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1、我们的工作我们的工作 -临床护理服务全过程（以脑出血为案例）神经外科 黄健顺 2016-11-29 主要内容临床护理服务全过程14项解读（以脑出血个案为例）护士的重点工作小结l学习思考实践:l解读广东省医院临床护理服务评价指南l结合临床护理技术规范(基础篇)l遵循临床护理基本原则l14.7 责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准 l14.8 规范特殊药物和治疗 深化专科内涵 改善患者结局l14.9 为患者提供立足病情和自理能力的生活护理l14.10 关注安全、疗效和心理的全程教育指导l14.11 督导患者康复训练l14.12 以患者感受为主导改善服务l14.13 落实医院感染预防与控制
2、措施l14.14 做好出院随访和延续护理临床护理原则贯穿整个护理服务全过程临床护理原则贯穿整个护理服务全过程入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：患者基本信息：年龄、性别、诊断、发病情况、特殊需求等1.安排病房与床单位，原则安全、便捷舒适；2.不同病情、病种需求给予针对性安排：3.核对患者身份；4.病情交接、资料交接获取信息获取信息接待接待入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：n处理病人、告知病人；n通知医生处置处置收集收集n评估病人、病情；n制定计划记录交班床头交班口头交班其他交班入院患者护入院患者护理理交班交班接待接待入院患者护入院患者护理理医学检查医学检查标本采集标本采集工作
3、重点工作重点及方法及方法 生命体征（T、P、R、BP、疼痛）脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能 内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征）进食 （关注患者进食的喜好）营养状态 （营养筛查、BMI指标）排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力（ADL）贯穿护士日常工作，贯穿护士日常工作，是护士观察病情的是护士观察病情的主要内容，是护士主要内容，是护士掌握病情、提炼病掌握病情、提炼病情（阳性结果），情（阳性结果），报告病情的主线报告病情的主线p观察观察p体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压SpO2p量表评分量表评分p体格检查体格检查（建议医护共同体查建议医护共同体
4、查）p护理记录护理记录p医疗记录，病程记录，医嘱等医疗记录，病程记录，医嘱等p交接班，（医护）查房交接班，（医护）查房1、住院患者跌倒、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表坠床风险评估护理表2、Braden压疮风险护理单压疮风险护理单3、基本生活活动能力（、基本生活活动能力（ADL）量表（）量表（Barthel指数）指数）4、疼痛评估量表、疼痛评估量表5、格拉斯哥昏迷评分（、格拉斯哥昏迷评分（GCS）6、深静脉血栓（、深静脉血栓（DVT)观察护理单观察护理单7、营养风险筛查、营养风险筛查2002（NRS2002）p姓名、床号、性别、年龄姓名、床号、性别、年龄p入院方式、主要诊断入院方式、主要诊断p
5、主诉及症状主诉及症状p体征、体格检查结果体征、体格检查结果p实验室检查，阳性数据实验室检查，阳性数据p量表评估结果量表评估结果p护理问题，潜在并发症护理问题，潜在并发症p主要治疗护理经过主要治疗护理经过p其他：意见和建议其他：意见和建议医学检查：检查前、检查中、检查后标本采集：采集前、采集中、采集后跟踪反馈：入院患者护入院患者护理理处置处置收集收集入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：含功能检查、影像学检查、检验学检查；确保准确、及时、安全完成医学检查医学检查标本采集标本采集含血液、粪便、痰液、引流液、分泌液；确保准确、及时、安全完成入院患者护入院患者护理理医学检查医学检查标本采集标本采
6、集工作重点工作重点及方法及方法生命体征、呼吸、神经、感觉、电解质、进食、排泄、营养、皮肤粘膜、精神、认知、心理、自理等入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：11项评估项评估时机方法时机方法与病人接触的所有时间；问、听、看、闻、体查等在最短时间发现、用数据说话、注重发展趋势入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：及时、动态、量化及时、动态、量化 掌握病人所有情况掌握病人所有情况清除病人的分布；进行病人分类观察 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！入院患者护入院患者护理理病情五病情五清楚清楚护士责任护士责任五步曲五步曲工作重点工作重点及方法及方法在最短时间发现、用数据说话、注重发展趋
7、势入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：及时、动态、量化及时、动态、量化 掌握病人所有情况掌握病人所有情况清楚病人的分布；进行病人分类观察 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！在最短时间发现、用数据说话、注重发展趋势入院患者护入院患者护理理及时、动态、量化及时、动态、量化 掌握病人所有情况掌握病人所有情况与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！执行前执行前l执行前：审核医嘱、评估患者l执行时：核对、评估、执行l执行后：观察、预防l了解患者、l掌握药物作用与相关知识、l了解患者耐受力、适应症等入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：执行前执行前 执行时执行时l询问过敏史、正确用药、
8、双人核对；选择给药途径、按时给药；l评估病人配合情况l执行 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！l观察药物作用及患者反应l观察有无细菌耐药性发生l观察确认是否正确执行l观察效果l预防不良事件入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：执行后执行后 执行时执行时 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！入院患者护入院患者护理理执行时执行时与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！提出护理问题制定措施关注治疗风险P健康问题E引起健康问题的原因S支持健康问题的症状或体征（表现或依据）如：P:清理呼吸道无效 E:与病人昏迷有关 S病人咳嗽反射弱，呼吸道明显痰鸣音，血氧90%（处理解决问题为主）P有皮
9、肤完整性受损的危险 E与病人昏迷长期卧床有关。（以预防不发生问题为主）入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：提出护理问题提出护理问题 执行时执行时询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：制定措施制定措施 执行时执行时询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 与主管医生保持沟通
10、！与主管医生保持沟通！入院患者护入院患者护理理获取信息：获取信息：关注治疗风险关注治疗风险 执行时执行时询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！明确患者问题护理重点疑难/特殊患者入院患者护入院患者护理理关注治疗风险关注治疗风险 执行时执行时询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！l评
11、估病人、l定出护理问题l首次护理记录单、l护理记录单、l护嘱、l生活护理、l专科护理、l临床路径入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 确立护理重点确立护理重点询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！l护理会诊、l修订护嘱入院患者护入院患者护理理疑难疑难/特殊病例特殊病例 确立护理重点确立护理重点询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况
12、、执行人配合情况、执行 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！时机 方式内容反馈入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 确立护理重点确立护理重点询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 与主管医生保持沟通！与主管医生保持沟通！每班查房时、跟进病人、提问护士入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 时机时机询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行
13、方式方式护理记录单、护理会诊单、护嘱单修订护嘱、使用专科单入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 内容内容询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 反馈反馈高危药物、血制品、抗生素、肿瘤药物、抗凝/溶栓药物、贵重药物、激素、静脉营养时机、方法、时间、保存、观察、并发症预防入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 了解特殊药物了解特殊药物询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配
14、合情况、执行人配合情况、执行 特殊药物的影特殊药物的影响因素响因素介入治疗、溶栓治疗、化学治疗、肠外营养、康复治疗、呼吸治疗项目、方法、目的、注意事项、护理措施等入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 特殊治疗特殊治疗询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 特殊药物的影特殊药物的影响因素响因素评估工具评估个体护理入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 特殊治疗特殊治疗询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时
15、给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 特殊药物的影特殊药物的影响因素响因素专业的观察能力、生活活动能力评定表（基本生活+辅助生活）自理能力、功能移动、日常生活活动、家庭社区工作活动、评估时机、病情/康复、自我护理、接受/学习入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 评估工具评估工具询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 评估评估、责任人因人、因病、因时做什么？做多少？怎么做？谁做？做正确？护理结局？调整/反馈入院患者护入院患者护理理明确患者问
16、题明确患者问题 提供个性化护理提供个性化护理询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 评估评估、关键时点基本内容有效指导技巧护理程序入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 提供个性化护理提供个性化护理询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 评估评估、入院前-入院时-住院期间各种检查治疗护理等-出院前-出院后 入院宣教、疾病知识、心理/行为指导、饮食指导、
17、休息和活动、药物、特殊检查 治疗护理等、出院指导入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 基本内容基本内容询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 关键时点关键时点技巧：病人关注的、教育时间、强化记忆、应用护理程序：评估-判断-计划-实施-评价（识记、理解、运用）入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 基本内容基本内容询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合
18、情况、执行 有效指导有效指导生命体征睡眠疼痛及用药进食/营养感知生活活动能力入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 基本内容基本内容询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 专业评估专业评估沟通原则：趁早、量化、个体化计划与沟通同时进行训练床上活动、关节运动、肌力训练、步行训练、功能训练的方法和剂量（包括次数、范围、方式、顺序、程度）入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 计划计划询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给
19、药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 沟通沟通l收集病人需要和心理、疾病特点l落实床边办公制l建立良好沟通l抓住第一印象l多倾听l评估患者的健康行为入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 信任的护患关系信任的护患关系询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 护士管床护士管床l影响病人的问题，列出急需解决的问题l让病人参与疾病治疗l建立护患良好关系l落实反馈病人关心的问题入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 提供服务提供
20、服务询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 了解问题了解问题l总原则：戴无菌手套保持在腰以上、l无菌盘小于4h，l开启的无菌包24h，l干式无菌持物钳小于4h入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 落实无菌技术落实无菌技术询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 了解问题了解问题所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均可能带有感染源，都需戴手套包含手卫生、
21、戴手套、口罩、隔离衣/防护服，护目镜/防护面罩、鞋套等感染或疑似感染患者有制定路线呼吸道感染的在传染期间戴口罩口罩使用，持续使用在6-8h更换手套使用入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 标准和预防技术标准和预防技术询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 了解问题了解问题包含接触、空气、飞沫、血液。总原则：按隔离种类分类安置医疗废物分类；传染或疑似传染病人的医疗废物处理入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 落实隔离技术落实隔离技术询问过敏史、正确用药、询
22、问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 医疗废物处理医疗废物处理-l 病情及出院后需要获得的延续性护理l 自理能力和日常生活能力l 自我管理能力l 家庭支持能力l 社区支持度l 家居环境入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 评估评估询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 医疗废物处理医疗废物处理-l 出院随访方式l 随访内容l 指导用具使用l 药物指导l 专科技术指导l 康复知识指导l 特殊疾病的安心卡l 专科门诊l 联谊会等入院患者护入院患者护理理明确患者问题明确患者问题 制定措施制定措施询问过敏史、正确用药、询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病径、按时给药；评估病人配合情况、执行人配合情况、执行 医疗废物处理医疗废物处理-临床护理服务全过程14项服务过程服务过程中的服务内容落实服务内容过程中的重点工作和方法重点：以患者为中心，注重患者感受，以患者结局为导向