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1、NCCN成人癌痛指南更新要点及用药选择癌痛现状n n约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在正在接受治疗接受治疗的患者以及的患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛合并疼痛n n癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分癌痛评估不充分给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意止痛治疗滴定不规范止痛治疗滴定不规范用药剂量不充分用药剂量不充分对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范WHO 三阶梯镇痛原则n n世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织 (WHO)(WHO)
2、确立的三阶梯镇痛原则是确立的三阶梯镇痛原则是确立的三阶梯镇痛原则是确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。广泛接受的癌痛指南。广泛接受的癌痛指南。广泛接受的癌痛指南。n n它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药药药药 (NSAID)(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治作为止痛的起始治疗。如果这些治作为止痛的起始治疗。如果这些治作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为疗不充分，再逐步升级为疗不充分，再逐步升级为疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片
3、类药物弱阿片类药物弱阿片类药物”和和和和“强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物”。n n它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三三三三阶梯治疗阶梯治疗阶梯治疗阶梯治疗”建议复杂建议复杂建议复杂建议复杂。WHO三阶梯 VS NCCN 指南n nWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节n nNCCN指南指南 按阶梯
4、给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN 指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer
5、Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma N
6、on-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer PainPediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers.And
7、moreNCCN成人癌痛临床实践指南简介阿片控缓释剂型的维持治疗NSAID和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚复杂癌痛综合征的治疗复杂癌痛综合征的治疗潜在有效的抗肿瘤治疗专科会诊和介入治疗策略专科会诊和介入治疗策略疼痛的全面筛查和评估检查或治疗相关性疼痛与焦虑阿片未耐受患者的初始剂量滴定阿片耐受患者的初始剂量滴定滴定后的疼痛评估和治疗NCCN 2019 疼痛再评估和随访疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持必要的社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教NCCNNCCN癌痛指南有哪些主要癌痛指南有哪些主要变化？变化？NCCN成人癌痛临床实践指南 2019 VS
8、2009(1)n n将将“与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类分为两类 阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基础用未把每日阿片类镇痛药作为基础用未把每日阿片类镇痛药作为基础用未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者药而长期服用的患者药而长期服用的患者药而长期服用的患者阿片类耐受的患者：阿片类耐受的患者：阿片类耐受的患者：阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础用药把每日阿片类镇痛药作为基础用药把每日阿片类镇痛药作为基础用药把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者而长期服用的患者而长期服用的患者而长期服用
9、的患者根据根据根据根据FDAFDAFDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服间，每日至少口服间，每日至少口服间，每日至少口服60mg60mg60mg60mg吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，30mg30mg30mg30mg羟考酮或其他阿片类羟考酮或其他阿片类羟考酮或其他阿片类羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量药物等效止痛剂量药物等效止痛剂量药物等效止痛剂量n n更多关注患者对更多关注患者对舒适度舒适度和和功能需求功能需求的的期望期望严重的不可控的严重的不可控的
10、疼痛是医学急症疼痛是医学急症，应该及时处理，应该及时处理对于所有的疼痛要提供对于所有的疼痛要提供心理社会支持心理社会支持，提供患者，提供患者和家庭宣教和家庭宣教每次随访要重新评估患者对每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2019 2019 VSVS 2009(2)2009(2)n n新新增加增加了一种阿片类药物向另一种阿片类了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例药物转换示例提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂剂n n阿片类药物一般用药原则阿片类药物一般用药原则
11、增加增加“通常口服通常口服是最常用的给药途径是最常用的给药途径”n n更多更多强调强调NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性群使用时的潜在风险性 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2019 2019 VSVS 2009(3)2009(3)n n癌痛必须准确诊断癌痛必须准确诊断n n癌痛必须反复评估癌痛必须反复评估n n强调癌痛必须综合处理强调癌痛必须综合处理n n突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位n n注重药物镇痛毒副作用的防治注重药物镇痛毒副作用的防治20192019年年
12、NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断n n癌痛的病因癌痛的病因 癌症癌症 癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病并发症或者非肿瘤疾病n n癌痛的有或无癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查无痛：每次后续随访时重新筛查n n疼痛的性质疼痛的性质 躯体痛：躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛n n癌痛的强度癌痛的强度必须量
13、化必须量化20192019年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注n数字评分量表数字评分量表 口述：口述：口述：口述：“从从从从0 0分（无痛）到分（无痛）到分（无痛）到分（无痛）到1010分（痛到极点）哪个数字能够描述分（痛到极点）哪个数字能够描述分（痛到极点）哪个数字能够描述分（痛到极点）哪个数字能够描述 你过去你过去你过去你过去2424小时里的最痛？小时里的最痛？小时里的最痛？小时里的最痛？”书面：书面：书面：书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。”0 1 20 1 2 3 3 4 4 5 5
14、6 67 78 9 108 9 10无痛无痛无痛无痛 痛到极点痛到极点痛到极点痛到极点n分类量表分类量表 “2424小时里最严重的疼痛是什么？小时里最严重的疼痛是什么？小时里最严重的疼痛是什么？小时里最严重的疼痛是什么？”无痛（无痛（无痛（无痛（0 0），轻度疼痛（），轻度疼痛（），轻度疼痛（），轻度疼痛（1-31-3），中度疼痛（），中度疼痛（），中度疼痛（），中度疼痛（4-64-6），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（7-107-10）疼痛强度评定疼痛强度评定疼痛强度评定n n无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛
15、评估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）你的疼痛程度（即时指出）n n面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表关于癌痛的反复评估关于癌痛的反复评估20192019年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注全面疼痛评估与处理l 全面的疼痛评估全面的疼痛评估
16、 帮助建立疼痛诊断帮助建立疼痛诊断 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度和功能需求的目标与与肿瘤急症无肿瘤急症无肿瘤急症无肿瘤急症无关关关关的疼痛的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛：的疼痛：l l 骨折或承重骨骨折先兆l 脑转移瘤l 硬膜外转移l 软脑膜转移l 与感染相关的疼痛l 内脏穿孔(急腹症)阿片类药阿片类药物未耐受物未耐受的患者的患者阿片类药阿片类药物耐受的物耐受的患者患者参见阿片类药物未耐参见阿片类药物未耐受患者疼痛的处理受患者疼痛的处理疼痛评分疼痛评分13或或疼痛评分疼痛评分410除针对除针对肿瘤急症的特殊肿瘤急症的特殊肿瘤急症的特殊肿瘤急
17、症的特殊治疗外治疗外治疗外治疗外 (例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗生素激素、放疗、抗生素)，根据上述步骤进行根据上述步骤进行止痛止痛止痛止痛预期会出现疼预期会出现疼痛的事件或操痛的事件或操作作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑疼痛的再评估与后续治疗n n再评估后调整治疗方案，再评估后调整治疗方案，再评估后调整治疗方案，再评估后调整治疗方案，以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用n n有指征则协同镇痛治疗有指征则协同镇痛治疗有指征则协同镇痛治疗有指征则协同镇痛治疗n n提供社会心理支持提供社会心理支持提供社会心理支持提供社会心理
18、支持n n对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教n n提供书面镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划n n后续治疗：改用缓释剂；后续治疗：改用缓释剂；后续治疗：改用缓释剂；后续治疗：改用缓释剂；阿片类药物轮换；必要阿片类药物轮换；必要阿片类药物轮换；必要阿片类药物轮换；必要时进行解救治疗时进行解救治疗时进行解救治疗时进行解救治疗 重度重度疼痛评分疼痛评分710 中度中度疼痛评分疼痛评分46 轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-31-3在在24-4824-48小时内小时内再次评估再次评估在在2424小时内再小时内再次评估次评估见
19、止痛治疗同时的监护见止痛治疗同时的监护强调癌痛必须综合处理强调癌痛必须综合处理20192019年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注癌痛综合征的附加干预n n与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用试用试用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素或糖皮质激素或糖皮质激素n n不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局或理疗，局部骨痛考虑局或理疗，局部骨痛考虑局或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸
20、盐等部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等n n神经压迫或炎症神经压迫或炎症神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素n n神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗抑郁药、抗抑郁药、抗抑郁药、抗惊厥药和抗惊厥药和抗惊厥药和抗惊厥药和局部药物；局部药物；局部药物；局部药物；合理剂量试用合理剂量试用合理剂量试用合理剂量试用2-32-32-32-3周后结果
21、不理想：考虑疼痛周后结果不理想：考虑疼痛周后结果不理想：考虑疼痛周后结果不理想：考虑疼痛科转诊科转诊科转诊科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师神经外科医师神经外科医师神经外科医师n n预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素试用放疗、激素试用放疗、激素试用放疗、激素或化疗或化疗或化疗或化疗神经病理性疼痛的协同镇痛药n n抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：
22、三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等）丙咪嗪等）丙咪嗪等）丙咪嗪等）文法拉辛、安非他酮等文法拉辛、安非他酮等文法拉辛、安非他酮等文法拉辛、安非他酮等n n抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药及其他抗惊厥药及其他抗惊厥药及其他抗惊厥药n n局部用药：局部用药：局部用药：局部用药：5%5%利多卡因贴片、利多卡因贴片、利多卡因贴片、利多卡因贴片、1%NSAID-1%NSAID-双氯芬双氯芬双氯芬双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片n n试用皮质
23、类固醇试用皮质类固醇试用皮质类固醇试用皮质类固醇社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持社会心理支持uu 支持支持支持支持uu 技能训练技能训练技能训练技能训练患者家属宣教患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息uu疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。uu疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。
24、uu阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。介入/疼痛专科治疗介入科转诊指征：介入科转诊指征：介入科转诊指征：介入科转诊指征：uu疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解uu无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：由
25、专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能痛或改善机体功能痛或改善机体功能痛或改善机体功能关于给药途径关于给药途径20192019年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注2019成人癌痛指南关于给药途径 The least invasive,The least invasive,easiest,and safest routeeasiest,and safest route of opioid of op
26、ioid administration should be provided to ensure administration should be provided to ensure adequate anlagesia.adequate anlagesia.n n首选口服给药途径；首选口服给药途径；首选口服给药途径；首选口服给药途径；n n能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要更除非患者需要更除非患者需要更除非患者需要更快速起效快速起效快速起效快速起效的止痛剂或出现
27、不能耐受的副作用时；的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；n n不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入止痛药；止痛药；止痛药；止痛药；n n静脉给药起效快（一般静脉给药起效快（一般静脉给药起效快（一般静脉给药起效快（一般1515分钟起效，口服为分钟起效，口服为分钟起效，口服为分钟起效，口服为6060分钟）。分钟）。分钟）。分钟）。规范使用阿片类药物 Opioid
28、nave vs.Opioid toleranceOpioid nave vs.Opioid tolerance n nFDA关于关于Opioid tolerance的定义的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡总量至少为：口服吗啡总量至少为：口服吗啡总量至少为：口服吗啡60mg60mg60mg60mg、羟考酮、羟考酮、羟考酮、羟考酮30mg30mg30mg30mg、氢吗、氢吗、氢吗、氢吗啡酮啡酮啡酮啡酮8mg8mg8mg8mg、羟吗啡酮、羟吗啡酮、
29、羟吗啡酮、羟吗啡酮25mg25mg25mg25mg或其他等效药物；用芬太或其他等效药物；用芬太或其他等效药物；用芬太或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为尼贴剂止痛时，其剂量至少为尼贴剂止痛时，其剂量至少为尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h25ug/h25ug/h25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（定义为阿片未耐受（定义为阿片未耐受（定义为阿片未耐受（Opioid naveOpioid nave ）。）。）。）。耐受耐受耐药！耐药！明
30、确阿片耐受的临床意义n n为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据n n为选择不同阿片类药物提供参考为选择不同阿片类药物提供参考n n轻度疼痛的治疗有区别轻度疼痛的治疗有区别n n明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题n n芬太尼贴剂，只能用于芬太尼贴剂，只能用于芬太尼贴剂，只能用于芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受
31、”的情况，即：已的情况，即：已的情况，即：已的情况，即：已用过口服吗啡日剂量用过口服吗啡日剂量用过口服吗啡日剂量用过口服吗啡日剂量60mg/60mg/60mg/60mg/日，或口服羟考酮：日，或口服羟考酮：日，或口服羟考酮：日，或口服羟考酮：30 30 30 30 mg/mg/mg/mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间2222n nFDA is looking into reports of death and other serio
32、us side effects from FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the transde
33、rmal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)severe side effects that can ha
34、ppen from using too much(overdosing)fentanylfentanyl1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2019 from MHRA and CHM芬太尼贴剂定位为二线用药芬太尼贴剂定位为二线用药芬太尼透皮贴剂的特别提示n n使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对 较好的控制，较好的控制，较好的控制，较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性不推荐用
35、于需要频繁调整剂量的不稳定性不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性 疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者 备注：根据备注：根据备注：根据备注：根据FDAFDAFDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至 少口服少口服少口服少口服60mg60m
36、g60mg60mg吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，30mg30mg30mg30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量n n发热或局部加热发热或局部加热发热或局部加热发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加（如使用热灯加热、电热毯等）能够加（如使用热灯加热、电热毯等）能够加（如使用热灯加热、电热毯等）能够加 速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用
37、的禁禁禁禁 忌症忌症忌症忌症重度疼痛应作为急诊重度疼痛应作为急诊20192019年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注31镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片药止痛，如镇 痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。n n以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代
38、动力学原理，药物在足时，根据药代动力学原理，药物在4-54-5个半衰期达个半衰期达稳态浓度再增量稳态浓度再增量25%-50%25%-50%，完成口服药滴定需数天至，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。一周以上，病人将经受长时间折磨。n n充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在痛应在2424小时内得到缓解。小时内得到缓解。n n滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。用。滴定止痛药物剂
39、量的目的滴定止痛药物剂量的目的n n口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量。如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%；若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4。滴定的方法（
40、滴定的方法（2 2）n n奥施康定滴定：适合中国国情的方法。奥施康定奥施康定滴定：适合中国国情的方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-128-12小时小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。n n在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量在未用
41、过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量1010mgmg，1h1h后行后行VASVAS评分，并根据前述原则补充不同评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算不足。计算2424小时奥施康定（小时奥施康定（1010mgmg，2/day2/day）和速和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物。药物。滴定的方法（滴定的方法（3 3）国内奥施康定滴定结果国内奥施康定滴定结果n n以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。n n
42、所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。n n副作用没有明显增加。n n已使用过阿片药（阿片耐受）的患者，首次剂量根据以往的用药换算和疼痛的评分确定。n n阿片药物过敏或有滥用史n n麻痹性或机械性肠梗阻n n慢性呼吸功能不全n n肝肾功能障碍（高于2倍正常值）n n颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险n n极度衰竭状态滴定的禁忌症滴定的禁忌症突出阿片类药物突出阿片类药物在癌痛综合处理中的核心地位在癌痛综合处理中的核心地位20192019年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 阿片类药物的处方
43、、滴定和维持 一般原则一般原则一般原则一般原则n n使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量n n根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%n n对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d4 g/d时，阿片类
44、药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂n n患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分44分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%25%，再评估，再评估止痛效果止痛效果n n在在5 5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象（病人的（病人的目的未达目的未达到）到）阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者口服口服口服口服 (60(60分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰)疼痛评分未疼痛评分未疼
45、痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加变或增加变或增加由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用l l 计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时 所需总量所需总量所需总量所需总量l l 计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的 10%20%10%20
46、%，给药时将该量给药时将该量给药时将该量给药时将该量 增加增加增加增加50%100%50%100%计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药1515分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量剂量剂量剂量增加增加增加增加50-100%50-100%给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在
47、初始始24小时内小时内如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量剂量增加增加50-100%给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量
48、重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内阿片类药物的处方、滴定和维持一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换1.1.1.1.确定确定确定确定24h24h24h24h内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量2.2.2.2.进行新阿片药物的等效剂量换算进行新阿片药物的等效剂量换算进行新阿片药物的等效剂量换算进行新阿片药物的等效剂量换算参见下页参见下页参见下页参见下页3.3
49、.3.3.如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药，可换算后减量的不完全交叉耐药，可换算后减量的不完全交叉耐药，可换算后减量的不完全交叉耐药，可换算后减量25-50%25-50%25-50%25-50%给予。在转给予。在转给予。在转给予。在转换的初始换的初始换的初始换的初始24h24h24h24h内，可任意滴定以求快速达到镇痛疗效。内，可任意滴定以求快速达到镇痛疗效。内，可任意滴定以求快速达到镇痛疗效。内，可任意滴定以求快速达到镇痛疗效
50、。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予如先前的镇痛效果不佳，转换后给予如先前的镇痛效果不佳，转换后给予如先前的镇痛效果不佳，转换后给予100%100%100%100%剂量或再增剂量或再增剂量或再增剂量或再增加加加加25%25%25%25%4.4.4.4.最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时间将每日总剂量进行分次给予间将每日总剂量进行分次给予间将每日总剂量进行分次给予间将每日总剂量进行分次给予(如，如，如，如，24h24h24h24h给予口服吗啡给予口服