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1、围手术期心脏功能管理东阳巍山医院范荣林病例 女，女，84 84岁，诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病 岁，诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病2 2级（极高危组）、高血 级（极高危组）、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、两侧大脑深部多发腔隙性脑梗塞、压性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、两侧大脑深部多发腔隙性脑梗塞、胆囊多发结石、胆囊息肉、低钾血症。胆囊多发结石、胆囊息肉、低钾血症。6 6月 月25 25日心电图：窦性心律，日心电图：窦性心律，ST-T ST-T改变；血钾 改变；血钾3.45mM/L 3.45mM/L，Cr59uM/L Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml BNP687.1pg/
2、ml。6 6月 月26 26日 日UCG UCG示左室舒 示左室舒张功能减退，张功能减退，EF57 EF57。于。于6 6月 月28 28日行右股骨粗隆间骨折骨折切复 日行右股骨粗隆间骨折骨折切复DHS DHS钢板 钢板+空心钉内固定术。空心钉内固定术。8 8：10 10开始麻醉至 开始麻醉至9 9：25 25，输入液体，输入液体700ml,700ml,并接上第二 并接上第二瓶代斯 瓶代斯,9,9：35 35心率 心率120 120次 次/分以上，予胺碘酮针 分以上，予胺碘酮针150mg iv 150mg iv处理后未复律。处理后未复律。术中出血 术中出血200ml 200ml，补液，补液12
3、00ml 1200ml。10 10：40 40转入 转入ICU ICU，R15 R15次 次/分，分，BP132/78 BP132/78 mmHg mmHg，心率，心率136 136次 次/分，律不齐，分，律不齐，双肺呼吸音粗，两肺闻及散在哮鸣音。双肺呼吸音粗，两肺闻及散在哮鸣音。床边心电图示快速性房颤，床边心电图示快速性房颤，ST-T ST-T改变。予速尿针利尿、西地兰针控制心 改变。予速尿针利尿、西地兰针控制心室率、胺碘酮针抗心律失常、多索茶碱针缓解气道痉挛。室率、胺碘酮针抗心律失常、多索茶碱针缓解气道痉挛。6 6月 月29 29日 日BNP827.1pg/ml BNP827.1pg/ml
4、，Cr140uM/L Cr140uM/L；6 6月 月30 30日 日BNP430.8 BNP430.8 pg/ml pg/ml；Cr166uM/L Cr166uM/L。7 7月 月3 3日 日Cr76uM/L Cr76uM/L。术前评估：何种类型的心脏病，严重程度，对麻醉手术的耐受性。术前 术前评估：何种类型的心脏病，严重程度，对麻醉手术的耐受性。术前要做哪些准备，手术时机的选择，麻醉？术后？要做哪些准备，手术时机的选择，麻醉？术后？围手术期处理：就是为病人手术做准备和促进术后康复。以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。围手术期：从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的
5、治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。概念手术麻醉是一柄双刃剑 外科手术本身是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的外科手术本身是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的患者，特别是胸腹部内脏器官病变患者，无论是择期或患者，特别是胸腹部内脏器官病变患者，无论是择期或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和或功能障碍，而且很可能使得机体多个器官的功能处于代功能障碍，而且很可能使得机体多个器官的功能处于代偿的边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患偿的边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可
6、能者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可能发生与手术目的相悖的损伤，即发生与手术目的相悖的损伤，即“并发症并发症”。在外科临床实践中在外科临床实践中“手术虽然成功，而患者却不幸手术虽然成功，而患者却不幸死亡死亡”的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。概 述概 述术前减轻患者生理心理负担对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持术后防止并发症，促进康复 围手
7、术期管理是外科治疗成功的基本保证！术前评估和围术期调整支持概述内容：了解患者的生命体征和各器官功能状态 外科原发疾病对于病变器官及全身的影响 既往疾病史及其对全身状态的影响 外科疾病与既往疾病间的关系 手术治疗所致机体解剖和功能的改变等目的：尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗的结果 在此基础上，尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定，机体循环氧合状态满足组织代谢的需要 使得疾病以及手术创伤对各器官功能的损害降低到最小程度，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的目的。一、术前准备手术的期限分类 急症手术：最短时间，尽快 限期手术：不宜延迟，尽早 择期手术：充分准备，尽善术前准备的内容 全
8、面了解病史 全面的体格检查 常规及特殊辅助检查 及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性患者手术耐受力分类 耐受力良好：无须特殊准备 原发病影响小 全身状况良好 耐受力不良：需要特殊准备 原发病影响大 全身状况欠佳术前一般准备 治疗药物准备 不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药 术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物、抗凝药患者的心理准备 消除恐惧、紧张、焦虑等情绪 取得患者的信任 取得患者及家属的支持（知情同意）“沟通”非常重要手术及麻醉协议书适应性锻炼 练习床上大小便 练习咳嗽、咳痰 术前两周应戒烟内环境稳定 明确内环境状
9、况 配血及交叉试验 补液或补血等调整内环境患者准备 及时处理术前已有感染灶 不与有感染存在的病人接触 有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入手术室 严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人自由出入手术室 严格遵循无菌原则，尽可能减少组织损伤。预防感染预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清
10、创者；时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；癌肿手术；涉及大血管的手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术。脏器移植术。胃肠道准备成人术前成人术前1212小时禁食，术前小时禁食，术前44小时禁水，以防小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前1212日开始进流食；对幽日开始进流食；对幽门梗阻病人，需进行胃肠减压；门梗阻病人，需进行胃肠减压；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清
11、晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2323天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。会。特殊准备营养不良及免疫功能异常 严重后果组织水肿，影响伤口愈合组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染抵抗力低，容易并发感染 纠正方法口服富含蛋白质的食物口服富含蛋白质的食物肠内、外营养支持肠内、外营养支持静脉输注血浆、白蛋白静脉输注血浆、白蛋白高血压 血压160/100mmHg以下无须处理 不需将血压降至正常水平以下 如控制不力应停手术以策安全 医师应询问患者是否服用利血平片降压（利血平片需停药1周以上，否则麻醉过程中可能出现
12、恶性低血压）围手术期器官功能管理 危险因素和围术期死亡率 危险因素 危险因素 院内死亡率（院内死亡率（%）年龄 年龄80 80 5.8 5.8缺血性心脏病 缺血性心脏病 2.9 2.9心肌梗死 心肌梗死1 1年 年 4.0 4.0 1 1年 年 7.7 7.7充血性心衰 充血性心衰 9.0 9.0慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 5.0 5.0肾衰 肾衰 5.9 5.9糖尿病 糖尿病 2.1 2.1急诊手术 急诊手术 2.8 2.8手术时间 手术时间300 300分钟 分钟 4.9 4.9大型手术 大型手术 3.1 3.1N Engl J Med 1996;335;1713 N Engl J
13、 Med 1996;335;17131.围手术期心律失常1、心血管疾病：最为常见，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等2、呼吸系统疾病：如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、内分泌疾病：如嗜铬细胞瘤、甲亢等4、CNS疾病：如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等5、严重烧伤和广泛组织损伤；原因一：术前存在的疾病或合并症（一）吸入麻醉药：氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常。目前常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副
14、交感，致心动过速；安泰酮、依托咪酯、异丙酚对心率影响较小。（三）局麻药：抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因的心肌毒性最强。（四）肌松药：肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维库溴铵对心率及心律无明显影响。原因二：麻醉用药 其它原因三、电解质异常：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停。四、缺氧及CO2潴留：缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速及其他心律失常。严重缺氧可致心动过缓。五、体温降低:
15、体温34,易发室性心律失常，30，室颤阈降低，可致心动过缓、各波延长、房室早搏、房室纤颤。六、麻醉操作和手术刺激:胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心律失常；气管插管、中心静脉插管也可致心律失常。七、再灌注心律失常:心肌缺血再灌注损伤可导致心律失常如加速性自主性心律、室早等。心律失常的严重程度 心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。当心率变为极度增快、减慢或心律十分不规则时，可以显著影响心脏排血功能，有时可进一步导致心脏停搏。必须注意心脏的基础功能状态，相同的心律失常发生在有器质性心脏病者，对血流动力学的影响更大。心律失常对血流动力学的影
16、响，取决于其性质、持续时间、心脏的基本情况等。轻度的窦性心动过缓和过速、窦性心律不齐及偶发的房性期前收缩，对血流动力学几乎无影响，也不引起明显症状；房扑、房颤、完全性房室传导阻滞、阵发性室上速、室性心动过速等可明显降低心排出量；尖端扭转型室性心动过速的心排出量更少，以至不能维持最基本的生理需要，可出现阿斯综合征；室颤时心脏不能排出血液，循环停止，数分钟即可死亡。心律失常的严重程度1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理；2、对血流动力学影响明显时，也应立即治疗，并尽快分析和祛除原因；3、血流动力学仍能稳定者，严密监测的同时尽快分析和祛除原因；心律失常的治疗原则围术期心律失常的治疗（一）起搏、复律
17、和除颤（物理）（二）抗心律失常药物治疗（化学）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、维拉帕米（异搏定）；5、艾司洛尔、倍他乐克；6、阿托品、异丙肾上腺素；7、溴苄胺；8、硫酸镁；2.心功能不全围手术期的心脏危险因素 手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高）高）冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）左心室功能状态【左心室射血分数左心室功能状态【左心室射血分数(EF)(EF)、BNPBNP】年龄年龄重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉
18、瓣狭窄）重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）严重心律失常严重心律失常伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、糖尿病和肾功能不全氧血症、糖尿病和肾功能不全全面的功能状况全面的功能状况 Goldman术前心脏危险因素评分收缩期第三心音奔马律或颈静脉高压（收缩期第三心音奔马律或颈静脉高压（1111分）；分）；近近66个月内的心肌梗死（个月内的心肌梗死（1010分）；手术前最后一分）；手术前最后一次心电图示心律失常（不包括窦性心律及房早）次心电图示心律失常（不包括窦性心律及房早）（77分），心电图任何导联上分），心电图任何导联上55次次/分钟室性期前
19、分钟室性期前收缩（收缩（77分）；年龄分）；年龄7070岁（岁（55分）；急诊手术（分）；急诊手术（44分）；胸腔、腹腔或主动脉手术（分）；胸腔、腹腔或主动脉手术（33分）；显著分）；显著的主动脉狭窄（的主动脉狭窄（33分）；健康情况差（分）；健康情况差（33分），总分），总共共5353分。分。评分：评分：0055分，上述危险性分，上述危险性1%1%；661212分，危险分，危险性为性为7%7%；13132525分，危险性为分，危险性为13%13%（死亡率（死亡率2%2%）；）；2626分时，危险性为分时，危险性为78%78%（死亡率（死亡率56%56%）。）。非心脏手术的心脏危险*分级 高危
20、（据报道心脏危险性常5%）急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失中危（据报道心脏危险性一般5%）颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺低危（据报道心脏危险性一般1%）内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞一般不需要进一步术前心脏检查心功能评估评估 心功能分级及意义 心功能分级及意义-心功能 心功能 屏气试验 屏气试验 临床表现 临床表现 临床意义 临床意义 麻醉耐受 麻醉耐受-1 1级 级 30 30秒 秒 有心脏病 有心脏病,一般体力活动不 一般体力活动不 正常 正常 良好 良好 受限 受限(代偿期
21、 代偿期)2 2级 级 2030 2030秒 秒 有心脏病 有心脏病,稍受限 稍受限,休息后舒适 休息后舒适 较差 较差 处理 处理正常 正常(1(1度 度,轻度心衰 轻度心衰)尚可 尚可3 3级 级 1020 1020秒 秒 有心脏病 有心脏病,轻活动即有症状 轻活动即有症状 差 差 差 差,一直要 一直要(2(2度 度,中度心衰 中度心衰)纠正 纠正4 4级 级 10 10秒 秒 休息时尚可 休息时尚可,稍活动即有症状 稍活动即有症状 衰竭 衰竭 极差 极差,手术 手术(3(3度 度,重度心衰 重度心衰)推迟 推迟-术前心血管功能评估 病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个病人的运动能力
22、是其能否很好耐受手术的一个重要指标。重要指标。如果一个病人能够适度运动（中度，如果一个病人能够适度运动（中度，4455代谢代谢当量当量METsMETs）而无症状，则手术的相对危险性）而无症状，则手术的相对危险性较低。较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。清楚的病人尤为重要。1MET 能否照顾自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？能否室内散步？能否在平路上以3.24.8km/h的速度行走12街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs 能否上一段楼梯
23、或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？能否短距离跑步？能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？10METs 能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要的估测值 NTproBNP国际专家共识 NTproBNP国际专家共识：心电图不正常者，年龄75 岁，proBNP 450 1800pg/ml，心衰一定要被怀疑，并且要求患者做超声心动图，结合临床症状、胸片等综合判断。这部分人有75%可能存在心衰。慢性心衰的围手术期管理要点对于有明确对于有明确CHFCHF的病人，术前药物的治疗应尽的
24、病人，术前药物的治疗应尽可能完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂可能完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的脱水和低血压。过量所致的脱水和低血压。对于存在明确对于存在明确CHFCHF的患者，术前或术中使用的患者，术前或术中使用Swan-GanzSwan-Ganz导管监测是有用的，尤其是在高危导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。（用量和指导药物治疗。（用CVPCVP代替）代替）随机试验未显示有创血液动力学监测能减少随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术期心脏事件的发生率。围手术期心脏事件的发生率。心脏
25、功能支持慢性心衰（房颤）地高辛 慢性心衰（房颤）地高辛0.125 0.125 0.25mg Qd 0.25mg Qd 室上速或快速房颤 室上速或快速房颤:西地兰 西地兰0.2 0.2 0.4mg iv 0.4mg iv，心室舒张，心室舒张 功能障碍者应慎用洋地黄，用胺碘酮针 功能障碍者应慎用洋地黄，用胺碘酮针150mg 150mg，iv iv 效果不佳但血压正常者 效果不佳但血压正常者 心律平（小剂量开始）心律平（小剂量开始）多巴胺或多巴酚丁胺：多巴胺或多巴酚丁胺：5 5 10ug/kg/min 10ug/kg/min 心收缩力 心收缩力 心输出量 心输出量 改善微循环 改善微循环 尿量 尿量 后负荷 后负荷、CVP CVP硝酸甘油（硝酸甘油（60 60岁 岁 冠脉病变）冠脉病变）要求 要求 心功能改善至 心功能改善至 级 级 心悸气促症状减轻 心悸气促症状减轻 能平卧 能平卧 心率 心率100 100次 次/分 分 血总蛋白 血总蛋白6 60 0g/L g/L 腹水及下肢浮肿 腹水及下肢浮肿 急性心衰应控制 急性心衰应控制1 1 2 2周以上 周以上改善心肌氧供；加强心肌收缩力；降低心脏前、后负荷；保证充分供氧；增加冠脉灌注；降低心肌氧耗。希望不要在手术中出现这种场面!严于术前慎于术中善于术后小心驰得万年船！谢谢！