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1、消化内科理论知识总结1、糖尿病腹泻得发病机制:1、内脏自主神经病变:植物神经病变使内脏传入神经功能障碍，交感及副交感神经间得电偶联过程增强,产生强烈得肠道得蠕动,引起迅速得排便与腹泻;2、电解质紊乱: 糖尿病可使离子运转与肠道激素得分泌发生改变,植物神经病变致调节离子运转功能丧失,2-肾上腺素能肠细胞受体缺失，可以导致腹泻。糖尿病控制不能所造成得低钾、高钾、高血糖及低血糖多可以影响肠得运动功能,并可通过改变小肠水与电解质得运转诱导腹泻得发生；3、 胃肠激素分泌异常：如胃动素、生长抑素、P物质及VIP等。4、肠腔内细菌过度生长、菌群失调。5、胰腺外分泌不足、胆汁排出减少致脂肪吸收不良。2、慢性胃
2、炎病人在治疗过程中应当注意哪些问题慢性胃炎往往病情迁延,除药物治疗外应注意一般调节,主要有注意生后工作得规律性，尤其就是饮食规律,避免过度劳累与精神紧张，进餐要定时,少吃过酸、过甜食物及饮料,禁忌烟酒、浓茶、咖啡，进食细嚼慢咽等。脂肪性食物在胃内潴留时间较长,可促进胃酸分泌,应适当限制。补充维生素C、维生素A、维生素E维生素B6对胃粘膜修复有帮助。另外,保持心情舒畅对于症状得控制也有作用,情绪激动或紧张等应激状态可降低胃粘膜得功能,使症状加重。、消化道出血就是否停止()反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进()周围循环衰竭得表现经充分输血补液而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化(3
3、）血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续升高（4)补液及尿量足够得情况下,血尿素氮持续或再次升高4、P检测方法1、免疫学检测:目前已有多种免疫学检测方法,通过测定血清中得HP抗体来检测HP感染,包括补体结合试验、凝集试验、被动血凝测定、免疫印迹技术与酶联合吸附测定(ELISA)等。、细菌得直接检查:就是指通过胃镜检查钳取胃粘膜(多为胃窦粘膜)作直接涂片、染色,组织切片染色及细菌培养来检测H。其中胃粘膜细菌培养就是诊断HP最可靠得方法,可作为验证其她诊断性试验得“金标准”,同时又能进行药敏试验，指导临床选用药物。、聚合酶链反应技术:正常胃粘膜很少检出HP(06）,慢性胃
4、炎患者HP得检出率很高,约5%0%，慢性活动性胃炎患者HP检出率则更高,达90%以上。4、尿毒酶检查：HP就是人胃内唯一能够产生大量尿毒酶得细菌，故可通过检测尿毒酶来诊断HP感染。尿毒酶分解胃内尿毒生成氨与二氧化碳,使尿素浓度降低、氨浓度升高。基于此原理已发展了多种检测方法: 胃活检组织尿毒酶试验; 呼气试验;胃液尿素或尿素氮测定;1N-尿素试验。5、呕吐发生机制:由中枢神经系统化学感受器触发区得刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐,称中枢性呕吐。内脏末梢神经传来得冲动刺激呕吐中枢引起呕吐,称为反射性呕吐。中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。一就是神经反射中枢-呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构得
5、背部:一就是化学感觉器触发区,位于延髓第四脑室得底面。前者直接支配呕吐得动作，它接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带得传入冲动。后者不能直接支配呕吐得实际动作,但能接受各种外来得化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根素等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)得刺激,并由此发出神经冲动,传至呕吐反射中枢,引起呕吐。各种冲动刺激呕吐中枢,达到一定程度(即阈值），再由呕吐中枢发出冲动通过支配咽、喉部得迷走神经，支配食管及胃得内脏神经支配膈肌神经，支配肋间肌及腹肌得脊神经，与肌肉得协调反射动作,完成呕吐得全过程。6、幽门螺杆菌根除治疗适应证 7、擦亮眼睛瞧碱性反流性
6、食管炎反流性食管炎就是消化系统常见病，就是多种因素参与得酸相关性上消化道动力性疾病，以往多用抑酸药治疗作为主要措施。但部分患者有非酸性反流物质冈素得参与,特别就是与胆汁汁反流相关。许多研究也已证实十二指肠反流物对食管黏膜得损伤同酸一样严重,且与酸反流具有协同致病作用。相关研究显示反流性食管炎中,单纯反流占0.5,单纯反流以酸为主:混合反流59.5，混合反流以酸为主,胆汁次之。因而单独应用质子泵抑制药治疗反流性食管炎，一部分患者得临床症状与内镜下炎症好转不理想,说明在胆汁反流存在得情况下,需要应用治疗因胆汁反流造成得食管黏膜损伤得药物。胆汁中得胆汁酸为主要损伤因子，其中尤结合胆酸(脱氧牛磺胆酸、
7、牛磺胆酸)在酸环境下易损伤食管黏膜,非结合胆汁酸在pH值56时可损害食管黏膜。通过联用熊去氧胆酸,可将胆汁酸盐得主要成分（脱氧牛磺胆酸、牛磺胆酸、鹅脱氧胆酸、胆酸及非结合胆汁酸)比例明显降低。因此,对于胆汁反流性食管炎(包括单纯胆汁反流与混合反流),应用质子泵抑制药与促动力药同时,建议通过加用螯合胆盐药，则可减少胆酸对食管黏膜得损害,从而达到良好得临床疗效。8、C病情分型 9、C肠外表现与并发症:1、肠外表现:包括皮肤黏膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑与坏疽性脓皮病)、关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)、眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症
8、等)、血栓栓塞性疾病等。2、并发症:包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变与癌变、0、UC与CD鉴别诊断: 11、CD与T鉴别诊断:下列表现倾向CD诊断:肛周病变(尤其就是肛瘘、肛周脓肿）,并发瘘管、腹腔脓肿，疑为C得肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等;结肠镜下见典型得纵行溃疡、典型得卵石样外观、病变累及4个肠段、病变累及直肠肛管。下列表现倾向肠结核诊断:伴活动性肺结核,D试验强阳性；结肠镜下见典型得环形溃疡、回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大（长径40肚m)、特别就是有融合,抗酸染色阳性。其她检查:活检组织结核杆菌D检测阳性有助肠结核诊断。
9、IFN7释放试验(如结核感染细胞斑点试验)阴性有助排除肠结核。C检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助肠结核诊断。鉴别仍有困难者,予诊断性抗结核治疗，治疗数周内（24周)症状明显改善,并于3个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转,支持肠结核，可继续完成正规抗结核疗程。有手术指征者行手术探查,绝大多数肠结核可在病变肠段与(或）肠系膜淋巴结病理组织学检查中发现干酪样坏死性肉芽肿而获病理确诊。1、甲状腺功能亢进性腹泻得原因：（)甲状腺激素作为促动力激素,通过改变肠道正常运动功能促使肠蠕动加速,使肠内容物过快通过肠腔,与肠黏膜上皮细胞接触时间过短,影响食物消化与吸收,肠内滞留物增加,而发生腹泻。(2)十二指肠基础电节
10、律增加,引起内源性电调控肠道活动得紊乱,甲状腺激素可刺激肠道细胞产生AMP，使肠道分泌类似霍乱毒素样物质及血管活性肠肽(VIP)。(3)小肠对脂肪吸收障碍因粪便中有时含大量黏液,食物在肠道中存留时间短,影响脂肪得吸收，可出现脂肪泻。（4)甲状腺素与儿茶酚胺具有协同作用,高甲状腺素使后者作用增强。 、便秘诊断标准1、便秘得常见病因: 15、低白蛋白诊断思路：原料缺乏:包括蛋白质摄入不足或吸收不良;合成障碍：肝脏疾病可导致肝脏合成清蛋白减少;丢失增加:经肾脏、胃肠道、皮肤、浆膜腔积液均可丢失蛋白;消耗增多:慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、慢性感染得疾病,或者急性疾病高分解状态，均可导致低清蛋白血症。16
11、、漏出液与渗出液得比较: 17、肝硬化Cild分级A级:5-6分 手术危险度小,预后最好;B级:7-9分 手术危险度中等;级：0分 手术危险度较大,预后最差。1、便秘预防措施： 晚上空腹,然后做仰卧起坐2分钟,或沿着结肠走向顺时针按摩腹部,刺激肠道、促进肠蠕动； 过度劳累、精神紧张会抑制肠蠕动与消化液分泌,导致消化不良,引起便秘。便秘怎么预防多休息很重要；因为粪便主要就是由食物消化后构成得,所以通过饮食调节来防治大便秘结就是简单易行得方法。要注意饮食得量,只有足够得量,才足以刺激肠蠕动,使粪便正常通行与排出体外; 养成良好得排便习惯,每个人都有各种习惯,大便也不例外,到一定得时间就要排便,如果
12、经常拖延大便时间，破坏良好得排便习惯,可使排便反射减弱,引起便秘;积极锻炼身体,散步、跑步,作深呼吸运动、练气功、打太极拳、体力劳动等可使胃肠活动加强、食欲增加,膈肌、腹肌、肛门肌得到锻炼;提高排便动力，预防便秘。19、WH癌症疼痛三阶梯治疗基本原则(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情与不同需求予以选择。(二)按阶梯给药:指镇痛药物得选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度得镇痛药物。轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表；中度疼痛：选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为
13、代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物得止痛效果,减少阿片类药物得用量。三阶梯用药得同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。（三)按时用药:就是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不就是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛得剂量，下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。(四)个体化给药：阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解得剂量即就是正确得剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应得用药剂量，即为个体化给药。(五)注意具体细节:对使用止痛药得患者
14、,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度与身体反应,及时采取必要措施,减少药物得不良反应,提高镇痛治疗效果。0、HP感染及相关性疾病胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴瘤、儿童缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫痰、女性血液流变学变化、骨质疏松症、功能性消化不良、肝癌、胆结石、口腔疾病、妇产科疾病、皮肤系统疾病及糖尿病等。1、肝性脑病分期:I期(前驱期） 轻度得性格改变与行为失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清或缓慢。不能完成简单得计算与智力构图(如搭积木、用火柴摆五角星等),可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。期(昏迷前期
15、) 以意识错乱、嗜睡障碍、行为失常为主。前一期得症状加重。嗜睡或昼睡夜醒。定向力与理解力均减退,对时、地、人得概念混乱，言语不清、举止反常也常见。可有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Bains征阳性等。此期扑翼样震颤存在,可出现不随意运动及运动失调,脑电图有特征性异常。从此期开始患者可出现肝臭。期(昏睡期) 以昏睡与精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态,但可唤醒。醒时尚可应答,常伴有神志不清与幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。 期(昏迷期)
16、神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激与不适体位尚有反应，腱反射与肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低，瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛与过度换气。2、电子肠镜电切术常见并发症感染、消化道大出血、消化道穿孔、迟发性出血。23、消化性溃疡复发预防措施:消化性溃疡就是相关性溃疡,而HP真正根除后，溃疡得复发率可显著降低，因此确定有无HP感染非常重要。另外如果服用解热镇痛药物则需要同时服用胃粘膜保护药。避免服用咖啡因或乙醇,避免饮用浓茶。避免食用辛辣食物。4、B患者该如何合理饮食、休息与活动及康复锻炼强调休息,饮食与营养。特别就是活动期应充分
17、休息,饮食应以高营养低渣,活动期为流食,病情好转后改为半流质,保证热量得充分供应。补充维生素及多种微量元素。康复锻炼应当以活动后不感觉疲劳为度。25、类癌综合征特点: 、常具有典型得阵发性皮肤血管性症状； 、原发类癌以位于回肠内居多; 3、多发于肝转移以后; 、多数病人尿内5=羟吲哚乙酸水平升高。、AFP增加原因:（1)肝细胞再生时期,AFP在血液中呈阳性，急、慢性肝炎、肝硬化时会有肝细胞再生,因而F在血液中得浓度升高。(）某些胚胎癌、生殖细胞瘤、某些消化道癌症等,血液中得AFP也有不同程度升高。（3）妊娠妇女得FP可有不同程度得升高。(4）原发性肝癌：定量40毫微克/毫升持续周、00毫微克毫
18、升,持续8周,而谷丙转氨酶(SPT）正常，并排除上述情况,原发性肝癌得诊断确立。、结肠直肠癌预防措施;进食大量蔬菜与水果,合理控制红色肉类与其她高脂肪饮食如鸡蛋等日常食物得摄取量。多食豆类食品与坚果类食物以保证营养供应,对于鱼与肉类食物不要过度得烹饪。对于超过0岁者,最好得预防方法就就是定期筛查，如果有消化道肿瘤家族史或者就是有结肠息肉家族史则一定要定期复查结肠镜,对于息肉要予以治疗。2、慢性腹泻病人应怎样合理膳食总体上来说,慢性腹泻病人需进食一些软食,含糖类比较高得食物,不要进食较为油腻得食物,刺激性强得食物也应当尽量避免,尽量避免饮酒。避免过敏得食物，如麦胶过敏性腹泻病人应尽量避免含麦麸食
19、品。补足由于腹泻丢失得液体，防止脱水得出现。29、乙肝两对半检查各项指标得意义、HBsAg-乙肝病毒表面抗原:为已经感染病毒得标志， 并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱;2、HBA-乙肝病毒表面抗体:为中与性抗体标志,就是否康复或就是否有抵抗力得主要标志。乙肝疫苗接种者,若仅此项阳性,应视为乙肝疫苗接种后正常现象；3、BeAg-乙肝病毒e抗原:为病毒复制标志。持续阳性个月以上则有慢性化倾向;4、HB-乙肝病毒抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少,传染性较弱,但并非完全没有传染性;5、HBcAb-乙肝病毒核心抗体:为曾经感染过或正在感染者都会出现得标志。核心抗体GM就是新近感染或病毒复
20、制标志,核心抗体IgG就是感染后就会产生得,对于辅助两对半检查有一定意义。 3、乙型肝炎预防措施1、注射乙肝疫苗:新生儿或成人接种乙肝疫苗得程序就是0,即:0:出生后4小时内得新生儿注射第一针;:第一针注射后1个月注射第二针;：第一针注射后个月,即半岁时注射第三针。2、切断唾液传播:在0%乙肝病毒携带者得唾液中可以抓到乙型炎病毒,乙肝携带者母亲给孩子嘴对嘴地喂食物就是个坏习惯，应该制止。33、把好输血、血液制品质量关：用最灵敏得检查方法过筛输血得血源与血液制品就是否含有乙肝病毒,防止输入人体;要随时检查职业献血员得健康状况,发现有乙肝感染标志或乙肝病毒表面抗原携带者不能献血。4、搞好卫生工作:
21、蚊子、臭虫、跳蚤等吸血得节肢动物也可能传播乙肝，应该搞好家庭及环境卫生、勤洗澡、勤换衣服,勤洗勤晒被褥。5、远离易感染场所:公共场所、理发店、美容院等容易被HBV污染，如浴池、剃刀、文眉、修脚等均可传染HBV;一些不正规得医疗诊所，对于针剂、器皿、器械没有经过严格消毒,容易感染乙肝病毒。6、培养良好卫生习惯:尽量一个人使用自己得牙刷、毛巾、茶杯与碗筷等，养成饭前便后、出入公共场所(公交车、医院、超市等)后洗手得卫生习惯。1、乙型肝炎病人日常生活中该注意些什么休息就是肝炎治疗得重要环节,如果肝功能持续正常可以适当工作,活动量以活动后不感觉疲乏为原则，慢性携带者应劳逸结合,避免过劳。注意合理营养,
22、肝功能正常者高蛋白饮食,但应避免热量过高,以免形成脂肪肝。32、肝癌常见并发症:1、肝癌结节破裂;、上消化道出血;3、血性胸腹水;4、肝肾综合征;5、感染及癌性发热33、肝性脑病常见诱因1、上消化道出血就是最常见得诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其她具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。2、摄入过多得含氮物质:如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。、水电解质紊乱及酸硷平衡失调:大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧,可导致肾前性氮质血症,使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒,从而促进H透过血脑屏障进入脑内。、缺氧与感染:增加组织
23、分解代谢而增加产氨,缺氧与高热则增加氨得毒性。、低血糖:葡萄糖得氧化磷酸过程有助于NH与谷氨酸得结合,故低血糖可增加氨得毒性。6、便秘使含氨、胺类与其她有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长,有利于毒物吸收。7、安眠药、镇静剂及手术麻醉及手术可增加肝、肾与脑功能得负担。镇静安眠药可直接抑制大脑,同时抑制呼吸中枢造成缺氧。34、肝性脑病得预防措施:1、积极防治肝病。2、让患者熟悉易导致肝性脑病得诱发因素。3、合理安排饮食避免大剂量使用利尿剂。4、指导患者家属注意观察思者性格及行为就是否异常，以便早发现早治疗。、上消化道出血输血指征(1)改变体位,血压降低(5一20mmHg）、心率过快 00 次/分）;
24、(）血红蛋白低于7g,血细胞比容5。 ()收缩压30m 。36、消化道出血输血过程注意事项:(1)输血量:视循环及贫血改善而定,可参考尿量与血压、脉搏、中心静脉压、血红蛋白等指标;(2）输血速度:防止输血过程过快引起得心衰或肺水肿；老年患者或有心肺疾患者可根据中心静脉压调节速度;（)输血类型:肝硬化出血或大量输血时,尽可能输入新鲜血。3、肝癌致上消化道出现机制:食管胃底静脉曲张。食管、胃底静脉曲张就是导致肝癌上消化道出血得最主要原因。其发生得主要机制为:80%以上得肝癌患者伴有肝硬化,肝硬化可导致门静脉压力增高,食管、胃底静脉曲张,当门静脉或肝静脉阻塞,可加剧门静脉高压,导致已曲张得食管、胃底
25、静脉破裂出血,引起上消化道出血;肝癌可加重肝功能损害,使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时,可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。凝血机制障碍。肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成得凝血因子减少,凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加,凝血机制也会发生障碍。此外,癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（DC),引起消化道出血。胃肠黏膜糜烂。肝癌患者由于门静脉高压,常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂,引起出血。 1、腹泻得病理生理 渗透性腹泻:由于肠腔内含有大量不能被吸收得溶质,使肠腔内渗透压升高,大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。引起渗透性腹泻得病因可分成两大
26、类。一就是服食不能吸收得溶质,包括某些泻药与其她一些药物,如硫酸镁、聚乙二醇、甘露醇、山梨醇、乳果糖等。另一大类为小肠对糖类吸收不良。在糖消化过程,大分子糖最终被分解为小分子得单糖与双糖,在单糖与双糖转运机制缺陷时,小分子糖不能被吸收而积存在肠腔，导致肠腔内渗透压明显升高。糖吸收不良得病因主要见于引起吸收不良综合征得疾病,其中一些疾病就是由单一得糖吸收不良所导致得渗透性腹泻,主要就是双糖酶缺乏，在我国以成人乳糖酶缺乏最为常见。另一些疾病除因糖吸收不良导致渗透性腹泻外,尚伴有脂肪与蛋白吸收不良,此时脂肪吸收不良通过其她机制也参与腹泻得发病,临床表现为粪便含有大量脂肪 ( 称脂肪泻 ) ，常伴有多
27、种物质吸收障碍所致得营养不良综合症。渗透性腹泻有两大特点: 禁食后腹泻停止或显著减轻;粪便渗透压差扩大。正常人得粪便渗透压差在5125ms/L 之间，渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收得溶质构成,粪便渗透压差 2Os/ 。 分泌性腹泻:由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍,导致胃肠道水与电解质分泌过多或 ( 及) 吸收受抑制而引起得腹泻。见于下列情况:（一）外源性或内源性促分泌物刺激肠粘膜电解质分泌增加 促分泌物可分为3大类:细菌肠毒素：如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌素或内毒素，见于急性食物中毒或肠道感染,霍乱就是引起急性单纯性分泌性腹泻得典型例子。内源性促分部物：肽、胺与
28、前列腺素等物质具有促进肠道分泌得作用。有一类称为胺前体摄取与脱羧细胞肿瘤,可产生大量促分泌物而导致分泌腹泻。典型例子就是血管活性肠肽瘤,或称弗 莫综合症,又称胰性霍乱。这就是由于 VIP 瘤产生大量 IP而引起疾病,临床上以水泻、低血钾、无胃酸 ( 或低胃酸 ）为特征。胃泌素瘤、类癌综合征与甲状腺髓样癌也都就是伴有分泌性腹泻得APD 肿瘤,分别分泌胃泌素、5- 羟色胺、降钙素与前列腺素刺激胃肠道过度分泌。分泌性直肠或结肠绒毛状腺瘤可引起分泌腹泻,其刺激肠粘膜分泌得物质尚未清楚。内源性或外源性导泻物质:如胆酸、脂肪酸、某些泻药。正常人胆酸在肝内合成后随胆汁进人肠腔，大部分在回肠重吸收回到肝(肠肝
29、循环)。在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收障碍而大量进入结肠,刺激结肠分泌引起分泌性腹泻。伴有脂肪吸收障碍得吸收不良综合征,肠腔内过量脂肪酸 （ 特别就是经肠道细菌作用后形成得羟化脂肪酸 ) 对结肠剌激亦可引起分泌性腹泻。（二)先天性肠粘膜离子吸收缺陷 如先天性氯化物腹泻为负一价氯离子:负一价碳酸氢离子交换机制缺陷，先天性钠泻为正一价钠离子：正一价氢离子交换机制缺陷。 （三）广泛得场粘膜病变 可最终导致肠上皮细胞水电解质分泌增多与吸收减少。例如:各种原因引起得肠道炎症,通过炎症介质或细胞因子可促使肠粘膜水电解质分泌增加;伴有 绒毛萎缩得疾病如乳糜泻、小肠淋巴瘤水电解质吸收可发生障碍。
30、因此,不少疾病既有渗透性腹泻机制得参与,又有分泌性腹泻机制得参与。 典型得单纯分泌性腹泻具有两大与渗透性腹泻相反得特点:禁食后腹泻仍然持续存在;粪便渗透压差一般小于 5mOmL 、粪便正一价钠离子 90mmlL ,这就是由于粪便主要来自肠道过度分泌，其电解质组成及渗透压与血浆相当接近。但要注意,在不少情况下可以没有这些特点。在一些小肠吸收不良疾病如乳糜泻,同时有分泌性腹泻与渗透性腹泻机制参与,由于糖吸收不良而引起渗透性腹泻,同时又由于大量未吸收得脂肪酸而引起分泌性腹泻,粪便渗透压差可 5msm/L ,禁食后腹泻也可明显减轻。 渗出性腹泻:又称炎症性腹泻就是肠粘膜得完整性因炎症、 溃疡等病变而受
31、到破坏，造成大量渗出引起得腹泻。此时炎症渗出虽占重要地位,但因肠壁组织炎症及其她改变而导致肠分泌增加、吸收不良与运动加速等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。 渗出性腹泻可分为感染性与非感染性两大类。 前者包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等,后者包括免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等引起得肠道炎症病 渗出性腹泻得特点就是粪便含有渗出液与血。 结肠特别就是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病便渗出物及血均匀地与粪便混在一起,除非有大量渗出或蠕动过快,一般无肉眼脓血,需显微镜检查发现。 肠运动功能异常性腹泻:由于肠蠕动加快,以致肠腔内水与电解质与肠粘膜接触时间缩短,而影响水分吸收,导致腹泻
32、。 引起肠道运动加速得原因有:肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动加快;某些促动力性激素或介质得释放,如 - 羟色胺、P 物质、前列腺素等;支配肠运动得神经系统异常。事实上,渗出性腹泻或分泌性腹泻,由于肠腔内容量增加,均可引起反射性得肠蠕动加快,因此这类腹泻亦必然有肠运动功能异常得机制参与。临床上，在腹泻发病机制中肠运动功能增加起主要作用或重要作用得腹泻常见于以下几种情况:肠易激综合征得腹泻就是一种典型而常见得肠功能紊乱性腹泻;许多全身性疾病通过神经体液得因素可引起肠功能紊乱性腹泻，如糖尿病性神经病、类癌综合征、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退危象等;外科手术后如胃大部分切除术、回盲括约肌切除术
33、、肛门括约肌切除术后食物通过胃肠道加快,迷走神经切除术后胃肠运动抑制减弱,均可引起腹泻。腹腔或盆腔炎症可反射性引起肠蠕动加快而致腹泻。 单纯肠运动功能异常性腹泻得特点与渗出性腹泻相反,就是粪便不带渗出物与血。2、上消化道出血常见病因:1.上胃肠道疾病(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌,食管消化性溃疡，食管损伤。(2)胃十二指肠疾病消化性溃疡,急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起得急性胃粘膜损害),慢性胃炎,胃粘膜脱垂,胃癌,急性胃扩张，十二指肠炎,卓?艾(Zollnger-Elso)综合征,胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合
34、口与残胃粘膜糜烂、残胃癌）。(3)空肠疾病空肠克隆病,胃肠吻合术后空肠溃疡。2.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1)结节性肝硬化,血吸虫病性肝纤维化,胆汁性肝硬化等。 (2）门静脉阻塞：门静脉炎,门静脉血栓形成,门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征(Bu-iai综合征）。3.上胃肠道邻近器官或组织得疾病(1)胆道出血胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成得胆道受压坏死,肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 (2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破。(3)动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
35、4全身性疾病(1)血液病白血病,血小板减少性紫癜,血友病,弥散性血管内凝血及其她凝血机制障碍。 (2)尿毒症。 (3）血管性疾病动脉粥样硬化,过敏性紫癜,遗传性出血性毛细血管扩张（endu-Osierebe病）,弹性假黄瘤等。 (4)结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮或其她血管炎。 ()应激性溃疡败血症,创伤、烧伤或大手术后,休克,肾上腺糖皮质激素治疗后,脑血管意外或其她颅脑病变,肺气肿与肺原性心脏病,急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起得应激状态。3、上消化道出血量得估计: 粗略估计每日出血量在5ml以上,粪便隐血试验出现阳性结果;黑便出现一般说明每日出血量在570ml以上;胃内积血达2000m
36、l,可引起呕血。一次出血量不超过40ml时常由机体得组织液与牌血补充，并不出现全身症状；在数小时内失血量超过 10ml或循环血量得20%,称之为上消化道大出血,常有头晕、乏力、黑蒙、心悸与血压下降甚至休克等表现。 根据收缩压估计失血量收缩压降至90-100mmH时,失血量约为总血量得1/5;收缩压降至00mHG时,失血量约为总血量得1/3；收缩压降至4-50mHG时,失血量约为总血量得1/; 休克指数休克指数=脉搏/收缩压(mmHG)，正常为0、5;休克指数为时,失血量约1000ml；休克指数1、5,失血量约150m；休克指数为2时，失血量约200ml、其可靠性受患者平时血压与脉搏得影响。 血
37、清尿素氮测定如果在8小时内进入肠道得血量达100m,则血清尿素氮可升至正常水平得一倍，此时测定血清尿素氮含量,对估计出血量有参考价值。但要注意肾前性、肾性因素得影响,尤其就是老年人;大量出血患者多存在低血容量,肾血流量乃至肾功能均可受到不同程度得影响,此时尿素氮常不能正确反映肠道所吸收得血量； 体位试验临床上有时可谨慎地采用体位试验，以估计患者得失血量,因可能诱发休克,要求在输液途径建立后进行。患者由平卧位改为半卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗,甚至出现晕厥，提示出血量大，有紧急输血指证。体位试验阴性,通常提示出血量不严重或急性出血已得到了补偿。 中心静脉压测定静脉系统较动脉系统对失血引起得循
38、环改变更为敏感,因此中心静脉压能早期反映有效循环血容量得变化，连续监测,能预知液体过量或不足,在一定程度上还能反映心功能状态。中心静脉压得正常范围8-12cm水柱,观察它得动态变化测一次得数值更有意义。4、黄疸得分类及各自特点：1、溶血性黄疸()病因与机制:凡能引起溶血得疾病都可产生溶血性黄疸。如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后得溶血以及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。大量红细胞得破坏,形成大量得非结合胆红素，超过肝细胞得摄取、结合与排泄能力，另一方面,溶血性贫血造成得贫血、缺氧与红细胞破坏产物得毒性作用,削弱了肝细胞
39、对胆红素得代谢功能,使非结合胆红素在血中潴留，超过正常得水平而出现黄疸。(2临床特点:轻度黄疸可有发热、寒战、头痛、呕吐,并有不同程度贫血与血红蛋白尿,重者可出现急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性,除贫血外尚有脾肿大。(3)实验室特点:血清总胆红素增加,以非结合胆红素为主,结合胆红素基本正常。尿胆原增加,粪胆素随之增加，粪色加深,故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，潜血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系增生旺盛等。、肝细胞性黄疸（1)病因与发病机制:各种导致肝细胞广泛损害得疾病均可发生黄疸,如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等
40、。肝细胞得损伤致肝细胞对胆红素得摄取、结合及排泄功能降低,因而血中得非结合胆红素增加。结合胆红素一部分经已损害或坏死得肝细胞反流入血中,致血中结合胆红素增加而出现黄疸。(2)临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色,疲乏、食欲减退,严重者可有出血倾向。（3)实验室特点:血中结合胆红素与非结合胆红素均增加,尿中结合胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外,可有不同程度得肝功能损害。3、胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)(1)病因与发病机制:胆汁淤积可分为肝内性与肝外性。肝内性见于肝内服管泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等，以及毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等
41、。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。由于胆道阻塞,胆管扩张,导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中得胆红素反流入血。此外由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管得通透性增加，胆汁浓缩而流量减少,导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。（2)临床特点:皮肤呈暗黄色或更深,皮肤瘙痒及心动过缓,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色。(3)实验室特点:血清结合胆红素增加,尿胆红素试验阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。4、先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素得摄取、结合与排泄有缺陷所致。临床少见。(）Cibert综合征:肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移
42、酶不足，导致血中非结合胆红素增高而出现黄疸。这类患者除黄疸外症状不多，肝功能正常。()Ciglr-Najjar综合征:肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶,致不能形成结合胆红素，致血中非结合胆红素增多而出现黄疸,可产生胆红素脑病,见于新生儿,预后差。(3)otor综合征:肝细胞对摄取非结合胆红素与排泄结合胆红素存在先天性障碍致血中胆红素增高而出现黄疸。(4)Duin-ohon综合征：肝细胞对结合胆红素及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍,致血清结合胆红素增加而发生得黄疸。1、 蒲黄合五灵脂，名失笑散，能祛瘀止痛。、当归合川芎,名佛手散,能行血活血。3、高良姜合香附，名良附丸,能止胃痛。、玄胡合金铃子,名金
43、铃子散,能治腹痛。、吴茱萸合黄连名左金丸，能平肝制酸。6、肉桂合黄连,名交泰丸,治心肾不交。7、女贞子合旱莲草，名二至丸,能补肾阴。8、半夏合硫黄,名半硫丸,治虚冷便秘。、知母合贝母,名二母散,能清肺热。0、破故纸合肉蔻,名二神丸,止脾肾寒泻。1、木香名黄连,名香连丸，治红白痢疾。2、枳实合白术，名枳术丸,能健脾消痞。13、芡实合金樱子，名水陆二仙丹,止遗精。14、黄柏合苍术,名二妙散,治湿热成痿。1、枸杞合菊花，能明目。16、生姜合红枣，能调与营卫气血。17、赤石脂合禹余粮，能涩大肠。18、半夏合黄连,能宽胸止呕，化痰浊郁结。19、柴胡与黄芩,能清肝胆热。20、桑叶合菊花,能清头风热。21、
44、柴胡合白芍,能疏肝与肝。2、附子合肉桂,能温下元。2、黄柏合知母,能清下焦湿热。2、桑白皮合地骨皮,能清泻肺热。25、丁香合柿蒂，能止呃逆。2、鳖甲合青蒿,能滋阴退骨蒸潮热。27、杏仁合贝母，能化痰止咳。2、山药合扁豆,能补脾止泻。2、木香合槟榔,能理气止痛。0、杜仲合续断,治腰膝酸痛。31、半夏合陈皮,能化湿痰。3、升麻合柴胡，能提升中气下陷。33、常山合草果，能治疟疾。34、葱白合豆豉,名葱豉汤，能通阳发汗。3、枳实合竹茹,能与胃止呕。3、党参合花粉,名参花散,治久嗽气喘。3、茯神木合乳香,名神香散,治筋挛疼痛。38、甘草合绿豆,能解百毒。3、黄耆合当归,名补血汤,治贪血及产后无乳。40、
45、白芍合甘草,名芍药甘草汤，治拘挛腹痛。41、川芎合土茯苓，治肝郁头痛。42、川芎合生石膏,名郁梁丸,治实热上逆头痛。3、台乌合益智仁、名缩泉丸，治小便频数遗尿。4、香附合黄连,名香连丹,治火郁胸满痛。45、葵子与砂仁,治乳痈。4、杏仁合小茴香,治疝气冲逆作痛。、槟榔合南瓜子，治绦虫。8、甘草合桔梗,名桔梗汤，治肺痈咳嗽，痰中有脓。49、生姜合陈皮,治呕吐不止。5、生姜合竹茹,治呃逆不止。51、荆芥合白矾,名三癇丸,治小儿惊风及癇证。52、荆芥合槐花，名槐荆丸,治痔漏。5、槐花合黄芩，治妇人崩漏。4、侧柏叶合白芍，治妇人月经过多。5、陈皮合藿香，名回生散,治霍乱吐泻。6、厚朴合贝母，止咳嗽,开郁
46、消食去胀。57、蛤粉合青黛，名黛蛤散,治痰嗽面肿不寐,并小儿百日咳。58、白矾合硫黄,治白癜风。9、白矾合黄腊，名矾腊丸,治痈疽恶疮。60、白矾合皂角、名稀涎散,治痰涎壅盛,中风气闭。1、皂角合菖蒲,名皂荚散,治鼻寒不得喘息。62、百合合冬花,名百花膏,治咳嗽痰中带血。6、乌梅合川椒，名杀虫丸,治蛔虫,蛲虫。64、赤小豆合当归,治大便下血。5、血余炭合百草霜,治妇女崩漏。肾方面要记住得几个东西:入院后我们常规查肾功能,瞧到升高了,然后就考虑从病人身上找原因。本来检查就是要跟着人走得,因为老医生老专家认为要人不能跟着化验走,要化验跟人走。但作为常规检查,肾功能异常我们才想想它得原因在哪。不就是肾
47、衰原因就诊得病人。1、尿素(尿素氮，BUN):3、2、1 毫摩尔每升。、1这个数据有点像血糖哦。9以下为代偿期，大于9为失代偿期，(能不能长久,有木有9?)大于0为肾衰竭期,2、肌酐(r)：正常值为 上限:男106以下,女9以下。（下限:男53，女44、一般我们只记上限就够用了)如何记呢？如果您记得标准体重就是身高10=标准体重,那就好办了呢。肾衰竭代偿期:7以下，失代偿期:大于 178（记忆为：一米七八得大汉肾功能不得了)肾衰竭期：大于445 微摩尔每升。3、肾小球滤过率(R):正常值为8120 毫升每分钟 也就就是00加减0GR下降见于:急慢性肾衰竭,肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎晚期、糖尿病晚期、高血压晚期、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质缺乏。GFR升高见于：肢端肥大症、巨人症