惊吓焦虑引起过度换气或惊吓持续疼痛持续疼痛剧烈地血管收缩剧烈地血管收缩继发性高血压继发性高血压2023/5/3066难治性高血压的治疗肾去交感神经术肾去交感神经术2023/5/30672010降压治疗的新视角降压获益程度大小不仅取决于血压水平，降压获益程度大小不仅取决于血压水平，而且可能取决于心率、长期血压变异等风而且可能取决于心率、长期血压变
27、异等风险标记险标记根据终身心血管风险的理念，降压治疗更根据终身心血管风险的理念，降压治疗更大程度获益应该早期有效干预大程度获益应该早期有效干预优化治疗方案有利于降压治疗更大程度获优化治疗方案有利于降压治疗更大程度获益，有利于早期预测和逆转靶器官损害或益，有利于早期预测和逆转靶器官损害或心血管危险因素心血管危险因素2023/5/3068降压治疗的益处降压治疗的益处降低心衰：降低心衰：53%降低卒中发生率降低卒中发生率：40%降低冠心病发生率：降低冠心病发生率：16-20%降低总死亡率：降低总死亡率：13%降低心血管死亡率：降低心血管死亡率：21%2023/5/3069AHA2020健康目标：健康目标：CVD、卒中所致死亡减少、卒中所致死亡减少20%Circulation 2010 2023/5/30702023/5/3071