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1、第二篇 呼吸系统疾病 第十四章呼吸衰竭（Respiratory Failure）1.掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理。2.掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义。3.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则。4.掌握中医相关疾病病因病机和辨证论治讲授目的和要求讲授主要内容 概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg。定 义概 述（一）按动脉血
2、气分类：型：PaO260mmHg 型：PaO250mmHg（二）按发病缓急分类：急性、慢性（三）按病变部位分类：中枢性、周围性分 类（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2病 因（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS（acult respiratory distress syndrome）肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和
3、呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2发病机制（一）缺氧、CO2潴留的发生机制1、通气不足，常产生型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PACO2=0.863VCO2/VA PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通气量(L/min)2、弥散障碍，常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等。CO2弥散速度为O2的21倍3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流（真性、功能性）V/Q 无效腔效应
4、4、肺A-V样分流，常产生I型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量30%，吸氧亦难以纠正 发热 寒战 呼吸困难 抽搐氧耗量通气功能障碍低氧血症5、氧耗量肺泡通气量L/min肺泡氧分压（kPa）肺泡氧分压（kPa）不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系（二）缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响中枢神经系统：PaO2急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害。逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤PaCO2 轻：脑兴奋性、抑制皮质活动 中：皮质下层
5、刺激、皮质兴奋。兴奋、烦燥不安 重：皮质抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭 各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠 与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关PaO2 PaCO2 脑血管扩张、血流量 重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重PaO2 PaCO2 型HR 心搏量 BP吸入O2浓度15%HR 8%HR1倍SaO2 85%CO 75%CO1倍HR CO 脑、冠脉、皮下毛细血管和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩肺动脉收缩肺循环阻力肺动脉压心脏：PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气
6、量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭呼吸：PaO2肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、Na排出量PaO265，pH，肾血管痉挛，尿量，HCO3-、Na+再吸收肝、肾、造血系统：酸碱电解质：PaO2代酸 产生能量，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的 1/4钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进 乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制）PaCO2急性：对pH影响大pH：HCO3-/H2CO3肾 13天，肺 数小时HCO3-CI-（二者相加常数）（一）呼吸困难：最早出现的症状 表现为节律、频率、幅度的改变 中枢性
7、：潮式、间歇式、抽泣样 慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式临床表现（二）发绀：缺氧的典型症状 SaO290%，(还原血红蛋白50g/L 发绀)中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致 周围性发绀 末梢循环障碍（三）精神神经症状 缺氧 急性：错乱、狂躁、抽搐、昏迷 慢性：智力、定向障碍 二氧化碳潴留：兴奋、失眠、烦躁 抑制：淡漠、昏睡、昏迷 pH代偿：PaCO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神症状明显（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR CO Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp 心律失常 心脏停搏（五）消化与泌
8、尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血 基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠血气分析 型呼衰：单纯PaO260mmHg 型呼衰：PaO250mmHg 氧合指数PaO2/FiO297%诊断标准（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力，正常 3545 mmHg。（四）PH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 PH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 PH7.35 原则：保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素治 疗（一）建立通畅的气
9、道通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度。高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 35%FlO2=21+4氧流量（L/min）（二）氧疗1、型呼衰 V/Q失调、弥散障碍、氧耗量增加 提高给氧浓度可纠正缺氧。A-V样分流30%，FiO250%，不能纠正2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧 原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激 b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足 VD/VT相对肺泡通气c.氧离曲线d.吸入不同浓度氧
10、，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦PaO2PaCO2PaO221mmHgPaCO2 17mmHg高浓度O2低浓度O23、氧疗方法 鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性型呼衰患者长期夜间氧疗（12L/min10h/d）1、合理使用呼吸兴奋剂 a.机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成（三）增加通气量、减少CO2潴留b.适应症 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎c.注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明）2、机械通气 a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b.病情重不能配
11、合，昏迷人工气道 c.需长期机械通气气管切开1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（PH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功，摄入不足，发热中医 呼吸衰竭属于中医所述“喘证”、“喘脱”证等危急重症的范畴。一
12、、中医病因病机l 中医学认为急性呼吸衰竭是先天禀赋不足，外感温热病毒，伤损，产后瘀血留滞，电击溺水，烧伤，烫伤，疮毒内攻及水湿犯肺等导致肺气郁闭，宣降失常所致。l 慢性呼吸衰竭中医学认为是外感六淫，内伤七情，饮食劳倦，素嗜香烟，工作环境不良，导致久咳、顽喘、肺痿、肺胀等多种慢性肺系疾病，久病上损及下，肺虚及肾，肺肾心脾俱虚，水湿、瘀血、痰浊、热毒内生，痰、瘀、热互结于内，阻遏气机，郁闭肺气，凌侮心火，壅塞水道，甚至上扰清空，蒙蔽神明，而发为喘证、肺胀，甚至于痉证、厥证、闭证、脱证等严重并发症。慢性呼吸衰竭多属本虚标实，虚实错杂。由于病程阶段和体质的不同，患者虚实夹杂的情况各不相同，应当根据临床
13、表现和舌脉情况进行辨证，判别证型分类、正气的强弱、邪气的程度而辨证施治。急则治其标，缓则因其本，虚实夹杂当以标本兼治为原则，总以补虚固本为主。二、中医治疗(1)常证的治疗 1)肺气虚弱，痰瘀互结证候特点：呼吸不畅，喘促短气，喉间痰鸣如锯，语言无力，咳声低 微，自汗畏风，口唇青紫菀，或感咽喉不利，口干面红。舌质淡胖，苔白腻，脉细滑。治法：补益肺气，涤痰祛瘀。代表方剂：生脉散合三子养亲汤加减。2)肺脾阳虚，痰瘀内阻证候特点：喘促气急，咳嗽痰多，脘腹胀闷，鼓体困重，口淡不渴，纳呆便溏，又有口唇青紫，舌淡胖，苔白滑，脉濡弱。治法：温脾渗湿，化痰行瘀。代表方剂：苓桂术甘汤加减。3)肺肾阴虚，痰郁化热证候
14、特点：呼吸浅促急迫，动则喘甚，痰多色黄，口唇指甲发绀，耳鸣，腰酸，口干，心烦，手足心热，尿黄。舌质红，脉细数。治法：滋肾纳气，清热化痰行痰。代表方剂：七味都气丸加减。4)肾阳虚衰，痰瘀壅阻 证候候特点：喘促日久，呼多吸少，心悸气短，动则喘促更甚，汗出肢冷，面青唇暗，精神疲惫，时有下肢或颜面水肿。舌质淡胖，苔白腻，脉沉弱无力。治法：温肾纳气，化痰利水。代表方剂：肾气九合真武汤加减。(2)变证的治疗1)痰迷心窍证候特点：嗜睡，甚至昏迷，气促痰鸣，痰涎清稀。舌质紫，苔白腻，脉细滑。治法：涤痰开窍。代表方剂：导痰汤加减。2)痰火扰心证候特点：神昏谵语，躁动不安，痰黄而稠，呼吸气粗，大便秘结。舌苔黄厚而腻，脉滑数有力。治法：清热涤痰。代表方剂：礞石滚痰丸加减3)肝风内动证候特点：肌肉颤动，手足抽搐，甚者癫痫样发作，气粗痰黄。苔黄腻，脉弦数。治法：平肝息风，清热涤痰。代表方剂：止痉散合清气化痰九加减。4)元阳欲脱证候特点：神志昏迷，面唇青暗，气息微弱，汗出如油，四肢厥冷。舌质淡胖，脉微欲绝。治法：回阳救逆。代表方剂：人参四逆汤加减。复习思考题1.呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有何异同？2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。