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1、慢性硬膜下血肿观察和护理慢性硬膜下血肿n n 系外伤后3 周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，其中双额血肿的发生率高达14%。本病受伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征容易误诊。主要表现为头痛、痴呆和精神障碍，严重者可致脑组织受压移位，脑疝形成，其病死率为6%25%。该病一旦确诊，多需手术治疗。有关概念n n*亚急性硬膜下血肿 指伤后4d 至3 周的血肿。n n*急性硬膜下血肿 指伤后3d 内血肿。病情观察n n 头痛、恶心、呕吐 n n 视乳头水肿与视力减退 n n 精神与意识障碍及其他症状 头痛、恶心、呕吐
2、n n 多数患者有头痛。头痛多位于前额、颞部，为持续性阵发性加剧，晨起加重，间歇期可正常。恶心与呕吐常伴随头痛而发生，呕吐为喷射性，呕吐后头痛也随之有所缓解。视乳头水肿与视力减退n n 颅内压增高时视神经受压，眼底静脉回流受阻，引起视乳头水肿。当颅内压长期持续增高时，可引起视神经继发性萎缩，视力减退，甚至失明。精神与意识障碍及其他症状n n 随着血肿对脑组织的刺激、压迫加重，部分患者出现了相应的精神或局灶性症状，如记忆力减退、智力下降、进行性痴呆、情感淡漠、精神失常、失语、复视、同向偏盲、偏侧肢体麻木、偏瘫、局灶性癫痫等，病情发展到晚期可出现意识障碍，四肢瘫痪、去皮质强直发作、癫痫大发作。查体
3、一侧或双侧 Babinski 征阳性。护理n n 心理护理 n n 饮食护理 n n 局灶症状护理 n n 精神症状护理 n n 术后硬膜下引流管护理 n n 防止术后血肿复发 心理护理n n 因患者有痴呆及精神症状，应鼓励家属陪伴，给予情感上的支持，减轻患者的恐惧心理。同时护士应主动询问患者主观感受，并通过患者的肢体语言去理解有无头痛及其他不适等主观感受，主动将可能给患者带来痛苦和威胁作适当说明，并给予安全暗示和保证。饮食护理n n 呕吐时暂禁食，间歇期给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食。局灶症状护理n n偏瘫、偏身感觉障碍偏瘫、偏身感觉障碍 加强安全防护措施，上床加强安全防护措
4、施，上床栏，躁动不安者给予适当肢体约束。协助完成生栏，躁动不安者给予适当肢体约束。协助完成生活护理，定时翻身、按摩，防止压疮发生。瘫痪活护理，定时翻身、按摩，防止压疮发生。瘫痪肢体应进行被动运动、按摩，以免肌肉失用性萎肢体应进行被动运动、按摩，以免肌肉失用性萎缩。指导患者慎用热水袋，以免发生烫伤。缩。指导患者慎用热水袋，以免发生烫伤。n n失语失语 主动关心患者，细心观察，及时发现存在主动关心患者，细心观察，及时发现存在的问题。指导并鼓励患者进行非语言性沟通，如的问题。指导并鼓励患者进行非语言性沟通，如固定手势、留言等；对构音困难者应耐心倾听其固定手势、留言等；对构音困难者应耐心倾听其主诉，并
5、给予鼓励。指导患者及家属进行语言训主诉，并给予鼓励。指导患者及家属进行语言训练，如教患者发单音字、数数等。练，如教患者发单音字、数数等。精神症状护理n n 做好保护性措施，上床栏，适当约束肢体，防止坠床、自伤或伤及他人。做好家属的解释工作，并指导家属细心看护，避免发生意外。遵医嘱使用精神类药物或镇静剂。尊重患者人格，不可取笑、嘲弄患者。加强自我保护意识，防止被患者抓伤、打伤。术后硬膜下引流管护理n n术后头低脚高位，保持引流管无受压、折叠、术后头低脚高位，保持引流管无受压、折叠、扭曲和牵拉，引流袋低于创腔扭曲和牵拉，引流袋低于创腔30 cm30 cm，以利创腔，以利创腔引流。引流。n n观察排
6、液、排气情况，术后高位引流排气，低观察排液、排气情况，术后高位引流排气，低位引流排液，均外接封闭式引流袋，引流液多呈位引流排液，均外接封闭式引流袋，引流液多呈棕褐色陈血及碎血块，后期引流液减少。保持引棕褐色陈血及碎血块，后期引流液减少。保持引流通畅，准确记录引流液量、性质和颜色变化。流通畅，准确记录引流液量、性质和颜色变化。n n一般术后一般术后 2 2 3 d 3 d 行行 CT CT 复查证实血肿消失后复查证实血肿消失后拔除引流管，拔管拔除引流管，拔管48h48h内注意观察有无颅内压增内注意观察有无颅内压增高表现，警惕术后血肿。高表现，警惕术后血肿。防止术后血肿复发n n 无论钻孔引流还是
7、开颅手术切除，都有血肿复发的问题。多因首次引流不彻底和遗留血块或开颅手术者硬脑膜面与外膜边缘渗血所致，故术后仍需严密观察。术后宜取头患侧卧位，不限制水分的摄入，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体。n n 附录 n n 慢性硬膜下血肿护理路径n n 第 1 天n n 接待患者，进行入院宣教，特别是针对老年人的特点进行安全宣教。完善各项手术前的检查和化验，重视对患者血、电解质、心肺功能检查，全方面评估患者的身体状况和手术适应能力，对异常指标请内科医师协助调整。向患者介绍手术的过程，指导患者练习床上排便和有效咳嗽。与患者交流，解除其恐惧情绪。n n第第 2 2 天天n n给予术前备皮。给
8、予术前备皮。患者在基础加局麻下行钻孔血肿患者在基础加局麻下行钻孔血肿引流术，术后给予平卧位；观察体温的变化，术引流术，术后给予平卧位；观察体温的变化，术后应注意保暖；密切监测生命体征、瞳孔、肢体后应注意保暖；密切监测生命体征、瞳孔、肢体活动并与术前相比较，如出现意识模糊加重，及活动并与术前相比较，如出现意识模糊加重，及时复查时复查 CTCT。对有高血压、心脏病、糖尿病的病对有高血压、心脏病、糖尿病的病人重点监护。人重点监护。术后置引流袋低于头部术后置引流袋低于头部 1015 1015 cmcm，保持引流通畅，防止引流管屈曲、打折、受，保持引流通畅，防止引流管屈曲、打折、受压、脱出，密切观察引流
9、液的颜色、量、性状；压、脱出，密切观察引流液的颜色、量、性状；注意头部敷料渗血和渗液情况；静脉输液时，注注意头部敷料渗血和渗液情况；静脉输液时，注意滴数，防止发生心力衰竭。意滴数，防止发生心力衰竭。及时注意患者的皮及时注意患者的皮肤护理及患者血、电解质、心肺功能检查。肤护理及患者血、电解质、心肺功能检查。n n第第 3 3 天天n n密切监测生命体征、瞳孔、肢体活动；给予患者密切监测生命体征、瞳孔、肢体活动；给予患者饮食指导，预防便秘及腹胀；给予患者翻身拍背，饮食指导，预防便秘及腹胀；给予患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽；及时注意患者的皮肤护理及患者鼓励患者咳嗽；及时注意患者的皮肤护理及患者血、电解
10、质、心肺功能检查；注意头部敷料渗血血、电解质、心肺功能检查；注意头部敷料渗血和渗液情况；静脉输液时，注意滴数，防止发生和渗液情况；静脉输液时，注意滴数，防止发生心衰；继续保持引流管的通畅；加强肢体功能锻心衰；继续保持引流管的通畅；加强肢体功能锻炼，保持功能位。采取有效的按摩和被动运动、炼，保持功能位。采取有效的按摩和被动运动、配合理疗及电针等促使肌力恢复，在加强患肢功配合理疗及电针等促使肌力恢复，在加强患肢功能锻炼的同时，也要督促病人进行健肢的主、被能锻炼的同时，也要督促病人进行健肢的主、被动活动，每日动活动，每日 23 23 次，每次次，每次 15 min15 min。n n第第 4 4 天
11、天n n及时检测患者的血糖、血压变化。及时检测患者的血糖、血压变化。密切监测生命密切监测生命体征、瞳孔、肢体活动；复查体征、瞳孔、肢体活动；复查 CTCT，拔管；注意患，拔管；注意患者的皮肤护理；加强肢体功能锻炼；注意头部敷者的皮肤护理；加强肢体功能锻炼；注意头部敷料渗血和渗液情况；静脉输液时，注意滴数，防料渗血和渗液情况；静脉输液时，注意滴数，防止发生心衰；给予患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽；止发生心衰；给予患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽；给予患者饮食指导，预防便秘；加强肢体功能锻给予患者饮食指导，预防便秘；加强肢体功能锻炼，保持功能位。炼，保持功能位。采取有效的按摩和被动运动、采取有效的按摩和被动
12、运动、配合理疗及电针等促使肌力恢复，在加强患肢功配合理疗及电针等促使肌力恢复，在加强患肢功能锻炼的同时，也要督促病人进行健肢的主、被能锻炼的同时，也要督促病人进行健肢的主、被动活动，每日动活动，每日 23 23 次，每次次，每次 15 min15 min。n n第第 5 85 8天天n n密切监测生命体征、瞳孔、肢体活动；注意患者密切监测生命体征、瞳孔、肢体活动；注意患者的皮肤护理；给予患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽；的皮肤护理；给予患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽；加强肢体功能锻炼采取有效的按摩和被动运动、加强肢体功能锻炼采取有效的按摩和被动运动、配合理疗及电针等促使肌力恢复，在加强患肢功配合理疗及电
13、针等促使肌力恢复，在加强患肢功能锻炼的同时，也要督促病人进行健肢的主、被能锻炼的同时，也要督促病人进行健肢的主、被动活动，每日动活动，每日 23 23 次，每次次，每次 15 min15 min；注意头部；注意头部敷料渗血和渗液情况；并给予患者饮食指导，预敷料渗血和渗液情况；并给予患者饮食指导，预防便秘；及时检测患者的血糖、血压变化。防便秘；及时检测患者的血糖、血压变化。n n 第 9 天n n 拆线，密切监测生命体征、瞳孔、肢体活动；加强肢体功能锻炼采取有效的按摩和被动运动、配合理疗及电针等促使肌力恢复，在加强患肢功能锻炼的同时，也要督促病人进行健肢的主、被动活动，每日 23 次，每次 15 min；并给予患者饮食指导，预防便秘；及时检测患者的血糖、血压变化。n n 第10 天n n 病情平稳，可办理出院手续，给予药物指导和饮食指导，嘱患者继续功能锻炼，避免剧烈活动。THE END