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1、学校传染病防控相关工作表格优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）1 附录1.1 学校传染病预防控制工作相关表格示例1.1.1 晨检记录表中小学校晨（午）检记录表晨检日期姓名缺课(天)主要症状发病日期就诊日期就诊医院诊断结果住院/死亡发热体温()皮疹腹泻黄疸红眼其它症状(注明)普通感冒 流感水痘痢疾腹泻流腮手足口猩红热风疹肺结核其他诊断(注明)说明：（1）缺课：未缺课或缺课不足1课时记为0天，缺勤1-3课时记为0.5天，缺勤4课时及以上记为1天；（2）发热：腋下体温37.5者直接勾选，并填写具体体温，低于37.5者不需注明；（3）皮疹：颜色、表面隆起或发生水疱等皮肤性状发生异常改变
2、，可伴瘙痒或疼痛；（4）腹泻：每日大便次数大于3次（不含3次）；（5）黄疸：皮肤、巩膜等组织的颜色黄染，异常发黄；（6）红眼：眼睛红、肿、热、痛等结膜充血症状；（7）其它症状：直接用文字注明，录入时根据标注文字在系统中勾选相应的症状名称即可；（8）诊断结果：必须根据医院给出的明确诊断填写。中小学校晨（午）检工作要点及填表说明一、每天早自习或第一节课、下午第一节课前各班班主任应对学生的精神状态和健康状况进行晨、午检，保证晨、午检时间专时专用。二、需要登记在此表上的学生：（1）当日因病缺课1课时以上（含1课时）的学生；（2）带病（或发生症状）上课的学生。晨午检中发现的带病上课学生，在晨午检后离校或
3、缺课1学时及以上者，应记录缺课天数。连续缺课或发病的学生，每天应连续登记。三、晨、午检内容包括当日学生出勤状况以及全体学生在上次晨午检后至当天一段时间内的健康状况，重点关注传染病相关症状的发生情况。教师应通过观察、询问等手段，重点观察、询问学生中有无发热（37.5）、腹泻、皮疹、结膜充血、皮肤黄疸等症状发生；调查了解学生缺勤原因及因病缺勤所发生的症状和确诊疾病等信息。四、询问法参考内容：昨晚是否发烧？是否测量体温，多少度？今早是否测体温，多少度？身上是否有红点、疙瘩、水疱？有无嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹泻、呕吐、头痛、肚子痛等症状？去医院看病了吗？医生告诉您得了什么病？五、观察法参考内容：学生的
4、精神面貌：面色苍白或异常发黄、精神不振等，如发现异常情况不能定夺，应及时送校医室、由校医（保健教师）做出判断和处置；对疑似患病的学生可摸摸额头，如感觉发烧及时送到校医室、由校医（保健教师）处置；询问时反映身上有红疹、水疱症状的，可进一步查看，发现问题或有疑问及时将学生送到校医院、卫生室。六、主要症状：在相应症状下方的方格内画“”，发热学生需填写具体体温值。表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中，字迹应清晰可辨。七、发病日期：是指首次出现症状的日期。八、就诊信息：包括就诊日期、就诊医院和诊断结果，截止到当日晨检时的就诊信息。如尚未就诊，则不用填写；连续多日登记的只需填写一次就诊信息。如就诊多次且
5、诊断结果有变化，则应填写最新的诊断结果。九、诊断结果：指由医疗机构做出的明确诊断结果。在相应疾病名称下方划“”即可，对于表中未列出的其他疾病，应用清晰的文字注明，字迹工整，易于辨认。1.1.2 晨午检信息周汇总表中小学校晨午检信息周汇总表学校名称：汇总日期范围：至（第周）日期星期因病缺课人数因病缺课人天数传染病病例数症状发生人数发现疫情数量发热头痛咳嗽腹痛皮疹发现起数核实起数上报起数合计填表人（签字）：填表日期：1.1.3 传染病疫情报告单学校传染病疫情信息报告单学校名称（公章）：疫情发现方式：晨检 午检 学生/家长报告 体检其他方式：报告类别：o 出现多人患病且有相似症状(发热、皮疹、腹泻、
6、黄疸、结膜出血等)o 传染病病例或疑似传染病病例o 不明原因的高热、呼吸急促、剧烈呕吐、腹泻等症状o 群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件病例信息（不足可另附页面）序号姓名班级性别年龄主要症状诊断结果诊断医院发病日期离校日期123456789目前已采取的措施：以上信息已于年月日时向 报告。疫情报告人（签字）： 联系 ：注：依据学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的要求，学校发生以下四种情形需向属地疾病预防控制机构报告，同时向属地教育行政部门报告（或保健所）：同一宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）
7、或共同用餐、饮水史时，应24小时内报告；发现传染病或疑似传染病病人，应立即报告；个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状，应24小时内报告；发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件，应24小时内报告。1.1.4 传染病疫情报告反馈单学校传染病疫情信息报告反馈单单位名称（公章）：接报时间：年月日时疫情核实方式： 询问 现场调查 其他方式：1. 是否已经明确哪种传染病？是否2. 病例间有无时间/空间聚集性？是否3. 病例发病前有无共同接触史？是 否4. 是否有重症（如住院）或死亡病例？是 否5. 周边社区或学校是否有类似病例出现？是 否6. 是否进行快速风险评估（有条件的地
8、区自愿开展）：立即开展快速风险评估（问题2-5中有一项为“是”，即可启动快速风险评估程序）跟踪了解事态进展，必要时启动快速风险评估暂无评估的必要7. 快速风险评估结果（开展评估的填写）：风险水平：极低 低 中等 高 极高发生概率： 极低 低 中等 高风险影响： 极低 低 中等 高 极高可信度：好满意不满意8. 建议采取措施填表人（签字）反馈时间：年月日时1.1.5 复课检诊通知复课检诊通知存根兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。 卫生院 年 月 日复课检诊通知存根兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。 卫生院 年 月 日复课检诊通知兹有年级班学生患已痊愈，
9、经医院证明及本室检诊，准予复课。 卫生院 年 月 日复课检诊通知兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。 卫生院 年 月 日2 附录2345234566.1 学校传染病预防控制工作相关表格示例66.16.1.1 晨检记录表中小学校晨（午）检记录表晨检日期姓名缺课(天)主要症状发病日期就诊日期就诊医院诊断结果住院/死亡发热体温()皮疹腹泻黄疸红眼其它症状(注明)普通感冒 流感水痘痢疾腹泻流腮手足口猩红热风疹肺结核其他诊断(注明)说明：（1）缺课：未缺课或缺课不足1课时记为0天，缺勤1-3课时记为0.5天，缺勤4课时及以上记为1天；（2）发热：腋下体温37.5者直接勾选，并填写具体
10、体温，低于37.5者不需注明；（3）皮疹：颜色、表面隆起或发生水疱等皮肤性状发生异常改变，可伴瘙痒或疼痛；（4）腹泻：每日大便次数大于3次（不含3次）；（5）黄疸：皮肤、巩膜等组织的颜色黄染，异常发黄；（6）红眼：眼睛红、肿、热、痛等结膜充血症状；（7）其它症状：直接用文字注明，录入时根据标注文字在系统中勾选相应的症状名称即可；（8）诊断结果：必须根据医院给出的明确诊断填写。中小学校晨（午）检工作要点及填表说明一、每天早自习或第一节课、下午第一节课前各班班主任应对学生的精神状态和健康状况进行晨、午检，保证晨、午检时间专时专用。二、需要登记在此表上的学生：（1）当日因病缺课1课时以上（含1课时）
11、的学生；（2）带病（或发生症状）上课的学生。晨午检中发现的带病上课学生，在晨午检后离校或缺课1学时及以上者，应记录缺课天数。连续缺课或发病的学生，每天应连续登记。三、晨、午检内容包括当日学生出勤状况以及全体学生在上次晨午检后至当天一段时间内的健康状况，重点关注传染病相关症状的发生情况。教师应通过观察、询问等手段，重点观察、询问学生中有无发热（37.5）、腹泻、皮疹、结膜充血、皮肤黄疸等症状发生；调查了解学生缺勤原因及因病缺勤所发生的症状和确诊疾病等信息。四、询问法参考内容：昨晚是否发烧？是否测量体温，多少度？今早是否测体温，多少度？身上是否有红点、疙瘩、水疱？有无嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹泻、呕
12、吐、头痛、肚子痛等症状？去医院看病了吗？医生告诉您得了什么病？五、观察法参考内容：学生的精神面貌：面色苍白或异常发黄、精神不振等，如发现异常情况不能定夺，应及时送校医室、由校医（保健教师）做出判断和处置；对疑似患病的学生可摸摸额头，如感觉发烧及时送到校医室、由校医（保健教师）处置；询问时反映身上有红疹、水疱症状的，可进一步查看，发现问题或有疑问及时将学生送到校医院、卫生室。六、主要症状：在相应症状下方的方格内画“”，发热学生需填写具体体温值。表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中，字迹应清晰可辨。七、发病日期：是指首次出现症状的日期。八、就诊信息：包括就诊日期、就诊医院和诊断结果，截止到当日晨
13、检时的就诊信息。如尚未就诊，则不用填写；连续多日登记的只需填写一次就诊信息。如就诊多次且诊断结果有变化，则应填写最新的诊断结果。九、诊断结果：指由医疗机构做出的明确诊断结果。在相应疾病名称下方划“”即可，对于表中未列出的其他疾病，应用清晰的文字注明，字迹工整，易于辨认。6.1.2 晨午检信息周汇总表中小学校晨午检信息周汇总表学校名称：汇总日期范围：至（第周）日期星期因病缺课人数因病缺课人天数传染病病例数症状发生人数发现疫情数量发热头痛咳嗽腹痛皮疹发现起数核实起数上报起数合计填表人（签字）：填表日期：6.1.3 学校传染病登记本学校传染病登记本编号初报/订正患者姓名班级性别年龄教师/学生疾病名称
14、病例分类家长姓名现住址联系 （1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）学校传染病登记本发病日期诊断时间诊断医院缺勤/缺课日期复课日期复课检诊休/退学转归死亡日期备注（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（21）（22）6.1.4 传染病疫情报告单学校传染病疫情信息报告单学校名称（公章）：疫情发现方式：晨检 午检 学生/家长报告 体检其他方式：报告类别：o 出现多人患病且有相似症状(发热、皮疹、腹泻、黄疸、结膜出血等)o 传染病病例或疑似传染病病例o 不明原因的高热、呼吸急促、剧烈呕吐、腹泻等症状o 群体性不明原因疾病或者其它突发公共
15、卫生事件病例信息（不足可另附页面）序号姓名班级性别年龄主要症状诊断结果诊断医院发病日期离校日期123456789目前已采取的措施：以上信息已于年月日时向 报告。疫情报告人（签字）： 联系 ：注：依据学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的要求，学校发生以下四种情形需向属地疾病预防控制机构报告，同时向属地教育行政部门报告（或保健所）：同一宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史时，应24小时内报告；发现传染病或疑似传染病病人，应立即报告；个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症
16、状，应24小时内报告；发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件，应24小时内报告。6.1.5 传染病疫情报告反馈单学校传染病疫情信息报告反馈单单位名称（公章）：接报时间：年月日时疫情核实方式： 询问 现场调查 其他方式：1. 是否已经明确哪种传染病？是否2. 病例间有无时间/空间聚集性？是否3. 病例发病前有无共同接触史？是 否4. 是否有重症（如住院）或死亡病例？是 否5. 周边社区或学校是否有类似病例出现？是 否6. 是否进行快速风险评估（有条件的地区自愿开展）：立即开展快速风险评估（问题2-5中有一项为“是”，即可启动快速风险评估程序）跟踪了解事态进展，必要时启动快速风险评估暂无评
17、估的必要7. 快速风险评估结果（开展评估的填写）：风险水平：极低 低 中等 高 极高发生概率： 极低 低 中等 高风险影响： 极低 低 中等 高 极高可信度：好满意不满意8. 建议采取措施填表人（签字）反馈时间：年月日时6.1.6 儿童免疫规划疫苗接种情况登记表县（区）：学校名称： 班级： 填表人： 填表日期：是否需要补种姓名建证省份出生日期户籍性别是否有证卡介苗乙肝脊灰百白破白破麻疹/麻风麻风腮A群流脑流脑A+C乙脑甲肝1231234123412121212126.1.7 复课检诊通知复课检诊通知存根兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办 年 月 日复课检诊通知
18、存根兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办 年 月 日复课检诊通知兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办 年 月 日复课检诊通知兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办 年 月 日6.1.8 儿童疫苗补种通知单儿童疫苗补种通知单存根编号 姓名： 性别： 班级：补种疫苗名称：家长签字： 日期：学校骑缝章儿童疫苗补种通知单 编号 家长：经查验预防接种记录，发现您的孩子漏种以下疫苗，请您在年月日之前带孩子及预防接种证到进行补种。补种后将接种证交回学校，进行复验。卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风腮疫苗A
19、群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗空格中填写需补种的剂次数 学校盖章： 年月日（注：此通知单由预防接种单位留存）6.1.9 儿童免疫规划疫苗补种情况汇总表儿童免疫规划疫苗补种情况汇总表县（区）：学校名称： 接种单位：填表人： 填表日期： 学段： 小学初中入学人数查验人数接种证乙肝脊灰百白破白破麻风腮A群流脑A+C流脑乙脑甲肝水痘应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补本地户籍外地户籍填表说明：如为一贯制学校，则小学和初中分别统计，各填写一张表。空格中填写接种剂次数。蒸湘北路小学病假追踪记录日志姓名性别年龄 家长 姓名 家庭住址 联系电话 发病时间主要症状 就诊医院 检查诊断结 果目前状况发热咳嗽出疹腹泻呕吐黄疸红眼腮腺肿大其他居家住院病情是否传染病班级： 班主任签名： 时间：15蒸湘北路小学晨检、午检记录班级：班主任：时间应到人数实到人数缺勤人数缺勤原因到校学生身体状况处理结果备注事假病假良好生病留校观察回家治疗蒸湘北路小学学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果登记日志班级：班主任：时间：姓名性别年龄家长姓名联系电话排查原因缺勤天数发病日期主要症状是否就诊排查结果是否住宿登记人发热咳嗽出疹腹泻呕吐黄疸红眼其它注：1、学生因病缺勤;2、传染病早期症状；3、疑似传染病病人。19