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1、第三章第三章循环系统疾病患者的护理循环系统疾病患者的护理 o慢性心衰慢性心衰n识记：基本病因和常见诱因、临床表现识记：基本病因和常见诱因、临床表现n理解：诊断和鉴别诊断、发病机制、理解：诊断和鉴别诊断、发病机制、治疗要点治疗要点n运用护理知识制定护理计划运用护理知识制定护理计划 识记：识记：急性心功能不全急性心功能不全临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求第三节第三节 心力衰竭心力衰竭 心脏结构或功能异常 损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义指在静脉回流正常的情况下，由指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功于心肌收缩力下降，心室舒张功能
2、受损，排血受阻，使心排血量能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。临床综合征。什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环瘀以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末临床特征，是心脏疾病的终末阶段。阶段。按发病缓急按发病缓急 按发生部位按发生部位 按生理功能按生理功能 慢性心衰和急性心衰慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 类型请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病请思考：高血压导致什
3、么心力衰竭？肺心病 导致什么心力衰竭？导致什么心力衰竭？慢性心力衰竭慢性心力衰竭 又称为又称为慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 病人，女，病人，女，3939岁，有风湿性心脏病岁，有风湿性心脏病6 6年，活动年，活动后心悸、气促后心悸、气促3 3年。不能平卧、水肿、尿少一年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：检：T37T37，P110P110次分，次分，R24R24次分，次分，BP110BP11070mmHg70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，及湿啰
4、音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下肝肋下3cm3cm。初步诊断：初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。风湿性心脏病、慢性全心衰竭。结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1.有哪些症状及阳性体征？有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么分级？心功能怎么分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？该病人心衰可能的病因是什么？一一.病因和发病机制病因和发病机制慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重心肌病变心肌病变心肌代谢障碍心肌代谢障碍容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重
5、压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 严重严重VitB1VitB1缺乏缺乏心肌淀粉样变等心肌淀粉样变等缺血性心肌病，缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心肌纤维化、心肌淀粉样变等心肌纤维化、心肌淀粉样变等基本病因o心脏负荷过重心脏负荷过重o后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄.o前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全、分前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全、分流性心脏病、贫血、甲亢流性心脏病、贫血、甲亢感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主
6、要为快速室率的房颤心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动过度劳累、情绪激动饮食未控制饮食未控制血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础水电酸碱失衡水电酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等药、利尿剂等慢性心功能不全慢性心功能不全诱因诱因思考：思考：二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？二尖瓣狭窄是心衰的诱因还是病因？（三）发病机制（三）发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭
7、心功能代偿方式心功能代偿方式心肌肥厚心肌肥厚代偿机制代偿机制o（一）（一）血流动力学异常血流动力学异常心室功能曲线心室功能曲线：反映：反映心排心排血量与心室充盈压之间的关系：心衰时血量与心室充盈压之间的关系：心衰时心室心室功能曲线低下，向右下方移位，即在任何特定的功能曲线低下，向右下方移位，即在任何特定的左室舒张末期压时，心搏量较正常为低左室舒张末期压时，心搏量较正常为低o 心肌肥厚心肌肥厚o（二）神经内分泌的激活（二）神经内分泌的激活 出现在临床症状之前，出现在临床症状之前，并始终存在于整个心功不全发生发展的全过程并始终存在于整个心功不全发生发展的全过程病理生理机制病理生理机制 心室功能曲线
8、o交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺素交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺素o肾素血管紧张素系统激活：提高心肌收缩肾素血管紧张素系统激活：提高心肌收缩力增加血容量，使血管平滑肌与内皮细胞力增加血容量，使血管平滑肌与内皮细胞变化使细胞和组织重塑变化使细胞和组织重塑o精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）释放）释放-受心房牵张受受心房牵张受体的调控，由垂体分泌体的调控，由垂体分泌-抗利尿和周围血管抗利尿和周围血管收缩、维持血浆渗透压收缩、维持血浆渗透压 心力衰竭时体液因子的改变心力衰竭时体液因子的改变o内皮素内皮素:肽类物质，缩血管作用肽类物质，缩血管作用o 心钠肽、脑钠肽：扩张血管对抗肾上心钠肽、脑钠
9、肽：扩张血管对抗肾上腺素、腺素、肾素血管紧张素系统的水钠潴留肾素血管紧张素系统的水钠潴留心肌损害及心室重构心肌损害及心室重构o原发心肌损害和心脏负荷过重时心脏功原发心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能受损，心室扩大或心室肥厚。能受损，心室扩大或心室肥厚。o心肌细胞、包外基质、胶原纤维均有相心肌细胞、包外基质、胶原纤维均有相应变化，即心室重塑。应变化，即心室重塑。心肌损害与心肌损害与心室重塑心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心
10、衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心肌整体收缩力下降心室顺应性下降心室顺应性下降病理生理二二.临床表现临床表现 1 1、症状、症状（1)1)呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难早期症状早期症状 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难典型表现典型表现 端坐呼吸端坐呼吸反映心衰程度反映心衰程度(2(2）咳咳嗽嗽、咳咳痰痰：常常于于夜夜间间发发生生，坐坐位位或或半半卧卧位减轻。位减轻。(3(3）心排量降低：）心排量降低：头晕、乏力、尿少。头晕、乏力、尿
11、少。（一）左心衰竭（一）左心衰竭n 疲乏、虚弱疲乏、虚弱 fatigue and weaknessn 头晕头晕 dizzinessn 尿少尿少 oliguria左心衰竭临床表现n 低血压低血压 hypotensionn 发绀发绀 cyanosis n 出汗出汗 sweatyn 心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律 diastolic gallopn 两侧肺底湿啰音两侧肺底湿啰音 bilateral basal crepitations左心衰竭临床表现 (1(1）肺部湿啰音：）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改变多在两肺底，随体位改变 (2(2）心率快）心率快 (3(3）舒张期奔马律）舒张期奔马律
12、（心尖部）（心尖部）(4(4）发绀）发绀 2 2、体征、体征n 消化道症状消化道症状:上上腹部不适、畏食等腹部不适、畏食等 epigastric discomfort and anorexia n 呼吸困难呼吸困难 dyspnoean 水肿水肿 edeman 颈静脉怒张颈静脉怒张 jugular vein distentionn 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 hepatojugular reflux n 肝大肝大(hepatomegaly)、腹水腹水(ascites)右心衰竭临床表现（二）右心衰竭（二）右心衰竭体征：体征：一般体征：一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压水肿、颈静脉征、肝肿大和压
13、痛、发绀、痛、发绀、心脏体征：心脏体征：心率增快，右心增大，心前区心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第抬举性搏动，胸骨左缘第3 3、4 4肋间可闻及肋间可闻及舒张期奔马律。舒张期奔马律。回顾肺心病体征回顾肺心病体征颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，颈静脉充盈、怒张，搏动增强；肝颈返搏动增强；肝颈返流征阳性。流征阳性。（三）全心衰竭（三）全心衰竭 左心衰表现左心衰表现+右心衰表现右心衰表现慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血全心衰：左右全心衰：左右 右左右左 肾原性水肿肾原性水肿 心原性水
14、肿心原性水肿开始部位开始部位 眼睑、颜面，眼睑、颜面，足部，上及全身足部，上及全身 延及全身延及全身 发展速度发展速度 迅速迅速 缓慢缓慢水肿性质水肿性质 软、移动大软、移动大 坚实、移动性小坚实、移动性小伴随症状伴随症状 其他肾病症其他肾病症-心衰病症：心脏扩大心衰病症：心脏扩大 高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿 心脏杂音、肝肿大心脏杂音、肝肿大 血尿、眼底改变血尿、眼底改变 静脉压大静脉压大心原性水肿与肾原性水肿鉴别心原性水肿与肾原性水肿鉴别I级级II级级III级级IV级级体力活体力活体力活体力活动动动动不不不不受限制受限制受限制受限制体力活体力活体力活体力活动动动动轻度轻度轻度轻度受限制受限
15、制受限制受限制体力活体力活体力活体力活动动动动明显明显明显明显受限制受限制受限制受限制体力活体力活体力活体力活动动动动重度重度重度重度受限制受限制受限制受限制（四）心功能分级（四）心功能分级心功能分级&美国纽约心脏病协会（美国纽约心脏病协会（NYHANYHA）19281928：级：病人患有心脏病，一般活动不引级：病人患有心脏病，一般活动不引起疲乏心悸呼吸困难。起疲乏心悸呼吸困难。级；体力活动轻度受限级；体力活动轻度受限级；体力活动明显受限级；体力活动明显受限级：不能从事任何体力活动级：不能从事任何体力活动美国心脏病学院及美国心脏病学美国心脏病学院及美国心脏病学会会 （ACC/AHA）2005：
16、oA期：有发生心力衰竭的高危险因素无心期：有发生心力衰竭的高危险因素无心脏结构异常或心衰表现。脏结构异常或心衰表现。oB期：有心肌重塑或心脏结构异常无心衰期：有心肌重塑或心脏结构异常无心衰表现。表现。oC期；目前或既往有心衰表现，包括射血期；目前或既往有心衰表现，包括射血分数降低和正常两类。分数降低和正常两类。oD期：难治性终末期心力衰竭。期：难治性终末期心力衰竭。6分钟步行试验分钟步行试验o步行距离步行距离150m重度心功能不全；重度心功能不全；o150-425m中度心衰；中度心衰；o426-550m轻度心衰。轻度心衰。三、检查及诊断三、检查及诊断 vX X线检查：心影大小、肺淤血程度反映心
17、功线检查：心影大小、肺淤血程度反映心功能状态能状态.v早期肺静脉高压，肺门血管影增强。早期肺静脉高压，肺门血管影增强。KerleyKerley B B线是肺小叶间隔内积液表现，是慢线是肺小叶间隔内积液表现，是慢性肺淤血表现。性肺淤血表现。实验室及其他检查实验室及其他检查o超声心动图超声心动图o心脏结构心脏结构oEFEF值值50%50%、oE/AE/A值（舒张早期与晚期心室充盈速度比值值（舒张早期与晚期心室充盈速度比值)不应小于不应小于1.21.2o放射性核素检查：放射性核素检查：o有创性血流动力学检查：有创性血流动力学检查：CICI正常心脏指数正常心脏指数2.5、PCWPPCWP12mmhg（
18、肺小动脉楔压）（肺小动脉楔压）肺循环瘀血的临床表现肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现体循环瘀血的临床表现左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭（二）诊断要点（二）诊断要点四、治疗要点四、治疗要点 建立心衰从建立心衰从“防防”到到“治治”的全面理念的全面理念n 防止和延缓心衰的发生防止和延缓心衰的发生n 缓解临床心衰病人的症状缓解临床心衰病人的症状n 提高运动耐量和生活质量提高运动耐量和生活质量n 改善其远期预后和降低死亡率改善其远期预后和降低死亡率治疗要点（一）病因治疗（一）病因治疗 治疗原发病治疗原发病 去除诱因去除诱因(二）药物治疗二）药物治疗 强心、利尿、强心
19、、利尿、ACEIACEI等等请思考：请思考：为何选用此类药物？为何选用此类药物？左室射血分数正常病人的治疗左室射血分数正常病人的治疗 多达多达20%-60%20%-60%与心室顺应性下降有关。与心室顺应性下降有关。临床上主要控制对心室舒张影响因素临床上主要控制对心室舒张影响因素通过降低静息和运动状态心脏充盈压来通过降低静息和运动状态心脏充盈压来减轻症状。减轻症状。左室射血分数降低病人的治疗左室射血分数降低病人的治疗药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂ACEI受体阻滞受体阻滞剂剂洋地黄洋地黄类类醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂：螺内：螺内酯酯ARB：氯氯沙坦、沙坦、缬缬沙坦沙坦血管扩张剂血管扩张剂利尿剂：唯一可
20、控制液体潴留并治疗心衰利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰 比其他抗心衰药更迅速改善症状比其他抗心衰药更迅速改善症状机制：抑制机制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据适应症：所有心衰有液体潴留证据常用制剂：常用制剂：代代 表表 药药时时 间间不不 良良 反反 应应 襻利尿（强）襻利尿（强）速尿速尿24h低血钾低血钾 噻嗪类（中）噻嗪类（中）双克双克2h（12-18）低血钾低血钾 高血糖高血糖 保钾类（弱）保钾类（弱）安体舒通安体舒通6h（16）高血钾高血钾慢性心功能不全慢性心功能不全利尿剂抵抗：利尿剂抵抗：
21、随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反应应持续静滴；联合用药；应用增加肾血流药持续静滴；联合用药；应用增加肾血流药注意事项及副作用：注意事项及副作用：原则：最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾合原则：最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾合用用电介质紊乱电介质紊乱神经内分泌激活神经内分泌激活低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）其他（剂量不足其他（剂量不足/过量对其他抗过量对其他抗HFHF药影响等）药影响等）慢性心功能不全慢性心功能不全ACEI：是治疗心衰药物的基石：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的
22、药物是标准治疗不可缺少的药物作用机制作用机制：抑制：抑制RAAS 抑制心肌重塑，改善预后抑制心肌重塑，改善预后适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用应无限期、终生应用禁忌症：禁忌症：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压高血钾；低血压慢性心功能不全慢性心功能不全常用制剂：（卡托常用制剂：（卡托普利）普利）不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾注意事项：注意事项：小剂量开始小剂量开始良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要12M才显示出才显示出即使症状改善不明显，
23、仍可减少疾病进展即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展长期服用，撤药可能致病情恶化长期服用，撤药可能致病情恶化慢性心功能不全慢性心功能不全ARB（ATAT1 1拮抗剂）拮抗剂）机制机制：抑制心肌重塑：抑制心肌重塑特点：主要用于不能耐受特点：主要用于不能耐受ACEIACEI类者类者 尚不宜取代尚不宜取代ACEIACEI治疗治疗制剂：制剂：（沙坦）沙坦）不良反应：除干咳外与不良反应：除干咳外与ACEIACEI同同慢性心功能不全慢性心功能不全-blocker机制：阻滞机制：阻滞SNSSNS的长期慢性激活，抑制心肌重塑的长期慢性激活，抑制心肌重塑常用制剂：（洛尔）常用制剂：（洛尔）注意事项及副作用：注意
24、事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化极低剂量开始，强调个体化良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要2 23M3M才显示出才显示出即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展需长期服用，突然撤药可能致病情恶化需长期服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞和传导阻滞慢性心功能不全慢性心功能不全正性肌力正性肌力药药洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHFCHF药药物物非洋地黄类：非洋地黄类：cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素
25、能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黄类：洋地黄类：作用机制：作用机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶CaCa2+2+内流内流正性肌力正性肌力适应症：各种程度的心衰；室上性快速性心律失适应症：各种程度的心衰；室上性快速性心律失常常禁忌症：肥厚性心肌病；禁忌症：肥厚性心肌病；或高度、或高度、AVBAVB未安装起搏器未安装起搏器慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黄类：洋地黄类：制剂选择制剂选择药物药物用药剂量及方式用药剂量及方式特点特点地高辛地高辛维持量维持量0.25mg 0.25mg qdqd （70y70y或肾功能受损或肾功能受损者者0.
26、125mg 0.125mg qd/qodqd/qod）有效、安全、方便有效、安全、方便不明显降低死亡率不明显降低死亡率不主张早期应用不主张早期应用西地兰西地兰0.20.20.4mg 0.4mg 稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于适用于AHFAHF或或CHFCHF加重加重（尤伴快室率（尤伴快室率AfAf者）者）慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黄类：洋地黄类：毒性反应：毒性反应：影响中毒因素：影响中毒因素：电介质紊乱；肾功能不全，心肌缺血、缺氧电介质紊乱；肾功能不全，心肌缺血、缺氧联合应用其他药物致地高辛排泄率联合应用其他药物致地高辛排泄率中毒表现：中毒表现：心律失常：最常见为早搏，多为二联心律失
27、常：最常见为早搏，多为二联胃肠道症状：最早出现胃肠道症状：最早出现神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）慢性心功能不全慢性心功能不全洋地黄类：洋地黄类：毒性反应：毒性反应：中毒的处理：中毒的处理：立即停用洋地黄，停排钾利尿剂立即停用洋地黄，停排钾利尿剂心律失常心律失常 快速性快速性 低血钾者补钾低血钾者补钾 不低者：利多卡因、苯妥英钠不低者：利多卡因、苯妥英钠 缓慢性缓慢性 阿托品，临时起搏器阿托品，临时起搏器地高辛抗体，血液灌流吸附等地高辛抗体，血液灌流吸附等慢性心功能不全慢性心功能不全 非洋地黄类：非洋地黄类：cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性
28、肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺：多巴胺：2 25 5g/(kgg/(kgminmin)：心肌收：心肌收缩缩，血管，血管扩扩张张 5 51010g/(kgg/(kgminmin)：相反作用：相反作用多巴酚丁胺：作用多巴酚丁胺：作用较较多巴胺不明多巴胺不明显显磷酸二磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂：氨力：氨力农农、米力、米力农农等等慢性心功能不全慢性心功能不全血管扩张剂血管扩张剂机制：心脏前、后负荷机制：心脏前、后负荷 CO CO、肺淤血、肺淤血特点：目前仅用于特点：目前仅用于AHFAHF及及CHFCHF急性加重期急性加重期分类：分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等小静
29、脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等 回心血量回心血量前负荷前负荷肺淤血肺淤血小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）阻力血管扩张阻力血管扩张后负荷后负荷COCO肺淤肺淤血血双重扩张剂：硝普钠双重扩张剂：硝普钠慢性心功能不全慢性心功能不全o运动锻炼运动锻炼o心脏再同步化治疗：植入双心腔起搏器心脏再同步化治疗：植入双心腔起搏器o室性心律失常与猝死的预防：应用植入室性心律失常与猝死的预防：应用植入式心脏复律除颤器式心脏复律除颤器五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 （一）护理诊断（一）护理诊断1 1气体交换受损与肺瘀血有关。气体交换受损与肺瘀血有关。2 2体液过多与水钠潴留、体
30、循环瘀血体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。有关。3 3活动无耐力与心排血量降低有关。活动无耐力与心排血量降低有关。4 4潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。紊乱。六、护理措施六、护理措施 1 1、休息与活动、休息与活动（二）护理措施（二）护理措施心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制
31、活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）2 2、饮食、饮食（1 1）限盐限水饮食）限盐限水饮食 （盐（盐 5g/5g/日水日水 1.5-2 L/1.5-2 L/日）日）（2 2）少食多餐、避免过饱）少食多餐、避免过饱（3 3）饮食清淡、易消化、有营养）饮食清淡、易消化、有营养（4 4）多食蔬菜、水果）多食蔬菜、水果（5 5）戒烟、酒）戒烟、酒3.3.避免诱发因素：避
32、免诱发因素：避免呼吸道感染、避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅。控制输液量及速度、保持大便通畅。4.4.病情观察：病情观察：5.5.吸氧：吸氧：流量流量2-6 L/min2-6 L/min 湿化液湿化液冷开水、蒸馏水。冷开水、蒸馏水。应注意观察哪些内容？应注意观察哪些内容？（1 1）洋地黄类用药护理）洋地黄类用药护理 有效：有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。减少或消失，呼吸困难减轻。中毒：中毒：胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。不振。心脏表现：心脏表现：HRHR 60 60次次/分，室性分，室性早
33、搏，房室传导阻滞。早搏，房室传导阻滞。神经系统表现：神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。视物模糊、黄视、绿视等。6 6、用药护理、用药护理洋地黄类洋地黄类中毒诱因中毒诱因：*心脏本身的因素：心脏极度扩大等。心脏本身的因素：心脏极度扩大等。*水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。低血钾。*肝、肾功能不全。肝、肾功能不全。*药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。监测：监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。处理：处理：若若HRHR 60 60次次/分分，或有洋地黄中毒症状，或有洋
34、地黄中毒症状，立即停用洋地黄。立即停用洋地黄。通知医生。通知医生。做做EKGEKG。必必要时补钾，纠正心律失常要时补钾，纠正心律失常 ，禁电复律。，禁电复律。（2 2）利尿剂类用药护理）利尿剂类用药护理给药时间：给药时间：尽量白天。尽量白天。观察：观察：*记录记录2424小时出入量（尿量）。小时出入量（尿量）。*有无有无低钾（低钾是最主要的副作用）。低钾（低钾是最主要的副作用）。*有无高尿酸等。有无高尿酸等。*体重是否减轻。体重是否减轻。尿量较多时：尿量较多时：*补充含钾丰富食物补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）7.7.心理支持心理支持 8.8.健
35、康指导：健康指导：避免诱因；用药指导；门诊随访指导。避免诱因；用药指导；门诊随访指导。1 1诊断分析诊断分析 病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、病人有心脏病史；安静状态心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体不能平卧，两肺底可闻及湿啰音，啰音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心界向两侧扩大，提示全心衰竭。两侧扩大，提示全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。初步诊断：风湿性心脏病、慢性
36、全心衰竭。心功能心功能心功能心功能IVIV级级级级2 2、护理分析、护理分析 不能平卧不能平卧半卧位。半卧位。心功能心功能IVIV级、呼吸困难级、呼吸困难卧床休息，吸氧，卧床休息，吸氧，观察呼吸、湿观察呼吸、湿啰啰啰啰音情况。音情况。水肿、尿少水肿、尿少观察水肿、尿量、水电解质情观察水肿、尿量、水电解质情况，低盐饮食。况，低盐饮食。用强心剂和利尿剂用强心剂和利尿剂注意观察疗效及有无不注意观察疗效及有无不良反应，有无洋地黄中毒现象。良反应，有无洋地黄中毒现象。焦虑焦虑等心理问题心理护理。等心理问题心理护理。用药知识缺乏用药知识缺乏健康教育。健康教育。*慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，慢性心力衰竭
37、主要是心肌收缩无力，心心脏负荷过重所致。脏负荷过重所致。*左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现为体循环淤血，左右心衰表现同时存在现为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全心衰竭。是全心衰竭。*心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿、利尿、ACEIACEI应用。护理时要特别警惕洋地应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒。黄中毒。课堂小结课堂小结急性心力衰竭急性心力衰竭 护士夜间巡视病房时，发现一位护士夜间巡视病房时，发现一位7272岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳
38、粉红色泡沫汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率心率136136次次/分，呼吸分，呼吸3434次次/分，心尖部闻及分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。初步诊断为：急性左心衰竭。见案例视频6结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、出现了什么情况？出现了什么情况？2 2、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的 一种临床综合征一种临床综合征 临床上以急性左心衰竭较为常见
39、临床上以急性左心衰竭较为常见 多表现为急性肺水肿或心源性休克多表现为急性肺水肿或心源性休克 是严重的急危重症是严重的急危重症 急性心力衰竭思考：最常见的急性心衰是左心衰还思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？是右心衰？一一.病因和发病机制病因和发病机制 （一）病因（一）病因1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害2 2急性而严重的心脏负荷增加急性而严重的心脏负荷增加 3 3严重心律失常严重心律失常（二）发病机制（二）发病机制心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿二二.临床表现临床表现
40、 n 病情发展极为迅速、十分危重病情发展极为迅速、十分危重n 突发严重呼吸困难，端坐呼吸突发严重呼吸困难，端坐呼吸n 咳咳嗽嗽，咳咳大大量量粉粉红红色色泡泡沫沫样样痰痰（pink frothy sputum）n 窒息感、极度烦躁不安、恐惧窒息感、极度烦躁不安、恐惧n 面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷n 两肺满布湿啰音和哮鸣音两肺满布湿啰音和哮鸣音n 血压下降甚至休克血压下降甚至休克临床表现临床表现急性心力衰竭三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查 1.1.影像学检查影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影雾阴影。2.2.血流动力学监
41、测血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高。肺毛细血管嵌压增高。3.3.动脉血气分析动脉血气分析 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)降低。降低。1.1.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。泡沫样痰。2.2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。（二）诊断（二）诊断1 1气体交换受损气体交换受损 与急性肺水肿影响气与急性肺水肿影响气体交换有关体交换有关 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量与呼吸道出现大量泡沫痰有关泡沫痰有关 3 3心排血量减少心排血量减少 与心肌收缩力减低，与心肌收缩力减低，心脏负荷
42、过重有关心脏负荷过重有关 （三）护理诊断（三）护理诊断四、抢救与护理四、抢救与护理 1.体位：体位：坐位，双腿下垂，注意安全坐位，双腿下垂，注意安全 2.氧疗：氧疗：高流量高流量/面罩面罩/呼吸机呼吸机酒精吸氧酒精吸氧酒精吸氧酒精吸氧：6 6 6 68L/min8L/min8L/min8L/min，2020202050%50%50%50%酒精湿化液。酒精湿化液。酒精湿化液。酒精湿化液。3.用用药药护护理理：迅迅速速开开放放两两条条静静脉脉通通道道，遵遵医医嘱嘱正确使用药物，观察疗效与副作用正确使用药物，观察疗效与副作用 （1）吗啡）吗啡 （2）快速利尿剂）快速利尿剂 （3）血管扩张剂：硝普钠、
43、硝酸甘油等）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油等（4）洋地黄制剂）洋地黄制剂 （5）氨茶碱）氨茶碱处理处理急性左心衰竭4.机械辅助治疗机械辅助治疗5.病情监测病情监测n 血压、呼吸、血氧饱和度、血压、呼吸、血氧饱和度、BNP、出入量、出入量n 心率、心电图，血电解质、血气分析心率、心电图，血电解质、血气分析n 呼吸频率、深度，意识，精神状态呼吸频率、深度，意识，精神状态n 皮肤颜色、温度及出汗情况皮肤颜色、温度及出汗情况n 肺部啰音或哮鸣音的变化肺部啰音或哮鸣音的变化6.心理护理心理护理 7.基础护理与日常生活护理基础护理与日常生活护理 处理处理急性左心衰竭1 1诊断分析诊断分析 病人突然坐起，张口
44、呼吸、大汗淋漓，病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖湿啰音、哮鸣音，心率快，呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰竭的诊断。合急性左心衰竭的诊断。2 2、护理分析、护理分析 端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰休息、休息、安置坐位、双腿下垂、安置坐位、双腿下垂、30%30%50%50%酒精湿化酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带。吸氧、配合治疗、结扎止血带。烦躁不安、紧张恐惧烦躁不安、紧张恐惧遵医嘱用吗啡等镇遵医嘱
45、用吗啡等镇静药、心理安慰。静药、心理安慰。用强心、利尿、平喘药用强心、利尿、平喘药用药护理。用药护理。随时有病情变化的可能随时有病情变化的可能严密观察病情。严密观察病情。*急性左心衰竭是左心排血量突然减少急性左心衰竭是左心排血量突然减少 所所致。致。*以急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼以急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰吸、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律等。音，心尖部可闻及舒张期奔马律等。*抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%30%50%50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、酒精湿化吸氧，
46、使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管、平喘药等。利尿剂、扩血管、平喘药等。课堂小结课堂小结作业及思考题o1.1.名词解释：心力衰竭名词解释：心力衰竭o2.2.慢慢性性心心衰衰的的基基本本病病因因是是什什么么？常常见见诱诱因因有有哪些？哪些？o3.3.对比左右心衰的临床表现特点对比左右心衰的临床表现特点o4.4.叙述心衰时心功能状态的评估要点叙述心衰时心功能状态的评估要点o5.5.叙述洋地黄药物护理叙述洋地黄药物护理预习目标检测题o急性左心衰发生时，病人须采取的体位是急性左心衰发生时，病人须采取的体位是nA 平卧位平卧位 nB 头高脚低位头高脚低位 nC 头高脚高位头高脚高位 nD 半卧位半卧位 n
47、E 坐位，两腿下垂坐位，两腿下垂 o下列哪项不属于引起充血性心衰的诱发因素下列哪项不属于引起充血性心衰的诱发因素nA 呼吸道感染呼吸道感染 nB 输液过多过快输液过多过快 nC 情绪激动情绪激动 nD 摄入钠盐过多摄入钠盐过多 nE 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄 o病病人人体体力力活活动动明明显显受受限限，轻轻于于日日常常的的活活动动即即可可引引起起乏乏力力、心心悸悸、呼呼吸吸困困难难，说说明明此此时时病病人心功能处于人心功能处于nA 级级 nB 级级 nC 级级 nD 级级 nE 无法确定无法确定 o右心功能不全病人无下列哪项表现右心功能不全病人无下列哪项表现nA 晕厥晕厥 nB 肝肿大肝肿大 nC 水肿水肿 nD 食欲下降食欲下降 nE 少尿少尿 o用用噻噻嗪嗪类类药药物物治治疗疗心心衰衰，最最易易发发生生的的副副作作用用是是nA 心率过快心率过快 nB 低钾血症低钾血症 nC 低血糖低血糖 nD 心律失常心律失常 nE 高钠血症高钠血症 o护护士士在在发发给给心心衰衰病病人人地地高高辛辛之之前前，应应先先数数心心率，若心率少于多少次则不能给药率，若心率少于多少次则不能给药nA 100次次/分分 nB 90次次/分分 nC 80次次/分分 nD 70次次/分分 nE 60次次/分分 返回返回