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1、消化性溃疡学习目的要求n n了解本病的病因、发病机制及病理n n重点掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断以及并发症n n熟悉本病的治疗原则2定定义义n n消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(doudenal ulcer，DU),溃疡的黏膜缺损超过粘膜肌层,不同于糜烂。3流流行行病病学学(Epidemiology)n n 消化性溃疡是一种世界性的常见病，人群中的患病率高达5%10%。n n本病可发生于任何年龄，但是Du多见于青壮年，80%在于2050岁之间，Gu则常见于中老年，高发年龄在5060岁。n
2、 n Du比Gu多 见，两者之比约为3:1。男性患者比女性患者多见。4病病因因和和发发病病机机制制(Pathogenesis and Etiology)消化性溃疡存在多种病因，它们通过不同的发病机制加强对粘膜的攻击因子，减弱粘膜的防御因子。攻击因子的加强和防御因子的减弱往往同时不同程度的存在。当胃肠粘膜的攻击因子超过防御因子时，就会发生溃疡病。5保护因素n n黏液黏液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障n n黏膜屏障黏膜屏障n n黏膜血流量黏膜血流量n n细胞更新细胞更新n n前列腺素前列腺素n n表皮生长因子表皮生长因子损害因素n n胃酸胃酸n n胃蛋白酶胃蛋白酶n n幽门螺杆菌幽门螺杆菌（H.Pyl
3、oriH.Pylori）n nNSAIDsNSAIDsn n酒精、吸烟、应激酒精、吸烟、应激n n炎症、自由基炎症、自由基病因和发病机制6病因和发病机制78大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静9一、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)ii消化性溃疡患者中HP检出率高，Du检出率约为90%,Gu约为70-80%；ii根除Hp后溃疡的复发率明显下降；抗Hp的药物可促进溃疡愈合。ii幽门螺杆菌、宿主、环境因素三者相互作用影响溃疡的发生。1011n n幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说n n十二指肠胃上皮化生学说n n十二指肠碳酸氢盐分泌减少、粘膜屏障削弱学说12二二、非
4、非甾甾体体抗抗炎炎药药（NNS SA AI IDD）NNS SA AI IDD引引引引起起起起溃溃溃溃疡疡疡疡的的的的机机机机制制制制：（1 1）直直接接刺刺激激作作用用而而致致胃胃粘粘膜膜损损伤伤 （2 2）干干扰扰了了内内源源性性前前列列腺腺素素（P PGG）的的合合成成，削削弱弱其其对对胃胃粘粘膜膜的的保保护护作作用用；（3 3）抑抑制制胃胃粘粘液液的的合合成成和和胃胃、十十二二指指肠肠粘粘膜膜碳碳酸酸氢氢盐盐的的分分泌泌，削削弱弱粘粘液液碳碳酸酸氢氢盐盐屏屏障障；(4 4)减减少少胃胃和和十十二二指指肠肠粘粘膜膜血血流流，进进一一步步导导致致胃胃粘粘膜膜损损害害。13 三、胃酸和胃蛋白
5、酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，在溃疡病的发病机制中，胃酸、胃蛋白酶的消化作用占主导地位。由于胃酸、胃蛋白酶分泌增多，胃液的消化作用增强，从而产生溃疡。其中以胃酸分泌增多更为重要。14四、其他因素n n1.吸烟n n2.遗传n n3.急性应激n n4.胃十二指肠运动异常15病病理理n nDU好发于球部，前壁较常见，GU多在胃角和胃窦小弯。n n溃疡边缘光整，底部洁净，表面覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围粘膜水肿、充血。可见皱襞集中。16临临床床表表现现(Clinical manifestation)一、典型消化性溃疡的临床特点：1.慢性病程(chro
6、nic course)2.周期性发作(periodical breakout)3.节律性疼痛(rhythmic pain)17二、症状 1.上腹痛：部位：中上腹,可偏右或偏左。性质：灼痛、钝痛、胀痛、饥饿样不适感。节律性疼痛：空腹痛进食缓解。182.其他症状：上腹部饱胀、嗳气、反酸等。三、体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。19特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡1.复合溃疡(complex ulcer)十二指肠球部十二指肠球部 胃窦胃窦202.幽门管溃疡pyloric ulcer213.球后溃疡(p po os st tb bu ul lb ba ar r UUl
7、lc ce er r)224.巨大溃疡(lager ulcer):diameter 2cm235.老年人消化性溃疡：6.无症状性溃疡：24实实验验室室和和其其他他检检查查 一、胃镜检查和胃粘膜活组织检查(E En nd do os sc co op py y a an nd d Biopsy)内镜表现：溃疡呈圆型、椭圆型、线型。底部有白苔，周围粘膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。分期：内镜下分为：活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。25Gastric ulcers26Duodenal ulcers27 二、X线钡餐检查：直接征象：龛影 确诊溃疡 间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹 和球
8、部畸形、胃大弯侧痉挛性 切迹 提示溃疡可能2829三三、幽幽门门螺螺杆杆菌菌检检测测：常常规规检检测测项项目目 检检测测方方法法：侵侵入入性性 ：1 1.快快速速尿尿素素酶酶试试验验，首首选选方方法法。2 2.组组织织学学检检查查 3 3.幽幽门门螺螺杆杆菌菌培培养养 非非侵侵入入性性 ：1 1.1 13 3C C或或1 14 4C C尿尿素素呼呼气气试试验验 2 2.粪粪便便幽幽门门螺螺杆杆菌菌抗抗原原检检测测 3 3.血血清清学学检检查查（抗抗幽幽门门螺螺杆杆菌菌I Ig gGG 抗抗体体）四四、胃胃液液分分析析及及血血清清胃胃泌泌素素测测定定：不不作作为为常常规规检检查查。30诊诊断断(
9、Diagnosis)一、病史 诊断消化性溃疡的重要临床线索.1.慢性病程(chronic course)2.周期性发作(periodical breakout)3.节律性疼痛(rhythmic pain)31诊诊断断(Diagnosis)二、胃镜检查和胃粘膜活组织检查(Endoscopy and Biopsy)32Duodenal ulcers33 三、X线钡餐检查：诊断诊断(Diagnosis)34鉴鉴别别诊诊断断(Differential Diagnosis)n n1.功能性消化不良：n n2、慢性胆囊炎、胆石症n n3、胃癌n n4、胃泌素瘤35鉴鉴别别诊诊断断(Differential
10、 Diagnosis)1.功能性消化不良：n n有消化不良的症状，无器质性病变n n病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症。n nX线、内镜检查为阴性结果362.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别鉴鉴别别诊诊断断(Differential Diagnosis)37鉴鉴别别诊诊断断(Differential Diagnosis)3、胃癌(gastric cancer):n n临床特征n n粪便隐血实验n n内镜及胃粘膜活组织检查38鉴鉴别别诊诊断断(Differential Diagnosis)恶性溃疡的内
11、镜特点：1.溃疡形状不规则，一般较大；2.底凹凸不平，苔污秽；3.边缘呈结节状隆起；4.周围皱襞中断；5.胃壁僵硬、蠕动减弱。39404142鉴鉴别别诊诊断断(Differential Diagnosis)4 4、胃胃泌泌素素瘤瘤 (Zollinger-Ellison syndrome)鉴鉴别别要要点点：1 1.发发生生于于不不典典型型部部位位；2 2.难难治治性性溃溃疡疡；3 3.高高胃胃酸酸分分泌泌（B BA AOO和和MMA AOO均均明明显显 升升高高，B BA AOO/MMA AOO6 60 0%）；4 4.高高空空腹腹血血清清胃胃泌泌素素（2 20 00 0p pg g/mml l
12、,常常 5 50 00 0p pg g/mml l）。43 并发症并发症(complication)n n出血(bleeding)n n穿孔(perforation)n n幽门梗阻(pylorus obstruction)n n癌变(canceration)44 并发症并发症(complication)一、出血(bleeding)溃疡侵蚀周围血管可引起出血.出血是消化性溃疡的最常见的并发症,消化性溃疡也是上消化道出血的最常见病因。45胃体溃疡基底可见血痂附着胃体溃疡基底可见血痂附着46十二指肠球部溃疡可见血痂附着十二指肠球部溃疡可见血痂附着47Gastric ulcers bleeding48
13、 duodenal ulcers bleeding49 病例一 患者男性,45岁,因呕血5小时入院。既往无肝炎病史。查体：血压：95/60mmHg,重度贫血貌，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。505152 并并发发症症(complication)二、穿孔(perforation)三种后果：三种后果：n n溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）n n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）脾等（穿透性溃疡）n n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管53 急性穿孔：十二指肠前壁或
14、胃前壁，引起 急性腹膜炎。慢性穿孔：十二指肠或胃后壁，穿透性溃疡。亚急性穿孔：局限性腹膜炎。并并发发症症(complication)545556 并并发发症症(complication)三、幽门梗阻(pylorus obstruction)1、暂时性幽门梗阻 2、慢性幽门梗阻5758 并并发发症症(complication)四、癌变(canceration)少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变率在1%以下。长期慢性GU史，年龄45岁，溃疡顽固不愈者应警惕。59胃角溃疡癌变胃角溃疡癌变60治治疗疗(Treatment)治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。治疗策略：首先
15、要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则首先抗Hp治疗，于抗Hp治疗结束后继续给予24周抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡可按常规给予抑酸治疗。61n n一、一般治疗 保持乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累。注意饮食规律，戒烟酒，避免用致溃疡药物 如NSAID、皮质激素、利血平等62n n二、药物治疗 （一一）抑抑制制胃胃酸酸药药物物：1.H2受体拮抗剂（H2 RA）：这类药物可以特异性地阻断组胺与壁细胞膜上的H2 受体结合，从而对胃酸分泌有很强的抑制作用。常用的药物：西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。63 2 2、质质子子泵泵抑抑制制剂剂（P PP PI I）H H+-K K+-A AT
16、TP P 酶酶（又又称称质质子子泵泵）存存在在于于壁壁细细胞胞分分泌泌小小管管和和囊囊泡泡内内，是是酸酸分分泌泌的的最最终终环环节节。因因此此抑抑制制质质子子泵泵的的活活性性是是控控制制胃胃酸酸分分泌泌的的更更可可靠靠的的方方法法。P PP PI I是是目目前前胃胃酸酸分分泌泌最最强强大大的的抑抑制制剂剂。与与H H2 2 R RA A相相比比，P PP PI I促促进进溃溃疡疡愈愈合合的的速速度度较较快快，愈愈合合率率较较高高。常常用用的的药药物物有有：奥奥美美拉拉唑唑、兰兰索索拉拉唑唑、泮泮托托拉拉唑唑 、雷雷贝贝拉拉唑唑 和和埃埃索索美美拉拉唑唑。以以奥奥美美拉拉唑唑最最为为常常用用。6
17、4(二二）胃胃粘粘膜膜保保护护剂剂 在抑酸的同时并用胃粘膜保护剂，可促进溃疡迅速愈合，并能提高溃疡愈合的质量。常用药物有：硫糖铝、胶体次枸櫞酸铋(CBS)、麦滋林S颗粒 和 前列腺素E（咪索前列醇)等。65n n三、根除幽门螺杆菌治疗：三、根除幽门螺杆菌治疗：n n 1.治疗方案：目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。n n PPI或胶体铋 抗菌药物 奥美拉唑40/d，克拉霉素500-1000/d 枸橼酸铋钾 480/d 阿莫西林2000/d 甲硝唑800/d （选一种）（选两种）上述剂量分两次服，疗程7天66n n2.根除幽门螺杆菌后的抗溃疡治疗 DU：PPI 2-4周
18、 胶体铋 4-6周 GU：PPI 4-6周 胶体铋 6-8周n n3.根除幽门螺杆菌治疗后复查：判断HP是否已被根除，应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少4周后进行。67n n四、NSAID溃疡的治疗和预防 1.停药 2.常规剂量常规疗程PPI或H2 RA治疗 3.HP阳性予抗HP治疗 4.不能停药者，予PPI维持治疗。68n n五、溃疡复发的预防 下列情况须长程维持治疗：1.不能停用NSAID的溃疡患者 2.幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌未 能被根除。3.幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌虽已 被根除，但有严重并发症的高龄患者。4.幽门螺杆菌阴性的溃疡。69n n六、外科手术指征：1、大量出血经内科紧急处理无效；2、急性溃疡穿孔；3、瘢痕性幽门梗阻；4、Gu癌变或癌变不能除外者；5、正规内科治疗无效的顽固性或难治性 溃疡。70预预后后n n预后较佳，病死率1%n n死亡主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。71复复习习思思考考题题1.典型消化性溃疡(PU)的临床特点有哪些?2.PU的主要诊断方法,首先的诊断方法。3.PU的并发症有哪些?最常见的并发症?4.PU的治疗原则72