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1、泌尿外科泌尿外科 泌尿系泌尿系结核核1病因、病理病因、病理临床表床表现泌尿系结核辅助助检查治治疗手段手段术前前护理理术后后护理理健康教育健康教育2结核菌可侵及全身各器官，全球每年约有300万 人死于结核病，据2000年统计，我国每年死于结核病 的人数约13万。结核菌主要危害是肺，但对泌尿系统的危害也不 容忽视，它会让肾萎缩无功能，还会让膀胱也挛缩。概概 述述3肾结核核(renal tuberculosis)：2040岁的青壮年，的青壮年，约占占70 男性：女性男性：女性=2：1。老老龄病人增多病人增多10岁以下少以下少见 男性男性 女性女性肾结核4病病因因5结核病的基本病理核病的基本病理变化：
2、化：炎性渗出：炎性渗出：组织充血、水充血、水肿及白及白细胞浸胞浸润 增生：增生：结核核结节形成形成 干酪干酪样坏死：坏死：细胞脂肪胞脂肪变性、溶解碎裂及坏性、溶解碎裂及坏 死死特点是：破坏与修复同特点是：破坏与修复同时进行。行。病理生理6病理生理特点：高度特点：高度纤维化，是化，是细胞免疫的表胞免疫的表现。78大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点9肾皮皮质的阻塞性缺血性萎的阻塞性缺血性萎缩。肾髓髓质的干酪的干酪样坏死、空洞形成。坏死、空洞形成。尿路的尿路的纤维化和梗阻改化
3、和梗阻改变以及下行性以及下行性扩散。散。主要病理改变肾脏及尿路10主要病理改变输尿管输尿管纤维化、狭窄，可致肾积水或结核性脓肾。输尿管纤维化、狭窄，可致肾积水或结核性脓肾。输输尿尿管管完完全全闭闭合合，含含结结核核菌菌的的尿尿液液不不能能进进入入膀膀胱胱，膀膀胱胱病病变变反反而而好好转转，膀膀胱胱刺刺激激症症状状逐逐渐渐缓缓解解，尿尿液液检检查趋于正常查趋于正常肾自截。肾自截。11主要病理改变膀胱结核性膀胱核性膀胱挛缩：结核病核病变侵及膀胱肌侵及膀胱肌层造成造成 严重的重的纤 维化。化。颈部病部病变 尿失禁。尿失禁。继发对侧肾积水：水：输尿管下端机械性梗阻尿管下端机械性梗阻，尿液返流、尿液返流
4、、膀胱高膀胱高压。结核性膀胱自核性膀胱自发破裂：破裂：病病变累及膀胱全累及膀胱全层，当下尿路梗当下尿路梗 阻及腹阻及腹压突然增高突然增高导致破裂致破裂。12早早 期期最早出最早出现无症状无症状尿尿 频临床表现病灶在病灶在肾脏，症状在膀胱。，症状在膀胱。13局 部 症 状膀胱容量小于膀胱容量小于50ml典型症状：膀胱刺激征典型症状：膀胱刺激征尿尿频尿急尿急尿痛尿痛夜夜间白天白天瘢痕瘢痕挛缩严重尿重尿频尿失禁病病变严重，广泛重，广泛溃疡14血血 尿尿（2/3）脓脓 尿尿 其他：分段排尿其他：分段排尿、腰部不适、腰痛、腰部不适、腰痛终末血尿末血尿：膀胱：膀胱全程血尿全程血尿：肾镜下下脓细胞胞米米汤样
5、脓尿尿呈呈脓血尿血尿局 部 症 状15全身全身结核病征象：核病征象：消瘦、乏力、午后消瘦、乏力、午后发热、肾功能不全表功能不全表现（双（双肾结核，或核，或对侧肾积水）水）高血高血压盗汗盗汗全身全身 症状症状生殖系生殖系统症状：症状：血精、精液减少血精、精液减少全身症状16体征体征肿块肾积脓 巨巨大大肾积水水附睾硬附睾硬块输精管精管 串珠串珠样改改变17对于有尿于有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，一般抗菌一般抗菌药物治物治疗无明无明显效果，夜尿明效果，夜尿明显增多增多患患 者，特者，特别是反复化是反复化验尿常尿常规中有中有红细胞、胞、白白细胞、胞、少量蛋白，而普通培养
6、无少量蛋白，而普通培养无细菌生菌生长，应高度高度怀疑疑 肾结核的可能核的可能。诊 断断临床表现辅助检查18辅 助助 检 查辅助检查实验室室检查影像学影像学检查CT及及MRI泌尿系造影泌尿系造影腹部腹部x线平片平片B超超检查膀胱膀胱镜检查沉渣找沉渣找结核菌核菌 尿尿结核菌培养核菌培养血常血常规和生化和生化检查血血 沉沉尿培养尿培养19 晨晨7 7时起排空膀胱后，留取时起排空膀胱后，留取2424小时尿于小桶中小时尿于小桶中，在冰箱内保存，每次排尿时将前一次尿上层沥掉，在冰箱内保存，每次排尿时将前一次尿上层沥掉，只留下层的沉渣，至第二日晨只留下层的沉渣，至第二日晨7 7 时起留尿于桶中，时起留尿于桶
7、中，冰箱内保存半小时后，沥去上层，留沉渣冰箱内保存半小时后，沥去上层，留沉渣10ml10ml送送检，一般连续留三天。检，一般连续留三天。尿沉渣找尿沉渣找结核菌核菌标本留取方法本留取方法20尿普通细菌培养尿普通细菌培养：为阴性，即所谓为阴性，即所谓“无菌性脓无菌性脓 尿尿”。尿结核菌培养：其阳性率高达尿结核菌培养：其阳性率高达9090%，但培养时间，但培养时间 长长，需需8 8周才有结果。周才有结果。尿培养尿培养21PPD试验硬硬结直径直径20mm或局部有水泡强阳性22 典型表典型表现：肾盏破坏，破坏，边缘不整呈虫蛀不整呈虫蛀样改改变。肾盏扩张甚至消失。甚至消失。空洞影。空洞影。不不显影。影。输
8、尿管常有狭窄、僵硬或尿管常有狭窄、僵硬或继发性性扩张等表等表现。静脉肾盂造影23静脉肾盂造影24 B B超超检查:可作可作为筛查手段，有助手段，有助发现肾积水和水和肾 实质的的钙化灶。化灶。彩超可彩超可见：1.肾结构紊乱；构紊乱；2.结核空洞；核空洞；3.钙化可以有化可以有强回声；回声；4.对侧肾有无有无积水，膀胱是否水，膀胱是否挛缩。B超检查25CTCT、MRIMRI1.CT对中晚期中晚期肾结核能核能显示示扩大的大的肾盏肾盂、皮盂、皮质空洞及空洞及钙化灶。如果泌尿系化灶。如果泌尿系统造影造影图像不清像不清时，可，可以采用。以采用。2.MRI水成像水成像对诊断断肾结核核对侧肾积水有特殊水有特殊
9、优越越性性。CT、MRI检查26CT影像右右肾结核核CT影像影像27膀胱镜检查 不常规采用，膀胱挛缩或急性膀胱炎时不宜做。1.早期可见粘膜充血水肿，浅黄色粟粒状结核结节；2.后期有溃疡，溃疡处有肉芽组织；3.病侧输尿管口呈“洞状”，边缘不光滑，喷尿混浊或不喷尿。28膀胱镜检查洞穴状洞穴状洞穴状洞穴状输尿管口输尿管口输尿管口输尿管口已愈合的已愈合的已愈合的已愈合的膀胱结核膀胱结核膀胱结核膀胱结核病灶病灶病灶病灶正常输尿正常输尿管开口管开口29临床型床型肾结核是核是进行性疾病，不会自愈。行性疾病，不会自愈。治治疗前了解：前了解：身体其他部位器官有无身体其他部位器官有无结核病；核病；是否已伴有男生殖
10、系是否已伴有男生殖系统其他部位其他部位结核；核；病病变以下部位有无尿路梗阻及以下部位有无尿路梗阻及对侧肾脏的情况。的情况。处理原则30(1)支持支持疗法：法：营养、休息、居室养、休息、居室环境清境清洁、身心愉快。、身心愉快。(2)药物治物治疗：联合合用用药，常用的一，常用的一线抗抗结核核药物有异烟物有异烟肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和胺、乙胺丁醇和链霉素。霉素。用用药原原则：早起、：早起、联合、合、规律、适量、足律、适量、足疗程：程：6-9个个月月非手术治疗311)单纯药物治物治疗的适的适应证：早期早期肾结核，核，肾盂、盂、肾盏形形态未未发生改生改变；虽已已发生空洞破生空洞破溃但
11、病但病变范范围不超不超过两个两个肾盏，且无且无输尿管梗阻；尿管梗阻；不能采用手不能采用手术治治疗的病人。用的病人。用药期期间应定期定期查 尿常尿常规，寻找找结核菌，核菌，3 36 6个月后复个月后复查尿路造尿路造 影。影。非手术治疗32药物治疗6-9个月无效，泌尿系统破坏严重者。根据肾结核的病变范围选择手术方式：（1）病灶清除术：个别范围不大的闭合性肾结核空洞长期不愈者。（2）部分肾切除术：局限于12个肾小盏的破坏性病变，经抗结核药疗无效。（3）肾切除术：病灶破坏范围50以上，或全肾破坏以及结核性脓肾。（4）解除输尿管狭窄手术（5）挛缩膀胱的手术治疗手术治疗33膀胱膀胱扩大大术主要用于小容量、
12、低主要用于小容量、低顺应性膀胱，其目的是性膀胱，其目的是为了增加膀胱容量及了增加膀胱容量及顺应性，降低膀胱内性，降低膀胱内压，避免上尿路，避免上尿路损害，并害，并获得良好的得良好的贮尿功能，提高患者生活尿功能，提高患者生活质量。量。临床上床上应用于膀胱用于膀胱扩大的大的肠道主要有回道主要有回肠回盲回盲肠、乙状、乙状结肠、胃、胃等，甚至等，甚至还有有应用用扩张的的输尿管。尿管。膀胱扩大术34适适应症症1.泌尿系泌尿系结核，病核，病肾已切除，膀胱已已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量瘢痕化，膀胱容量不足不足100ml，经抗抗结核核药物治物治疗半年以上，尿内无半年以上，尿内无脓球、球、结核菌，体内其他部
13、位核菌，体内其他部位结核已核已稳定者。定者。2.非炎症性尿非炎症性尿频，膀胱容量在，膀胱容量在50ml以内者。以内者。3.女性女性间质性膀胱炎久治不愈者。性膀胱炎久治不愈者。4.膀胱膀胱肿瘤行膀胱部分切除瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小。膀胱容量太小。膀胱扩大术35禁忌症禁忌症1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。重尿道狭窄，短期内不能治愈者。2.膀胱尿道括膀胱尿道括约肌功能不良者。肌功能不良者。3.回回肠或或结肠有病有病变者（如者（如结核性病核性病变或多或多发性憩室等）。性憩室等）。4.全身或泌尿系全身或泌尿系统仍有仍有进行性行性结核者。核者。膀胱扩大术362)手手术前后用前后用药：术前：防止前
14、：防止结核菌播散。核菌播散。肾切除切除术前抗前抗结核治核治疗不不应少于少于2周周。术后：后：继续用用药2年或采用短年或采用短疗程程。手术治疗37 术术前前评评估估 健康史及相关因素健康史及相关因素一般情况一般情况相关相关诱发因素因素 发病情况病情况既往史及家族史既往史及家族史护理评估38身体状况：身体状况：局部局部全身全身辅助助检查 心理和社会支持状况：心理和社会支持状况：病人和家属病人和家属对泌尿系泌尿系结核的治核的治疗方法、方法、预后的后的认知程度，知程度，对晚期病晚期病变多次手多次手术治治疗的心理和的心理和经济承受能力。承受能力。护理评估39术后后评估估有无有无术后残留病灶、后残留病灶、
15、继发出血及出血及结核瘘管形成等并核瘘管形成等并发症。症。护理评估401、病情、病情观察察2、心理、心理护理：减理：减轻焦焦虑和恐惧和恐惧3、饮食、活食、活动指指导4、各种、各种检查指指导5、用、用药指指导6、疾病相关知、疾病相关知识宣教宣教7、拟行手行手术病人病人围手手术期期护理常理常规术前护理措施411、病情、病情观察：察：严密密观察察病病人人尿尿频、尿尿急急、尿尿痛痛情情况况，观察察记录 病病人人的的尿尿色色、尿尿量量，了了解解肾功功能能情情况况，指指导患患者者晨晨换 内内裤，保持会阴部的清，保持会阴部的清洁卫生。生。2、心理、心理护理：理：相相关关知知识宣宣教教，肌肌肉肉放放松松训练、看
16、看书报、电视等等 分分散病人注意力，保持心情愉快。散病人注意力，保持心情愉快。术前护理措施423.饮食活食活动指指导：进食高食高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维 生素、清淡易消化食物，如蛋、生素、清淡易消化食物，如蛋、鱼、肉等，、肉等，多吃蔬菜水果，保多吃蔬菜水果，保 持大便通持大便通畅，防止腹，防止腹压增增 高，尿液返流。注意高，尿液返流。注意 休息，适当活休息，适当活动。4.各种各种检查指指导：术前护理措施431、异烟、异烟肼（INH,雷米封）易易产生耐生耐药性，性，强调联合用合用药毒副反毒副反应：外外周周神神经炎炎和和中中枢枢神神经系系统症症状状：服服用用后后会会出出现四四肢肢乏乏力力、
17、反反应迟钝、麻麻木木，手手指指、脚脚趾趾疼疼痛痛等等症症状状。是是因因为异异烟烟肼致致维生素生素B6缺乏缺乏，所以要合用，所以要合用维生素生素B6 预防。防。肝肝损害，定期复害，定期复查肝功能，同肝功能，同时服用保肝服用保肝药。术前护理措施用药指导441、异烟、异烟肼（INH,雷米封）服用方法服用方法 空腹服用，空腹服用，为提高血提高血药浓度，以一日量一次度，以一日量一次顿服服为佳。佳。应避免与制酸避免与制酸药同同时服用。服用。不不宜宜与与乳乳类、糖糖类及及含含乳乳糖糖类食食品品同同时服服用用。因因为这些些食食品品可可妨妨 碍异烟碍异烟肼的吸收，要的吸收，要间隔隔2小小时以上。以上。合合用用维
18、维生生素素B6B6要要注注意意在在服服用用时时间间上上需需与与异异烟烟肼肼错错开开。异异烟烟肼肼要要求求 在在早早晨晨与与其其他他抗抗痨痨药药一一起起空空腹腹服服用用，那那么么，维维生生素素B6就就要要在在中中午午或或晚晚上上服服用用，这这样样既既可可预预防防抗抗结结核核药药副副作作用用发发生生，又又可可使使异异烟烟肼肼充充分分发挥药发挥药效。效。术前护理措施用药指导452、利福平、利福平 毒副反毒副反应：胃胃肠刺激反刺激反应：较常常见肝功受肝功受损：少数人出：少数人出现，用，用药期期间要定期要定期检查肝功肝功 能，与异烟能，与异烟肼合用合用时发生率增加。生率增加。过敏反敏反应 致畸胎作用：孕
19、期禁用致畸胎作用：孕期禁用 其代其代谢产物物为砖红色，故可使色，故可使粪、尿、泪、痰、汗、尿、泪、痰、汗 液呈液呈红色，色，应告知病人，以免病人惊恐告知病人，以免病人惊恐。术前护理措施用药指导462、利福平、利福平服用方法服用方法 利福平的正确用利福平的正确用药方法必方法必须在餐前在餐前2小小时空腹空腹顿服。服。空腹状空腹状态利于利于药物最大限度的吸收。物最大限度的吸收。不宜与茶水、豆不宜与茶水、豆浆、米、米汤、藕粉、蛋花稀、藕粉、蛋花稀饭、牛奶及、牛奶及其他奶制品同其他奶制品同时服用。因服用。因为这些食品蛋白些食品蛋白类含量含量较高，高，易与利福平易与利福平类结合而影响胃合而影响胃肠道道对利
20、福平利福平类药物吸收。物吸收。术前护理措施用药指导473.乙胺丁醇：乙胺丁醇：主要与异烟肼、利福平合用 毒副反毒副反应：长期期球后球后视神神经炎，炎，视力模糊、眼痛、力模糊、眼痛、红绿色盲色盲 或或视力减退、力减退、视野野缩小但小但发生率低，生率低，应定期作眼科定期作眼科检查。服用方法：服用方法：空腹空腹顿服服为佳佳4.链霉素霉素毒副反毒副反应：易易产生耐生耐药性性，耳毒性耳毒性术前护理措施用药指导485.吡吡嗪酰胺胺(PZA)毒副反毒副反应：易易产生耐生耐药性性 长期大量期大量应用有肝毒性，用有肝毒性，联合用合用药采用短程采用短程疗法，不法，不 良反良反应明明显减少减少。服用方法：服用方法：
21、空腹空腹顿服服为佳佳。术前护理措施用药指导496.疾病相关知识宣教：疾病相关知识宣教：讲解该病发生的原因、主要表现、对机体的主要影响、讲解该病发生的原因、主要表现、对机体的主要影响、主要用药及治疗手段等等。主要用药及治疗手段等等。术前护理措施501、全麻、全麻术后后护理常理常规：保持呼吸道通保持呼吸道通畅、生命征、生命征监测、安全指、安全指导等等。等等。2、引流管的、引流管的护理：理：妥善固定、保持通妥善固定、保持通畅、观察量、色、性状、察量、色、性状、预防防 感染。感染。尿量尿量观察非常重要，察非常重要，尤其是尤其是术术后后3天要准确天要准确记录记录 24小小时时尿量，以尿量，以观察健察健肾
22、功能，若功能，若术后后6小小时无尿或者无尿或者24小小时尿量减少，尿量减少，说明健明健肾功能有可能减退，要及功能有可能减退，要及时通通知医生知医生协助助处理。理。术后护理要点513、切口渗血渗液的、切口渗血渗液的观察察4、体位：、体位：全全肾切除：切除：去枕平卧去枕平卧6小小时后改半卧位后改半卧位。病灶清除及病灶清除及肾部位切除：部位切除：绝对卧床卧床2周周。术后护理要点525、出血的、出血的观察：尤其是察：尤其是肾部分切除及局部病灶清除部分切除及局部病灶清除 腹膜后引流出大量血性液体：每小腹膜后引流出大量血性液体：每小时大于大于100ml，连 续35小小时，或，或24小小时大于大于500ml
23、。大量血尿。大量血尿。切口渗血多。切口渗血多。血血压下降、脉搏加速、面色下降、脉搏加速、面色苍白。白。Hb下降。下降。术后护理要点536、漏尿的、漏尿的观察：察：肾窝引流管及引流管及导尿管引流量减少尿管引流量减少切口疼痛、渗尿切口触及皮下有波切口疼痛、渗尿切口触及皮下有波动感等。感等。术后护理要点54活活动指指导：全全肾切除：切除：当天床上四肢主当天床上四肢主动、被、被动活活动，术后第后第1天可床天可床边坐立、坐立、站站立及室内活立及室内活动。第。第2天可根据体力情况适当增加活天可根据体力情况适当增加活动量。量。肾部分切除：部分切除：绝对卧床期卧床期间，床上肢体主，床上肢体主动、被、被动活活动
24、。满2周后，床周后，床 边坐立、站立及室内活坐立、站立及室内活动，以后逐，以后逐渐增加活增加活动量。量。术后护理要点556、饮食指食指导：肛肛门未排气前，禁食，排气后流未排气前，禁食，排气后流质-半流半流质-普食。普食。高高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维生素、清淡易消化。保持大生素、清淡易消化。保持大 便便通通畅，防止排便用力。，防止排便用力。7、预防感染：防感染：有效呼吸防肺部感染，有效呼吸防肺部感染，导尿管尿管护理、尿道口消毒，防理、尿道口消毒，防 泌尿系感染。泌尿系感染。8、预防下肢深静脉血栓：防下肢深静脉血栓：下肢肢体主、被下肢肢体主、被动活活动指指导。术后护理要点561、康复指康复
25、指导：加加强营养，注意休息，适当活养，注意休息，适当活动，避免，避免劳 累，以增累，以增强肌体抵抗力，促肌体抵抗力，促进康复。康复。2、管道管道护理理：有造瘘管者指有造瘘管者指导患者注意管道的患者注意管道的护理和理和观 察，防止察，防止继发感染。感染。健康教育573、用用药指指导(1)术后后继续抗抗结核治核治疗6个月以上，以防个月以上，以防结核复核复发。(2)用用药要保持要保持早期、早期、联合、合、规律、律、适量、适量、全程，不可随意全程，不可随意间断断 或减量、停或减量、停 药，不，不规则用用药可可产生耐生耐药性而影响治性而影响治疗效果。效果。(3)用用药期期间须注意注意药物的不良反物的不良
26、反应，定期复，定期复查肝肝肾功能，功能，测听听 力、力、视力等。若出力等。若出现恶心、呕吐、耳心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，、听力下降等症状，应 及及时就就诊。(4)勿用和慎用勿用和慎用对肾脏有毒性的有毒性的药物，尤其是孤立物，尤其是孤立肾结核、核、肾结 核双核双肾积水的病人。水的病人。健康教育584、定期复、定期复查单纯药物治物治疗者必者必须重重视尿液尿液检查和泌尿系造影的和泌尿系造影的变化。化。术后后应每月每月检查尿常尿常规和尿和尿结核杆核杆 菌，菌，连续半年尿中无半年尿中无结核杆菌称核杆菌称为稳定定转阴。阴。5年不复年不复发者可者可视为治愈。治愈。健康教育59参考文献1李李济平，于平，
27、于红宾，武，武军，等，等.原原发性肝内胆管性肝内胆管结石石 32 例例临床分析床分析J.临床医床医药实践，践，2007，16（6）：）：432-433.2廖乘廖乘龙（综述），石述），石铮（审校）校）.肝胆管肝胆管结石的石的诊断与治断与治疗进展展J.福福建医建医药杂志，志，2009，31（2）：）：91-93.3黄明柱，黄黄明柱，黄艺雄，黄居朴雄，黄居朴.肝叶切除治肝叶切除治疗原原发性肝内胆管性肝内胆管结石石疗效效评价价J.右江医学，右江医学，2010，38（3）：）：332-333.4Choi D，Hong ST，Lim JH，et alSonographic findings of active Clonorchis sinensis infectionJ.Clin Ultrasound，2004，（，（32）：）：17-23.5冯金金发，杨勇，勇，杨泽利，等利，等.超声气超声气压弹道碎石治道碎石治疗肝内胆管肝内胆管结石石 19例分析例分析J.中国医中国医药科学，科学，2011，1（10）：）：154.6061