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1、流行病学北京大学 李立明第一章 绪论（Introduction）引言流行病学的地位和作用 疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科目录第一节：流行病学简史第二节：流行病学的定义第三节：流行病学的原理和应用第四节：流行病学的研究方法第五节：流行病学特征010203040506第六节：与其他学科的关系及展望第一节 流行病学简史第一节 流行病学简史主要内容 学科形成前期 18世纪 学科形成期 18世纪末20世纪初 学科发展期（现代流行病学时期）20世纪40、50年代Hippocrates(460377 BC)第一个流行病学家主要的流行病学著作：E
2、pidemic Epidemic On Airs,Waters and Places主要贡献：流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用（一）学科形成前期第一节 流行病学简史中国：“疫”“时疫”“疫疠”14世纪 外来船只必须在港外停留检疫40天 quadraginta(拉丁语，意思为40)quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院第一节 流行病学简史中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人意大利威尼斯最早的检疫利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域John Graunt(16
3、201674)第一节 流行病学简史Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality提出“政治算数”的概念通过政治的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。著作：Discourse on Political Arithmetics(1690)William Petty(16231687)第一节 流行病学简史James Lind(17161794)坏血病(1747)开创了流行病学临床试验的先河（二）学科形成期第一节 流行病学简史(1796)接种牛痘预防天花开创了主动免疫的
4、先河Edward Jenner(17491823)第一节 流行病学简史施民安.琴纳发现牛痘预防天花的经过.见:钱宇平.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984：38-42.在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率 患病率发病率病程William Farr(18071883)第一节 流行病学简史现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一John Snow(18131858)第一节 流行病学简史伦敦宽街霍乱暴发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例John Snow(18131858)第一节
5、 流行病学简史严荣芬.John Snow关于霍乱流行的调查.见:钱宇平.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984：43-49.London Epidemiological Society(1850)第一节 流行病学简史全世界第一个流行病学学会标志着流行病学学科的形成 Scientific epidemiologists(1863)第一节 流行病学简史首次使用这个称呼 London Epidemiological Society END第一节 流行病学简史标志着第一个流行病学时代的结束约1870年起进入了细菌时代流行病学的低迷时期Louis Pasteur(18221895)第
6、一节 流行病学简史微生物理论(germ theory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法Robert Koch(18431910)第一节 流行病学简史确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则：1.在相应疾病患者中总是能检出该病病原体(必要病因)2.在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异性)3.能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代
7、的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)4.能从患该病的动物中分离到相同病原体20世纪学科复兴第一节 流行病学简史Joseph Goldberger(19141930)糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏),而非传染病范宗华,栾荣生.糙皮病的病因研究.见:钱宇平.流行病学研究实例(第2卷).北京:人民卫生出版社，1991：55-62.20世纪学科复兴第一节 流行病学简史饮水加氟预防龋齿(1930)水中高氟 氟斑牙 不易得龋齿临床观察流行病学调查公共卫生干预张衍文.氟与龋齿.见:钱宇平.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984：50-58.特点：传染病 所有疾病、健康问题传统的调查分析
8、 定量+定性、宏观+微观“流行”“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素 社会行为因素分支学科、应用范围（三）学科发展期第一节 流行病学简史第一阶段(20世纪40 50年代)第二阶段(20世纪60 80年代)第三阶段(20世纪90年代 至今)第二次流行病学革命(现代流行病学)非传染性疾病第一节 流行病学简史第一节 流行病学简史吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.见:钱宇平.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984：74-86.第一阶段Richard Doll&Austin Bradford Hil
9、l第一节 流行病学简史Framingham Heart Study潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究.见:钱宇平.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984：171-182.第一节 流行病学简史Nathan Mantel&William Haenszel分层分析法Mantel N,Haenszel W.Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959;22(4):719-748.第一节 流行病学简史Jonas Edwa
10、rd Salk脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：13年级儿童 观察对照设计：近100万人 安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60%90%毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见:钱宇平,李立明.流行病学研究实例(第3卷).北京:人民卫生出版社，1996：97-107.第一节 流行病学简史Cornfield J.Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure:a discriminant function
11、 analysis.Fed Proc 1962;2:58-61.(多变量分析)Sackett DL.Bias in analytic research.J Chron Dis 1979;32:51-63.(35种偏倚)Miettinen OS.Theoretical epidemiology.New York:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)第二阶段流行病学方法长足发展第一节 流行病学简史MacMahon B and Pugh TF.Epidemiology Principles and Methods.Boston:Little,Brown and Compan
12、y.1970.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE.Foundations of Epidemiology(2nd ed.).New York:Oxford University Press.1980.Last JM.A dictionary of epidemiology.Oxford University Press.1983.Rothman KJ.Modern Epidemiology.Boston:Little,Brown and Company.1986.代表性的流行病学教科书/专著第一节 流行病学简史第一节 流行病学简史第三阶段流行病学应用领域进一步扩大第
13、一节 流行病学简史 Epidemiology stepped into mainstream medicine-clinical medicine.流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine:design,measurement&evaluation etc.用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面 Randomized controlled trials:the flagship of clinicalepidemiology.随机对照试验:临床流行病学的
14、旗舰临床流行病学异军突起第一节 流行病学简史Randomization beautifully solved the problem of confounding.随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placebo and blinding reduce selection and information bias.安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation
15、 of clinical effectiveness.随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准随机对照试验第一节 流行病学简史Over 200 000 randomized controlled trials have been published.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验The need for review methods:introduction of meta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角20世纪80年代中期以前临床流行病学最显著的成就第一节 流行病学简史Sy
16、stematic,objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法,又称系统综述meta分析应运而生 第一节 流行病学简史Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明)20%were beneficial(有效:疗效大于副作用)30%were har
17、mful or of doubtful value(有害或疗效可疑)50%had no RCT evidence available(缺乏随机试验证据)1989年一项震惊整个医学界的研究Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press.1989.第一节 流行病学简史Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated
18、.经验是不可靠的.医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的干预措施,阻止新的无效措施引入医学实践Medical practice should all be based on effective interventions.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上该项研究的重要启示第一节 流行病学简史Evidence-Based Medicine A New Approach to
19、Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working Group McMaster University Health Science Centre JAMA 1992;268:2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起”1992 循证医学诞生第一节 流行病学简史The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?21世纪医学界最流行
20、的一句话:证据在哪里?循证医学第一节 流行病学简史Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modern epidemiology:Studying causes of disease现代流行病学:病因研究Clinical epidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)Post-modern epidemiology后现代流行病学小结：流行病学发展的历史第一节 流行病学简史Epidemiology is the science an
21、d methodology of medical research that use humans as basic study unit.In the era of EBM,it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science.流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成为医学研究的脊梁。21世纪的流行病学第二节 流行病学的定义20世纪上半叶Stallybrass(1931)流行病学是关于传染病的科学-它们的
22、主要原因、传播蔓延以及预防的学科前苏联流行病学总论教程(1936)流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施（一）流行病学定义的演变第二节 流行病学的定义20世纪中后叶MacMahon(1970)流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学Lilienfeld(1980)流行病学是研究人群群体中疾病表现形式（表型）及影响这些表型的因素苏德隆(1964)流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防制对策第二节 流行病学的定义20世纪80年代 Last(1983)流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及
23、应用这些研究以维持和促进健康的问题第二节 流行病学的定义 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学Epidemiology第二节 流行病学的定义 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。（二）流行病学定义的诠释第二节 流行病学的定义研究对象 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。第二节 流行病学的定义研究内容l 疾 病传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等l 伤 害意外、残疾、智障、身心损害等l 健康状态生理生化功能状态
24、、疾病前状态、长寿等 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。第二节 流行病学的定义研究任务第二节 流行病学的定义找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施描述性流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法三大要素：原理、方法、应用（三）现代定义及其认识第二节 流行病学的定义第三节 流行病学的原理和应用第三节 流行病学的原理和应用主要内容 重大公共卫生问题的确定 突发事件的应急与处理 疾病相关监测 疾病病
25、因和危险因素研究 疾病的自然史研究 疾病防治的效果评价 2005年中国部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 第三节 流行病学的原理和应用(2006中国卫生统计提要)2003年中国居民慢性病患病率()及疾病构成(%)第三节 流行病学的原理和应用(第三次国家卫生服务调查结果)顺位城市农村疾病患病率 构成 疾病患病率 构成1高血压54.7 22.8高血压16.4 13.62糖尿病16.36.8胃肠炎10.58.73脑血管病135.4类风湿关节炎8.77.24缺血性心脏病12.45.2慢性阻塞性肺病7.365胃肠炎9.84.1胆结石胆囊炎4.73.96胆结石胆囊炎8.53.5脑血管病4.43.77
26、类风湿关节炎8.43.5锥间盘疾病43.38慢性阻塞性肺病8.23.4消化性溃疡3.83.29锥间盘疾病8.13.4缺血性心脏病21.610消化性溃疡3.41.4 糖尿病1.91.6第三节 流行病学的原理和应用2003年年27种法定报告传染病发病率及死亡率种法定报告传染病发病率及死亡率 19752003年疾病发生报告第三节 流行病学的原理和应用发现年份疾病发现年份疾病发现年份疾病19755号病（微小病毒）1982莱姆病1991委内瑞那出血热1976急性小肠结肠炎（隐孢子虫）1983艾滋病1991非典型巴克虫病1977埃博拉出血热1983消化道溃疡病1992地方性流行性霍乱1977军团病（军团菌
27、）1983肺炎衣原体病1992猫抓病1977肾综合征出血热（汉坦病毒）1984东方斑点病1992环孢子虫病1977丁型肝炎1986疯牛病1993汉坦病毒肺综合征1980T细胞淋巴瘤1988突发性玫瑰疹1994巴西出血热1981中毒性休克综合征1989人埃立克体病1995庚型肝炎1982O157：H71989丙型肝炎1997禽流感1982毛细胞白血病1990戊型肝炎2003SARS、西尼罗、猴痘（二）突发事件的应急与处理第三节 流行病学的原理和应用SARS人感染猪链球菌病 SARS病例发病时间分布情况第三节 流行病学的原理和应用 第一期 1.2 2.28第二期3.8 4.23第三期4.24 5.
28、31第四期6.1 6.24第三节 流行病学的原理和应用 截至6月10日北京市SARS病例发病时间分布情况第三节 流行病学的原理和应用 1028名隔离医学观察人员发病情况第三节 流行病学的原理和应用被隔离的原因隔离人数发病数罹患率(%)接触过SARS病例630243.8接触过SARS病例，但此病例后被排除14000接触过接触SARS病例的人13000被诊断为SARS，后被排除出院4500是发热病人或与发热病人接触过3100与SARS病例及其密切接触者都无接触2600患SARS后出院被隔离800未回答1800合计1028242.3接触过SARS病例者占全部隔离者的61%（630/1028)630名
29、密切接触者发病情况 第三节 流行病学的原理和应用症状期接触SARS病例者仅占全部隔离者的37%(383/1028)接触时期隔离人数发病人数罹患率(%)症状期接触 383 24 6.3 潜伏期接触 167 0 0.0 不详 50 0 0.0 未回答 30 0 0.0 合计 630 24 3.8 不同接触方式不同时期接触SARS病人的发病情况 第三节 流行病学的原理和应用接触方式症状期接触（N=383）潜伏期接触(N=167)接触人数发病人数罹患率(%)接触人数发病人数罹患率(%)照顾护理 611931.1 400看望或探视 45 4 8.9 700一起就餐122 7 5.72900同住一个房间
30、90 5 5.62600同住一套房子101 4 4.02200同住一楼门或楼道 85 0 01800同住一座楼 18 0 0 500共用电梯 75 0 0 100同一教室上课 9 0 0 900在一起坐过汽车 10 0 0 400同一工作场所 7 0 06500（三）疾病相关监测第三节 流行病学的原理和应用监测目的 描述现状 应急反应 决策依据 干预评价监测类型疾病监测（发病、死亡）生物学监测（全血、血浆、血清、唾液及液）行为监测（吸烟、饮酒、锻炼、性行为、毒）环境监测（自然环境、社会环境）虫媒监测（鼠、蚊）第三节 流行病学的原理和应用我国的监测系统第一阶段（20世纪50年代）全国法定传染病疫
31、情报告系统(1950年)第二阶段（20世纪70年代后期）传染病监测（单病监测系统）出生、死亡监测综合疾病监测系统（1980年）第三阶段（20世纪80年代后期）传染病监测 出生、死亡监测慢性非传染性疾病监测 行为监测 第四阶段（21世纪初）整合：国家公共卫生监测体系（四）疾病和危险因素研究第三节 流行病学的原理和应用锡伯族察布查尔病米送乎乎(1958年)肉毒杆菌引起的肉毒中毒第三节 流行病学的原理和应用结核传染的疾病自然史（五）疾病自然史研究急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复暴露后周数暴露后周数滴度滴度症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0
32、481216202428323652100典型的血清学变化（六）疾病防治效果的临床评价第三节 流行病学的原理和应用RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL,RCT随机对照试验EVIDENCE BASED MEDICINE循证医学流行病学循证医学“生产”证据的科学方法决策过程中利用证据所必需的知识技能“原发性高血压社区综合防治”研究设计框架 第三节 流行病学的原理和应用COMMUNITY INTERVENTION PROGRAM,CIP社区干预项目北京市房山区（相同设计）第四节 流行病学的研究方法第四节 流行病学的研究方法 现况研究第五节 流行病学特征第五节 流行病学特征群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会心理的特征预防为主的特征发展的特征第六节 与其他学科的关系及展望（一）应用领域的扩展第六节 与其他学科的关系及展望流行病学传染病慢性非传染性疾病伤害健康与亚健康状态生物恐怖防范与应急反应（二）新的分支学科第六节 与其他学科的关系及展望流行病学生殖流行病学遗传流行病学人类基因组流行病学生态流行病学精神卫生流行病学药物流行病学（三）挑战与展望第六节 与其他学科的关系及展望宏观与微观并举传染病和非传染病并重重视人群健康和生活质量研究发展应急和现场流行病学重视流行病学研究中的伦理学问题强化流行病学在循证实践中的作用发展变化流行病学