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1、 支气管哮喘支气管哮喘 1 定义定义:是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床炎症性疾病，临床主要表现为反复发作性呼主要表现为反复发作性呼气性呼吸困难、气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。喘息或咳嗽等症状。半数以上在半数以上在1212岁前起病，约岁前起病，约40%40%病人有家病人有家族史。族史。2 病病因因:哮哮喘喘的的病病因因还还不不十十分分清清楚楚，大大多多认认为为是是与与多多基基因因遗遗传传有有关关的的疾疾病病，同同时时受受遗遗传传因因素素和环境因素的双重影响。和环境因
2、素的双重影响。1 1、遗传、遗传:免疫球蛋白免疫球蛋白E E（IgEIgE）水平与免疫反应基）水平与免疫反应基 因均衡失调，使因均衡失调，使气道呈高反应性气道呈高反应性。2 2、环境、环境:过敏源：过敏源：粉尘、花粉、粉尘、花粉、真菌、昆虫、纤维、真菌、昆虫、纤维、皮毛、食物、皮毛、食物、化妆品等。化妆品等。一、病因和发病机理：一、病因和发病机理：3 发发发发病病病病机机机机制制制制:哮哮哮哮喘喘喘喘的的的的发发发发病病病病机机机机制制制制不不不不完完完完全全全全清清清清楚楚楚楚。多多多多数数数数人人人人认认认认为为为为哮哮哮哮喘喘喘喘与与与与变变变变态态态态反反反反应应应应、气气气气道道道道
3、炎炎炎炎症症症症、气气气气道道道道反反反反应应应应性性性性增高及神经等因素相互作用有关。增高及神经等因素相互作用有关。增高及神经等因素相互作用有关。增高及神经等因素相互作用有关。1 1、IgEIgEIgEIgE的合成的合成的合成的合成 抑制性抑制性抑制性抑制性T T T T淋巴细胞功能下降、淋巴细胞功能下降、淋巴细胞功能下降、淋巴细胞功能下降、IgEIgEIgEIgE合成增加。合成增加。合成增加。合成增加。2 2 2 2、变态反应的作用、变态反应的作用、变态反应的作用、变态反应的作用 再次接触过敏源后产生再次接触过敏源后产生再次接触过敏源后产生再次接触过敏源后产生 速发型哮喘反应（速发型哮喘反
4、应（速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（1AR1AR1AR1AR）迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLARLARLAR）气道炎症和气道高反应性气道炎症和气道高反应性气道炎症和气道高反应性气道炎症和气道高反应性4 3 3、神经机制、神经机制:支气管哮喘与支气管哮喘与-肾上腺素受体功能肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并与非低下和迷走神经张力亢进有关，并与非肾上腺素能非胆碱能（肾上腺素能非胆碱能（NANCNANC）平衡失调。）平衡失调。5 诱发因素：诱发因素：1 1、呼吸道感染、呼吸道感染 2 2、过敏原和理化因素、过敏原和理化因素 3 3、气候改变、气候
5、改变 4 4、精神因素、精神因素 5 5、其他、其他 剧烈运动剧烈运动 药物药物 6二、病理：二、病理：n哮喘的病理改变主要为支气管阻塞，哮喘的病理改变主要为支气管阻塞，包括：包括：n（1 1）、平滑肌收缩；）、平滑肌收缩；n（2 2）、血管扩张、导致粘膜水肿；）、血管扩张、导致粘膜水肿；n（3 3）、粘膜分泌增多）、粘膜分泌增多n n 晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心脏晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心脏病。病。7三、临床表现：三、临床表现：（一）、（一）、症状症状 典型哮喘发作（外源性哮喘）典型哮喘发作（外源性哮喘）多在再次多在再次接触过敏原后迅速发病，往往先有粘膜过接触过敏原后迅速发病
6、，往往先有粘膜过敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流清涕、流泪、清涕、流泪、咳嗽咳嗽等症状，继之出现等症状，继之出现带带哮鸣音的呼气性呼吸困难哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重时出现，严重时出现紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或几天。几天。8 内源性哮喘内源性哮喘 先有感染，逐渐出现哮喘，先有感染，逐渐出现哮喘，来势较缓，持续时间较长。来势较缓，持续时间较长。混合性哮喘混合性哮喘 症状表现复杂，哮喘可长症状表现复杂，哮喘可长年发作，无明显的缓解季节。年发作，无明显的缓解季节。9 （二）、体征（二）、体征 哮喘发作时，胸部呈过度充气
7、状，呼吸哮喘发作时，胸部呈过度充气状，呼吸幅度减小，语颤减弱，幅度减小，语颤减弱，叩诊两肺过清音，叩诊两肺过清音，听诊两肺布满哮鸣音，呼气延长。听诊两肺布满哮鸣音，呼气延长。附：分型：临床上将哮喘分为：附：分型：临床上将哮喘分为：外源性哮喘外源性哮喘 内源性哮喘内源性哮喘 混合性哮喘混合性哮喘10 外源性哮喘与内源性哮喘外源性哮喘与内源性哮喘外源性外源性外源性外源性内源性内源性内源性内源性发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年成人成人成人成人已知过敏原已知过敏原已知过敏原已知过敏原有有有有无无无无其他过敏史其他过敏史其他过敏史其他过敏史有有有有无无无无
8、家族过敏史家族过敏史家族过敏史家族过敏史有有有有无无无无季节性季节性季节性季节性明显明显明显明显不明显不明显不明显不明显过敏原皮试过敏原皮试过敏原皮试过敏原皮试阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性IgEIgE大多增加大多增加大多增加大多增加不增加不增加不增加不增加11（三）、咳嗽变异型哮喘（三）、咳嗽变异型哮喘 以连续咳嗽为唯一症状并持续以连续咳嗽为唯一症状并持续1 1个月以上。个月以上。（四）、哮喘严重发作（四）、哮喘严重发作 喘息症状频发、气急明显，心率增快，活喘息症状频发、气急明显，心率增快，活动和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦动和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡、昏迷。虑甚
9、至嗜睡、昏迷。主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。12 （五）、特殊类型的哮喘（五）、特殊类型的哮喘 1 1、运动性哮喘、运动性哮喘 2 2、药物性哮喘、药物性哮喘 阿司匹林阿司匹林 心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）3、职业性哮喘、职业性哮喘13四、辅助检查：四、辅助检查：n1 1、血液检查：、血液检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数增高，中性粒细胞比例增高。增高，中性粒细胞比例增高
10、。测测定特异性定特异性IgEIgE，过过敏性哮喘患者血清敏性哮喘患者血清IgEIgE可可较较正常人高正常人高2 26 6倍。倍。n2 2、痰液检查：、痰液检查：痰多粘稠，涂片镜下可见较痰多粘稠，涂片镜下可见较多多嗜酸性粒嗜酸性粒 细胞及夏科雷登结晶。细胞及夏科雷登结晶。14 3 3、胸部胸部X X线线检查检查 早期在早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。X X线线检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。154、血气分析血气分析 哮喘严重发作时可有不同程度的低氧血哮喘严
11、重发作时可有不同程度的低氧血症（症（PaOPaO2 2降低）。降低）。缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳 酸血症（酸血症（PaCOPaCO2 2降低）、呼吸性碱中毒。降低）、呼吸性碱中毒。如病情进一步发展，气道严重阻塞，可如病情进一步发展，气道严重阻塞，可有有PaOPaO2 2降低而降低而PaCOPaCO2 2增高，表现呼吸性酸中增高，表现呼吸性酸中毒。毒。165、肺功能检查：肺功能检查：在哮喘在哮喘发发作作时时有关呼气流速的全部指有关呼气流速的全部指标标均均显显著下降，如第著下降，如第1 1秒秒钟钟用力呼气用力呼气(FEV(FEV1 1)、1 1秒率（秒率（
12、FEVFEV1 1%)%)、最大最大呼气流呼气流速速(PEF)(PEF)均减少。均减少。缓缓解期可逐解期可逐渐渐恢复。有效恢复。有效的支气管舒的支气管舒张药张药可使上述指可使上述指标标好好转转。6 6、过敏原皮肤试验：、过敏原皮肤试验：外源性哮喘可阳性，对确定过敏原有外源性哮喘可阳性，对确定过敏原有 一定帮助。一定帮助。17五、诊断：五、诊断：n(一一)诊断标准：诊断标准：n 1.1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。n 2 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼
13、气期为主的发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮呜音。哮呜音。n 3 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。n 4 4排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。n 5 5对症状不典型者对症状不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)，应最少具，应最少具备以下一项试验阳性：备以下一项试验阳性：若基础若基础FEvl(FEvl(或或PEF)80PEF)80正常正常值，吸入值，吸入?激动剂后激动剂后FEVl(FEVl(或或PEF)PEF)增加增加1515以上。以上。PEFPEF变异率变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次用
14、呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次)20)20。支气管激发试验支气管激发试验(或运动激发试验或运动激发试验)阳性阳性n 18（二）病情严重程度分级（二）病情严重程度分级 1 1、治疗前病情严重程度分级、治疗前病情严重程度分级 2 2、急性发作时病情严重程度的分级、急性发作时病情严重程度的分级19 哮喘需要和以下疾病鉴别哮喘需要和以下疾病鉴别：n 1 1、心原性哮喘：、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急性心源性哮喘的主要原因是急性心源性哮喘的主要原因是急性心源性哮喘的主要原因是急性左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，左心衰引起的急性肺水肿，
15、有心血管系统疾病史，左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，心尖部可闻舒张期奔马律。心尖部可闻舒张期奔马律。心尖部可闻舒张期奔马律。心尖部可闻舒张期奔马律。如如如如一一一一时时时时难难难难以以以以鉴鉴鉴鉴别别别别，可可可可先先先先雾雾雾雾化化化化吸吸吸吸入入入入2 2 2 2肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂或或或或静静静静注注注注氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱。症症症症状状状状缓缓缓缓解解解解后后后后再再再再进进进进一一一一步步步步检检检检查查查查。诊诊诊诊断不明确断不明确断不明确断不明确时时时时禁用禁用禁用禁用肾肾肾肾上腺素或上腺素或上腺素或上腺素或吗吗
16、吗吗啡啡啡啡，以免造成危，以免造成危，以免造成危，以免造成危险险险险。n 2 2、喘息型慢性支气管炎：、喘息型慢性支气管炎：n 3 3、支气管肺癌：、支气管肺癌：n 4 4、过敏性肺炎：、过敏性肺炎：20六、并发症：六、并发症：n 哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。肺不张。n 长期反复发作和感染可并发慢性支气长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩张、肺纤维化等。张、肺纤维化等。21七、治疗七、治疗:治疗目标：尽快控制症状、减少发作次数、治疗目标：尽快控制症状、减少发作次数、减少用药剂量和活动
17、不受限制。减少用药剂量和活动不受限制。(一一)、药物治疗、药物治疗 1 1、支气管扩张剂、支气管扩张剂 （1 1）、）、2 2-肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：主要通过激动呼吸道的主要通过激动呼吸道的2 2受体，激活腺受体，激活腺苷酸环化酶。是控制哮喘急性发作症状苷酸环化酶。是控制哮喘急性发作症状的最常用药物。的最常用药物。22常用药：常用药：2 2激动剂喷雾剂激动剂喷雾剂沙丁胺醇（喘乐宁）沙丁胺醇（喘乐宁）每每 次喷次喷200200g g，每天，每天3 34 4次，每次次，每次1-21-2喷。喷。口服口服 2 2受体激受体激动剂动剂，沙丁胺醇沙丁胺醇（舒喘灵）（舒喘灵）或特布他林或特
18、布他林（博利康尼）（博利康尼）一般用量一般用量2 24mg4mg，每日三次，每日三次。长长效效 2 2受体激受体激动剂动剂的的缓释缓释型及控制型制型及控制型制 剂疗剂疗效效维维持持时间较长时间较长，用于防治反复，用于防治反复发发 作性哮喘和夜作性哮喘和夜间间哮喘，如，丙卡特哮喘，如，丙卡特罗罗。23 （2 2）、茶碱类）、茶碱类 是目前治是目前治疗疗哮喘的有效哮喘的有效药药物。物。口服氨茶碱口服氨茶碱 一般一般剂剂量量0.1g 3/0.1g 3/天天（0.1g/0.1g/片）。片）。静脉注射静脉注射0.125g-0.25g0.125g-0.25g加葡萄糖溶液加葡萄糖溶液20-20-40ml 4
19、0ml，应缓应缓慢注射，慢注射，注射注射时间时间不少于不少于1515分分 钟钟，否，否则则引起心律失常、血引起心律失常、血压压下降、下降、严严重重 者可引起抽搐乃至死亡。者可引起抽搐乃至死亡。茶碱茶碱类与类与 2 2受体激受体激动剂动剂有协有协同同作作用用。242 2 2 2、肾肾肾肾上腺糖皮上腺糖皮上腺糖皮上腺糖皮质质质质激素（激素（激素（激素（简简简简称激素）称激素）称激素）称激素）由于哮喘的病理基由于哮喘的病理基由于哮喘的病理基由于哮喘的病理基础础础础是慢性非特异性炎症，糖是慢性非特异性炎症，糖是慢性非特异性炎症，糖是慢性非特异性炎症，糖皮皮皮皮质质质质激素激素激素激素是当前防治哮喘最有
20、效的是当前防治哮喘最有效的是当前防治哮喘最有效的是当前防治哮喘最有效的药药药药物。物。物。物。气气气气雾剂雾剂雾剂雾剂目前有目前有目前有目前有二丙酸倍二丙酸倍二丙酸倍二丙酸倍氯氯氯氯米松（必可米松（必可米松（必可米松（必可酮酮酮酮），用用用用于中重度哮喘。于中重度哮喘。于中重度哮喘。于中重度哮喘。吸入吸入吸入吸入剂剂剂剂量一般量一般量一般量一般200-600g/d200-600g/d200-600g/d200-600g/d。喷喷喷喷药药药药后后后后应应应应用清水漱口用清水漱口用清水漱口用清水漱口。同时同时同时同时口服有口服有口服有口服有泼泼泼泼尼松尼松尼松尼松(强强强强的松的松的松的松)可用大
21、可用大可用大可用大剂剂剂剂量，短量，短量，短量，短疗疗疗疗程，程，程，程，30mg30mg30mg30mgd d d d，数日后减量，逐渐停药。，数日后减量，逐渐停药。，数日后减量，逐渐停药。，数日后减量，逐渐停药。重重重重度度度度至至至至严严严严重重重重哮哮哮哮喘喘喘喘发发发发作作作作时时时时应应应应及及及及早早早早应应应应用用用用氢氢氢氢化化化化可可可可的的的的松松松松，常常常常用用用用量量量量100100100100400mg400mg400mg400mgd d d d，亦亦亦亦可可可可用用用用地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松1010101030mg30mg30mg30mgd d d d
22、。25 3 3、预防类药物、预防类药物（1 1）、急急性性期期病病情情缓缓解解后后，应应继继续续吸吸维维持剂量的持剂量的糖皮糖皮质质激素激素（必可（必可（必可（必可酮酮酮酮）3 36 6个月个月。（2 2）、色甘酸二色甘酸二钠钠雾化吸入。雾化吸入。（3 3）、酮酮替替酚酚 对对过过敏敏性性哮哮喘喘有有预预防防作作用用1mg Bid 1mg Bid 26（二）、分级治疗（二）、分级治疗（二）、分级治疗（二）、分级治疗（三）、（三）、（三）、（三）、哮喘严重发作的抢救哮喘严重发作的抢救哮喘严重发作的抢救哮喘严重发作的抢救 1 1 1 1、祛除引起哮喘严重发作的诱因、祛除引起哮喘严重发作的诱因、祛除
23、引起哮喘严重发作的诱因、祛除引起哮喘严重发作的诱因 消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。2 2 2 2、持续、持续、持续、持续氧氧氧氧疗疗疗疗：吸氧吸氧吸氧吸氧浓度为浓度为浓度为浓度为25%25%25%25%50%50%50%50%，并注意湿化。，并注意湿化。，并注意湿化。，并注意湿化。3 3 3 3、吸入、吸入、吸入、吸入 2 2 2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂动剂动剂：沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入 氨茶碱静注或静滴氨茶碱静注或静滴氨茶碱静注
24、或静滴氨茶碱静注或静滴 4 4 4 4、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素静滴静滴静滴静滴氢氢氢氢化可的松或地塞米松，化可的松或地塞米松，化可的松或地塞米松，化可的松或地塞米松，疗疗疗疗程易短，程易短，程易短，程易短，剂剂剂剂量易大。量易大。量易大。量易大。27 5 5、静注氨茶碱、静注氨茶碱 6 6、必要时机械通气、必要时机械通气7 7、补补 液液：滴滴 等等 渗渗 液液 体体 20002000 3000ml/d3000ml/d，以稀，以稀释释痰液及痰液及纠纠正失水正失水8 8、纠正酸碱平衡：必要时静滴、纠正酸碱平衡：必要时静滴5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠9 9、选选用有效抗生素静滴
25、抗感染用有效抗生素静滴抗感染：28 （四）、特异性免疫治疗（四）、特异性免疫治疗（四）、特异性免疫治疗（四）、特异性免疫治疗 脱敏疗法脱敏疗法脱敏疗法脱敏疗法 1 1 1 1 5000 0.1ml 5000 0.1ml 5000 0.1ml 5000 0.1ml、0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml、0.3ml 0.3ml 0.3ml 0.3ml、0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 1 1 1 1 1000 0.1ml 1000 0.1ml 1000 0.1ml 1000 0.1ml、0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml、0.3ml 0.3ml 0.3ml 0.3ml、0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 1 1 1 1100 100 100 100 0.1ml0.1ml0.1ml0.1ml、0.2ml 0.2ml 0.2ml 0.2ml、0.3ml 0.3ml 0.3ml 0.3ml、0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 0.4ml 0.9ml 15 15 15 15周为一疗程，周为一疗程，周为一疗程，周为一疗程，1 1 1 12 2疗程或更长。疗程或更长。29