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1、病历书写与管理的法律风险防范（2019版）罗田县大崎镇卫生院1违反诊疗规范的规定2隐匿或拒绝提供病历资料3伪造、篡改或销毁病历需要医院证明没有下面三种行为病历书写与管理的病历书写与管理的主要法律规范主要法律规范病历书写的常见法律风病历书写的常见法律风险与防范险与防范病历管理的常见法病历管理的常见法律风险与防范律风险与防范1 12 23 3目录ONTENTSONTENTS1病历书写与管理的主要法律规范Partone电子病历应用管理规范（试行）（2017）处方管理办法（2007）医疗纠纷预防和处理条例（2018）最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要（三）关于医疗损害赔偿责
2、任问题（2016）医疗机构病历管理规定（2013）病历书写基本规范（2010）医疗质量安全核心制度要点（2018）侵权责任法第七章“医疗损害责任”（2010）主要法律规范2病历书写常见法律风险与防范Partone1234遗漏遗漏书写书写病历涂改不规范病历涂改不规范知情知情同意书签字不规范同意书签字不规范病历书写不及时，病历书写不及时，后补病历后补病历医方医方未尽未尽“尸检尸检”告知告知义务的风险义务的风险病历书写不真病历书写不真实，自相矛盾实，自相矛盾（一）病历书写常见法律风险类型（一）病历书写常见法律风险类型56病历书病历书写要求写要求病历签字要求知情同意书患方签字要求（二）病历书写应当注意
3、的法律问题（二）病历书写应当注意的法律问题总体要求总体要求：病历书写应当客观、真实、总体要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（第准确、及时、完整、规范（第3条）条）表表达达要要求求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（第6条）笔笔墨墨要要求求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（第4条）病历病历修改修改涂改涂改要求要求1病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。时间，修改人签名。2不得采用刮、粘、涂等方
4、法掩盖或去除原来的字迹。3上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1由相应医务人员签名由相应医务人员签名2实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名3进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。1患者具备完全民事行为能力时：患者具备完全民事行为能力时：本人签字；患者因病无法签字，本人签字；患者因病无法签字，应当由其授权的人员签字；没有应当由其授权的人员签字；没有授权的，由其近亲属签字。授权的，由其近亲属签字。2患者不具备完全民事行为能力时：应当由其法定代理人签字。3为抢救患者：法定代理人或被授权人无法及时签字的情况
5、下，医疗机构负责人或者授权的负责人签字。4实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的：应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。门（急）诊病历书写应注意的问题门（急）诊病历书写应注意的问题1）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条）2）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（第14条）门诊门诊病历病历书写应当注意的法律问题书写应当注意的法律问题住院病历书写应当注意的问题住院病历书写应当注意的问题入院记录（包括再次或多次入院记录）入院记录（包括再次或多次入院记录）入院入院24小时内完成小时内完成24小时内入出院记录小时内入
6、出院记录出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录死亡后24小时内完成1首次病程记录首次病程记录入院入院8小时内完成小时内完成2日常病程记录病危患者每天至少一次病重患者至少2天记录一次病情稳定至少3天记录一次3主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成4交接班记录交班记录交班前由交班医师书写完成接班记录接班医师于接班后24小时内完成5转科记录转出记录科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录转入科室医师于患者转入后24小时内完成。6抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。具体到分钟7有创诊疗操作记录操作完成后即刻书写8会诊记录(含会诊意见)常规会诊会诊医师在会诊申请
7、发出后48小时内完成急诊会诊诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。9手术清点记录护士应当在手术结束后即时完成。10术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录11死亡病例讨论记录患者死亡一周内病程记录（第22条）入院记录书写实现（第17条）麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录医嘱医嘱病危病危(重重)通知书通知书手术安全核查记录手术安全核查记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题
8、、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。其他其他应当注意的事项应当注意的事项（第22条）是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。内容及起始、停止时间应当由医
9、师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。3病历管理常见法律风险防范Partone医医方方病病历历复复制制、封封存存过过程程中中容容易易被被判判承承担担赔偿责任的情形赔偿责任的情形侵犯患者隐私权、信息侵犯患者隐私权、信息权权病历丢失病历丢失病历篡改病历篡改1234（一）病历管理常见法律风险类型（一）病历管理常见法律风险类型病历的复制病历的复制病历的保管病历的
10、保管病历的封存病历的封存医院医院有主动告知患方病有主动告知患方病历复制、封存的义务历复制、封存的义务对篡改、伪造、隐匿、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，毁灭病历，“史上史上”最最严的行政处罚严的行政处罚（二）病历管理应当注意的法律问题（二）病历管理应当注意的法律问题病病历历中中患患者者的的隐隐私私权权、信信息权的法律保护息权的法律保护序序号号行行为为直直接接负负责责的的主主管管人人员员和和其其他他直直接接责任人员责任人员有关医务人员有关医务人员1 只要出现篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的低岗位等级或者撤职的处分，责令暂停6个月以上1年以下执业2 后果严重的给予或者责令给予开除的处分吊销执业证书感 谢 您的 观 看大崎镇卫生院