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1、 2023年医院院感科感染管理工作计划 2023年医院院感科感染治理工作规划 为进一步贯彻落实医院感染治理方法、二级综合医院评审标准（2023年版）实施细则、医疗废物治理条例、 卫计委手卫生专项工作指导方案、卫计委安全注射专项工作指导方案等相关规定，预防与掌握医院感染的发生，结合我院实际，做如下规划并组织实施。 一、医院感染治理委员会工作规划 1、仔细贯彻卫计委2023年6月1日开头实施的12个院感新标准要求，落实医院感染治理工作手册（2023年修定）中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染治理委员会成员严格履行监视职能。 2、依据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、局部修建病区及传染
2、病门诊的建筑设计、建立根本标准、根本设施和工作流程并提出意见， 3、依据医疗废物治理条例、医疗卫生气构医疗废物治理方法、医疗废物集中处置技术标准，审查催促暂存点修建使其根本设施和工作流程符合国家标准要求。 4、召开院感治理委员会会议2次，在2023年3月、9月份完成。遇有紧急问题随时召开。 5、审定感控科2023年工作总结和2023年工作规划，并对实施状况进展考评。 6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染治理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。 7、协调各科室医院感染治理小组的工作，准时完成各项院感工作。 8、完成上级下达
3、的指令性任务。 二、发扬二甲成果，加强多部门协作 1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实XX 市卫计局标准标本送检与多重耐药菌防控促进工作。 2、围术期（类、类、类切口）治理：与医务科、药剂科协作，加强类、类、类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染治理。 3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，加强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以削减多重耐药菌的定植。 4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题准时沟通并修改，定期公布感染动态和防控学问。 5、与药剂科、医务科协作，参加抗生素合理使用，预防二重感染发生。 6、与总务科、保卫科协作，加强医疗
4、废物及废品治理，加强门卫治理，防止医疗废物流失或非法买卖。 7、与选购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证治理，杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进展监视。 三、稳固二甲评审成果，持续改良存在问题 1、完善医疗废物治理缺项 落实XX市卫计局医疗废物治理会议精神，加强医疗废物治理工作，拟定宝洁公司与专职医废收集人员责任合同书与惩罚措施，以明确职责落实责任。 与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的95%酒精、3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用状况及废弃处置状况进展交接登记，院科对执行状况监视检查；与XX医废处理公司签订危急化学性废物处置合同。 给医疗废物暂存点配
5、备冰箱，特地保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进展燃烧处理。 修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点制作醒目标识，标准暂存各类医疗废物。 2、落实手卫生第3年持续改良方案 手卫生设施设置和用品配置合格率80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 医务人员手卫生培训掩盖率100%；手卫生学问知晓率90% 医务人员手卫生依从率60%，手卫生正确率75%，其中，重点部门依从率和正确率分别到达75%和90%以上； 深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探究符合实际的手卫生产品及用品使用标准； 对执行好的科室进展嘉奖及通报表扬。 形成
6、总结报告，制定下一个3年持续改良方案。 3、加强高危急因素的治理与监测 组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进展医院感染风险评估，将医院感染由风险凹凸依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的掌握规划与措施。 重点科室，如供给室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染治理制度，加强器械、环境、物体外表的清洁与消毒；重点人群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人准时发觉与报告医院感染病例，以便及早实行预防掌握措施；重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染标准与措施的落实；院科加强检查，对存在问题准时分
7、析与整改。 (3)利用追踪法、PDCA、因果图等质量治理工具，定期或随机对各种制度措施的落实状况进展检查，透过现象看本质，到达发觉问题解决问题的目的。 (4)加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进展检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。 (5)落实每季度一次的医院感染质量考核反应单，半年制作医院感染简讯一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。 四、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全掩盖 1、连续在神经外科开展医院获得性肺部感染监测，专人负责，定期去病区指导催促其落实医院获得性肺部感染集束预防掌握措施，减低神经外科患者
8、下呼吸道感染发病率。 2、连续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室了解MDRO检出状况，定期去病区指导催促科室落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预防措施，防止发生穿插感染。 3、四季度开展感染现患率调查一次，准时把握医院感染现患率、发病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与掌握供应科学依据。 4、ICU开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关血流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染治理流程及预防掌握措施。 5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生儿医院感染防控措施。 6、医院感染病例监测，专人负
9、责，每天电脑“实时病例监测”,每天催促医生处理感染预警信息，发觉医院感染隐患，准时处理与通报。 五、加强感控学问培训 1、连续开展医院感染防控力量建立巡讲 为更一步贴近临床工作，效劳于临床，推动感控措施落实，连续针对不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新标准解读、医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与掌握、血源性疾病职业防护、导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观看视频或头脑风暴、问题探讨方式巡讲。 2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训
10、医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业公布的院感新标准的解读、消毒隔离相关学问、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于4学时。 工勤保洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。 培训形式及考核方法 每季度由科室院感监控组长组织科室人员进展院感相关学问学习，质控考核时依据科室学习记录进展提问，感控科抽查，季末与科室绩效考核挂钩。 由医院组织的培训，邀请省市级专家来我院对全院医务人员进展“多重耐药细菌感染防控与抗菌药物合理应用”讲座一次。 3、专职人员培训 专职人员参与全国及省市医院感染治理学问培训时间不少于16学时，以便把握医院感染防控的最新信息动态。 建立科室感控学习规划，每周六上午，每周一下午由本科室质控员组织主讲或自学，学习内容为医院感染相关法律法规、等级医院评审应知应会手册、24医学频道、百姓放心示范医院网、感控PIUS、上海国际医院感染掌握论坛、感控书籍等内容。 轮番选派重点科室负责人、监控医生护士，参与省市短期培训班年12次。 Xx人民医院院感科 2023年x月x日