抗菌药物的合理应用-ma.ppt

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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用李李 芹芹天津医科大学基础医学院天津医科大学基础医学院药理教研室药理教研室抗抗菌菌药药物物是是临临床床上上应应用用最最多多的的一一类类药药物物,它它在在医医院院药药费费总总额额中中占占到到40%40%左左右右。因因此此能能否否合合理理应应用用抗抗菌菌药物关系重大。药物关系重大。近近年年来来有有为为数数众众多多的的新新抗抗菌菌药药不不断断投投入入临临床床使使用用，同同时时感感染染性性疾疾病病的的致致病病菌菌种种类类及及其其耐耐药药性性也也不不断断发发生生改改变变，这这就就迫迫使使临临床床医医生生不不断断更更新新知知识识及及观观念。念。抗菌药物概论机体、病原体、

2、抗菌药物三者间相互关系机体、病原体、抗菌药物三者间相互关系l化学治疗化学治疗 chemotherapy chemotherapy 对对机机体体内内的的病病原原体体，包包括括细细菌菌及及其其他他微微生生物物、寄寄生生虫虫及及癌癌细细胞胞所所致致疾疾病病的的药药物物治治疗疗统统称称为为化化学学治疗，简称化疗。治疗，简称化疗。l抗菌药（抗菌药（Antimicrobial agentsAntimicrobial agents）能能抑抑制制或或杀杀灭灭病病原原菌菌，用用于于防防治治细细菌菌感感染染性性疾疾病病的药物。的药物。l抗生素（抗生素（antibioticsantibiotics）某某些些微微生生

3、物物（细细菌菌、真真菌菌、放放线线菌菌等等）产产生生的的具具有有抗抗病病原原体体作作用用和和其其他他活活性性的的一一类类物物质质。抗抗生生素素除除了了从从微微生生物物的的培培养养液液中中提提取取以以外外，还还可可用用半半合合成或合成的方法制备。成或合成的方法制备。常用术语常用术语l化疗药物分类化疗药物分类 ：抗微生物药抗微生物药 antimicrobial drugs antimicrobial drugs 抗菌药抗菌药 antibacterial drugs antibacterial drugs 抗真菌药抗真菌药 antifungal drugs antifungal drugs 抗病毒药

4、抗病毒药 antiviral drugs antiviral drugs抗寄生虫药抗寄生虫药抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药 antineoplastic drugs antineoplastic drugsl抗抗菌菌谱谱 Antibacterial Antibacterial spectrumspectrum 是是指指每每种种药药物物抑抑制制或或杀杀灭灭病病原原菌菌的的范范围围，称称为为抗菌谱。抗菌谱。l窄窄谱谱(narrow(narrow spectrum)spectrum)：抗抗菌菌谱谱窄窄，仅仅作作用用于于单单个个菌菌种种或或某某些些菌菌属属，如如异异烟烟肼肼结结核核杆杆菌菌l广广谱谱(bro

5、ad(broad spectrum)spectrum)：抗抗菌菌谱谱广广，如如四四环环素素、氯霉素氯霉素抗菌作用抗菌作用l抗菌活性抗菌活性 抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。l测定方法：测定方法：l体体外外：MICMIC能能抑抑制制培培养养基基内内细细菌菌生生长长的的最最低低浓浓 度度，最最 低低 抑抑 菌菌 浓浓 度度（minimal minimal inhibitory inhibitory concentrationconcentration）l MBCMBC能能杀杀灭灭培培养养基基内内细细菌菌的的最最低低浓浓度度，最最低低杀杀菌菌浓浓度度（minimal

6、minimal bactericidal bactericidal concentrationconcentration）l体内：化学实验性治疗体内：化学实验性治疗抗菌作用抗菌作用l抑抑菌菌药药（bacteriortaticsbacteriortatics）对对病病原原菌菌生生长长繁繁殖殖只只有有抑抑制制作作用用而而无无杀杀灭灭作作用用的的药药物物。如如四四环环素素、红红霉素等霉素等l杀杀菌菌药药 (bacterosaitcs):(bacterosaitcs):不不仅仅能能抑抑制制而而且且能能杀杀灭灭病病原原菌菌的的药药物物，如如青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类及及氨氨基基甙类和氟喹诺酮

7、类等甙类和氟喹诺酮类等l药药物物的的抑抑菌菌与与杀杀菌菌还还和和药药物物的的浓浓度度及及作作用用时时间间等等因素有关因素有关抗菌作用抗菌作用l耐药性（耐药性（ResistenceResistence）：）：细细菌菌对对药药物物敏敏感感度度或或消消失失，导导致致该该药药的的疗效疗效或消失。或消失。l如金葡菌对青霉素的耐药性高达如金葡菌对青霉素的耐药性高达9090。耐药性耐药性耐药性的逐渐增加是影响疗效的严重问题耐药性的逐渐增加是影响疗效的严重问题理理想想的的化化疗疗药药物物：抗抗菌菌作作用用强强大大，对对人人毒性低微。毒性低微。化化疗疗指指数数 Chemotherapeutic Chemothe

8、rapeutic IndexIndex）是是估估价价化疗药物疗效及安全性的重要指标。化疗药物疗效及安全性的重要指标。CICILDLD50 50/ED/ED50 50 ，或，或LDLD5 5/ED/ED9595 一一般般规规律律：化化疗疗指指数数越越大大，疗疗效效越越高高、毒毒性性越越低低例例外外：青青霉霉素素对对人人几几无无毒毒性性，但但极极个个别别人人可可发发生生过敏过敏过敏过敏性休克（性休克（1 16 6万）。万）。安全性安全性l抗抗菌菌药药物物后后效效应应 Post Post antibiotic antibiotic effecteffect，PAEPAE 指指有有效效浓浓度度的的抗抗

9、菌菌药药物物与与细细菌菌接接触触一一定定时时间间后后，当当抗抗菌菌药药物物浓浓度度下下降降，低低于于最最低低抑抑菌菌浓浓度度或或消消失失后后，细细菌菌生生长长仍仍受受到到持持续续抑抑制的效应。制的效应。常用术语常用术语l抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成l影响胞浆膜的功能影响胞浆膜的功能l干扰细菌的物质代谢干扰细菌的物质代谢抑制细菌蛋白质的合成抑制细菌蛋白质的合成干扰细菌叶酸代谢干扰细菌叶酸代谢抑制细菌核酸代谢抑制细菌核酸代谢 抗菌作用机制抗菌作用机制l干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成 青青霉霉素素类类抑抑制制细细胞胞壁壁粘粘肽肽交交叉叉连连结结细细胞胞壁壁缺缺损损水水分分内内渗渗细细菌

10、菌膨膨胀胀变变形形细细菌菌破破裂裂、溶溶解。解。如如:-内内酰酰胺胺类类、万万古古霉霉素素、杆杆菌菌肽肽、磷磷霉霉素素、环丝氨酸等。环丝氨酸等。抗菌作用机制抗菌作用机制l影响胞浆膜的功能影响胞浆膜的功能 多多粘粘菌菌素素与与细细胞胞膜膜内内磷磷酯酯结结合合细细胞胞膜膜通通透透性性细胞内重要物质外漏细胞内重要物质外漏细菌死亡细菌死亡制制霉霉素素、二二性性霉霉素素：与与真真菌菌细细胞胞膜膜麦麦角角固固醇醇结结合合膜膜通通透透性性，细细胞胞内内重重要要物物质质外外漏漏真菌死亡真菌死亡如如:多多粘粘菌菌素素、制制霉霉菌菌素素、二二性性霉霉素素B B、新新生生霉素。霉素。抗菌作用机制抗菌作用机制l抑制蛋

11、白质的合成抑制蛋白质的合成 抑核蛋白体抑核蛋白体70S70S始动复合物的生成始动复合物的生成与核蛋白体与核蛋白体30S30S的的 P10 P10蛋白结合蛋白结合翻译错误翻译错误阻止释放因子与核糖体结合抑制蛋白质的释放阻止释放因子与核糖体结合抑制蛋白质的释放抗抗菌菌药药不不影影响响人人蛋蛋白白质质合合成成，因因人人与与细细菌菌的的核核蛋蛋白白体不同：体不同：细菌：细菌：70S 50S70S 50S（原核细胞）和（原核细胞）和30S 30S 人：人：80S60S80S60S（真核细胞）和（真核细胞）和40S40S如如:氯氯霉霉素素、林林可可霉霉素素、大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素、四四环环素素、

12、氨基糖苷类氨基糖苷类 抗菌作用机制抗菌作用机制l抑制叶酸代谢抑制叶酸代谢 磺磺胺胺类类抑抑制制二二氢氢叶叶酸酸合合成成酶酶，TMPTMP（甲甲氧氧苄苄啶啶）抑抑制制二二氢氢叶叶酸酸还还原原酶酶，从从而而阻阻止止四四氢氢叶叶酸酸的的合合成成，抑抑制制DNADNA、RNARNA的合成。的合成。l抑制核酸代谢抑制核酸代谢 利利福福平平：抑抑制制依依赖赖于于DNADNA的的RNARNA多多聚聚酶酶，从从而而抑抑制制的的mRNAmRNA合成合成喹诺酮类：喹诺酮类：抑制抑制DNADNA回旋酶回旋酶抑制抑制DNADNA合成合成抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌作用机制l细菌耐药性细菌耐药性 bacte

13、rial resistance bacterial resistance 是是指指病病原原体体在在长长期期接接触触药药物物以以后后，对对药药物物的的敏敏感感性性下下降降。须须不不断断加加大大剂剂量量才才能能保保持持原原有有的的疗效。疗效。l耐药性种类：耐药性种类：天天然然耐耐药药性性 intrinsic intrinsic resistance resistance 又又称称固固有耐药性，如青霉素对有耐药性，如青霉素对G G肠道杆菌无效肠道杆菌无效获获得得性性耐耐药药性性 acquired acquired resistanceresistance，如如金金葡菌对青霉素耐药葡菌对青霉素耐药细菌

14、耐药性细菌耐药性l产生灭活酶产生灭活酶水水解解酶酶，如如-内内酰酰胺胺酶酶水水解解青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素的的内酰胺环内酰胺环钝钝化化酶酶（又又称称合合成成酶酶）如如乙乙酰酰转转移移酶酶；磷磷酸酸转转移移酶酶及及核核苷苷转转移移酶酶，催催化化某某些些基基团团结结合合到到抗抗生生素素的的OHOH、NH2 NH2 上上 ，使使之之失失去去抗抗菌菌活活性性，如如G G杆杆菌菌对对氨基甙类耐药氨基甙类耐药获得性耐药产生机制获得性耐药产生机制l改变细菌体内靶部位改变细菌体内靶部位 -药药物物与与靶靶位位亲亲和和力力：如如内内酰酰胺胺类类与与PBPPBPS S结合结合 -靶位结构改变靶位结构改变

15、-靶蛋白数量增加靶蛋白数量增加获得性耐药产生机制获得性耐药产生机制l改变细菌外膜通透性，提高膜屏障作用改变细菌外膜通透性，提高膜屏障作用 使抗菌药物不易进入菌体使抗菌药物不易进入菌体l增加代谢拮抗物增加代谢拮抗物，如对磺胺类耐药的细，如对磺胺类耐药的细菌产生大量的菌产生大量的PABA PABA l加强主动流出系统，加强主动流出系统，将进入菌体的药物将进入菌体的药物泵出，使发挥作用的药量减少而耐药泵出，使发挥作用的药量减少而耐药。获得性耐药产生机制获得性耐药产生机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变、细胞壁孔蛋白改变、细胞壁/膜通透性改变膜通透性改变抗抗生生素素与与细

16、细菌菌耐耐药药性性是是矛矛盾盾的的两两个个方方面面，在在抗抗生生素素没没问问世世的的时时代代，细细菌菌感感染染可可自自愈愈或或通通过过其其他他方方法法治治愈愈。抗抗生生素素品品种种愈愈多多，抗抗菌菌活活性性愈愈强强，细细菌菌耐耐药药性性就愈严重，就愈严重，“道高一尺，魔高一丈道高一尺，魔高一丈”是必然结果。是必然结果。因因前前者者是是人人工工的的，后后者者是是自自然然产产生生的的，正正是是由由于于人人工工因因素素扰扰乱乱了了微微生生态态，才才产产生生了了超超级级耐耐药药细细菌菌，比比如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。无无论论质质粒粒或或染染色色体体介介

17、导导的的耐耐药药性性,一一般般只只发发生生于于少少数数细细菌菌中中,难难于于与与占占压压倒倒优优势势的的敏敏感感菌菌竞竞争争,故其危害性不大故其危害性不大;只只有有当当敏敏感感菌菌因因抗抗菌菌药药物物的的选选择择性性作作用用而而被被大大量量杀杀死死后后,耐耐药药菌菌才才得得以以大大量量繁繁殖殖而而成成为为优优势菌势菌,并导致各种感染的发生。并导致各种感染的发生。因因此此,细细菌菌耐耐药药性性的的发发生生和和发发展展是是抗抗菌菌药药物物广广泛应用泛应用,特别是无指征滥用的后果。特别是无指征滥用的后果。医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用

18、指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发【卫医发【2004】285号号 2008年3月19日 卫办医发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知l 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理l 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 l 严严格格按按照照抗抗菌菌药药物物的的分分级级管管理理制制度度规规定定，加强抗菌药物临床应用的管理加强抗菌药物临床应用的管理l 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 2009年3月25日 卫

19、办医发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 以以严严格格控控制制类类切切口口手手术术预预防防用用药药为为重重点点，进进一一步步加加强围手术期抗菌药物预防应用的管理强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 加加强强临临床床微微生生物物检检测测与与细细菌菌耐耐药药监监测测工工作作，建建立立抗抗菌菌药物临床应用预警机制药物临床应用预警机制 氟喹诺酮类药物细菌耐药形势严峻氟喹诺酮类药物细菌耐药形势严峻 l大肠杆菌对环丙沙星的耐药性：1990年3%1995年50%

20、1999年74.9%74.9%l细菌可在不同氟喹诺酮类药物间产生显显著著交交叉叉耐耐药药 l鉴鉴于于我我国国医医疗疗机机构构是是氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物使使用用的的重重点点区区域域，因因而而在在临临床床抗抗感感染染治治疗疗中中加加强强处处方方管管理理、严格限制使用是关键举措。严格限制使用是关键举措。抗菌药物临床应用基本原则重视和加强病原学检查，严格掌握适应症重视和加强病原学检查，严格掌握适应症l尽尽可可能能以以病病原原学学检检查查结结果果作作为为选选择择用用药药的依据。的依据。l病病毒毒感感染染、不不明明原原因因的的发发热热不不随随便便使使用用抗菌药物。抗菌药物。熟悉药物的抗菌活性、药代动

21、力学特点、适应症和不良反应l药药敏敏结结果果未未知知晓晓前前或或未未能能分分离离病病原原菌菌而而诊诊断相当明确者可先进行经验治疗。断相当明确者可先进行经验治疗。l药药敏敏结结果果获获知知后后，根根据据经经验验治治疗疗后后的的临临床床效果决定是否调整用药。效果决定是否调整用药。l严格按照适应症选药，不得滥用。严格按照适应症选药，不得滥用。l肾功能损害：肾功能损害：主主要要经经肾肾排排泄泄的的药药物物宜宜量量和和/或或给给药药间间隔隔时间时间避避免免使使用用对对肾肾有有毒毒性性的的药药物物：万万古古霉霉素素、氨氨基糖苷类、两性霉素基糖苷类、两性霉素B B等等按照患者的情况合理用药l 肝功能损害：肝

22、功能损害：肝肝功功能能慎慎用用或或忌忌用用：氯氯霉霉素素、林林可可霉霉素素、红红霉霉素素、利福平、四环素等利福平、四环素等l 早产儿、新生儿：早产儿、新生儿：忌用氯霉素（灰婴综合征）忌用氯霉素（灰婴综合征）l 妊娠期、哺乳期：妊娠期、哺乳期：应考虑对胎儿和婴儿的影响应考虑对胎儿和婴儿的影响按照患者的情况合理用药抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况l预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物目前预防应用抗菌药物占总用量的目前预防应用抗菌药物占总用量的30%40%30%40%，不合理的预防用药，容易引起耐药菌感染不合理的预防用药，容易引起耐药菌感染加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预

23、防应用的管理l 皮肤粘膜等局部感染应避免应用抗菌药物皮肤粘膜等局部感染应避免应用抗菌药物l 病病毒毒感感染染、不不明明原原因因的的发发热热不不随随便便使使用用抗抗菌药物菌药物l 选选用用适适当当的的给给药药方方案案和和疗疗程程：要要足足量量，疗疗程适当。程适当。抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况l联合应用抗菌药物要有明确指征：联合应用抗菌药物要有明确指征：抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染混合感染混合感染慢性感染，延缓耐药性的产生慢性感染，延缓耐药性的产生为了为了药物毒性反应药物毒性反应一般采用两药联用一般采用两药联用l应强调综合治疗的重要性

24、：应强调综合治疗的重要性：纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调，改改善善微微循环，处理原发病灶和局部病灶等。循环，处理原发病灶和局部病灶等。l加加强强宣宣传传教教育育，建建立立相相应应组组织织，纠纠正正不不合合理用药。理用药。抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况抗菌药物的治疗药物监测l治疗药物监测（治疗药物监测（therapeutic drug therapeutic drug monitoringmonitoring，TDM TDM）通过测定病人治疗用药的血或其他体液浓通过测定病人治疗用药的血或其他体液浓度，根据药动学原理和计算方法拟定个体度，根据药动学原理和计算方法拟

25、定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间隔和化给药方案，包括药物剂量、给药间隔和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。达到有效和安全治疗的目的。需进行TDM的抗菌药物l药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：如如氨基糖苷类、万古霉素等氨基糖苷类、万古霉素等l新生儿期使用易发生严重毒性反应者：新生儿期使用易发生严重毒性反应者：如氯霉素如氯霉素l肾功能减退时易发生毒性反应者，肾功能减退时易发生毒性反应者，如氟胞嘧啶、如氟胞嘧啶、SMZSMZl某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达到某些特殊部位的感染

26、，确定感染部位是否已达到有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应发生发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。抗菌药物的临床应用-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-lactams antibiotics-lactams antibiotics 分类及基本结构分类及基本结构青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类抗生素抗菌机制内酰胺类抗生素抗菌机制l抑制胞壁粘肽合成抑制胞壁粘肽合成,造成细胞壁缺损造成细胞壁缺损作用靶位作用靶位 细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（penici

27、llin penicillin binding protein,PBPsbinding protein,PBPs）PBPsPBPs是转肽酶、羧肽酶等是转肽酶、羧肽酶等,参与粘肽合成。参与粘肽合成。-内酰胺类抗生素可选择性与内酰胺类抗生素可选择性与PBPsPBPs结合，阻碍粘结合，阻碍粘肽的交叉联结，造成细胞壁缺损。肽的交叉联结，造成细胞壁缺损。l触发细菌自溶酶活性触发细菌自溶酶活性 -内酰胺类可取消自溶酶的抑制作用内酰胺类可取消自溶酶的抑制作用,最终导最终导致细菌破裂死亡致细菌破裂死亡.细菌对细菌对-内酰胺类耐药机制内酰胺类耐药机制l细菌产生细菌产生-内酰胺酶内酰胺酶水解水解-内酰胺环内酰胺环

28、lPBPsPBPs对药物的亲和力降低对药物的亲和力降低如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)resistant staphylococcus aureus,MRSA)l药物不能在作用部位达到有效浓度药物不能在作用部位达到有效浓度细菌外膜的通透性下降细菌外膜的通透性下降细菌启动主动泵出系统。细菌启动主动泵出系统。l缺乏自溶酶缺乏自溶酶青霉素类青霉素类 （Penicillins）l天然青霉素：天然青霉素：青霉素青霉素G Gl半合成青霉素：半合成青霉素：耐酸青霉素

29、耐酸青霉素:如青霉素如青霉素V V和苯氧乙基青霉素和苯氧乙基青霉素 耐酶青霉素：苯唑青霉素类如苯唑西林、氯唑西耐酶青霉素：苯唑青霉素类如苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等林、双氯西林等 广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林 、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：羧苄西林、替卡西抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林林 、呋苄西林、呋苄西林 、哌拉西林等、哌拉西林等 青霉素青霉素G（Penicillin G）l体内过程体内过程 吸收：青霉素遇酸易被分解，口服吸收差吸收：青霉素遇酸易被分解，口服吸收差分布：主要在细胞外液，广泛分布于关节腔、分布：主要在细胞外液，广泛分布于关节腔

30、、浆膜腔、间质液、淋巴液、胎盘等。但房水与脑浆膜腔、间质液、淋巴液、胎盘等。但房水与脑脊液含量较低。脊液含量较低。排泄：青霉素几乎全部以原形迅速经尿排泄，排泄：青霉素几乎全部以原形迅速经尿排泄，约约1010经肾小球过滤，经肾小球过滤，9090经肾小管分泌经肾小管分泌丙磺舒与青霉素竞争肾小管分泌通道，两药合丙磺舒与青霉素竞争肾小管分泌通道，两药合用能提高青霉素血药浓度，延长其半衰期。用能提高青霉素血药浓度，延长其半衰期。抗菌谱抗菌谱 临床应用临床应用 l+菌感染的首选药：菌感染的首选药：扁扁桃桃体体炎炎、肺肺炎炎、支支气气管管肺肺炎炎、疖疖、痈痈、脓脓肿肿等等的首选药。的首选药。破破伤伤风风、白

31、白喉喉炭炭疽疽病病的的首首选选药药，但但必必须须抗抗毒毒素素合合用以中和细菌的外毒素。用以中和细菌的外毒素。l草绿色链球菌性心内膜炎的首选药草绿色链球菌性心内膜炎的首选药：l使用大剂量并与链霉素或庆大霉素联合使用。使用大剂量并与链霉素或庆大霉素联合使用。l梅毒、淋病等性病的首选药梅毒、淋病等性病的首选药：l放线菌病的首选药放线菌病的首选药（以色列放线菌感染）。（以色列放线菌感染）。不良反应不良反应 l过敏反应过敏反应l局部疼痛硬结局部疼痛硬结l中枢激惹作用中枢激惹作用 鞘内注射超过鞘内注射超过2 2万单位或大剂量静脉注射，万单位或大剂量静脉注射，可引起腱反射亢进、肌肉痉挛、昏迷等，可引起腱反射

32、亢进、肌肉痉挛、昏迷等，称青霉素脑病。称青霉素脑病。l赫氏反应赫氏反应 青霉素治疗梅毒时可出现寒战、发热、青霉素治疗梅毒时可出现寒战、发热、头疼和梅毒症状加重的现象头疼和梅毒症状加重的现象 青霉素过敏反应青霉素过敏反应l过敏反应过敏反应 皮肤过敏反应：包括荨麻疹、皮炎、药疹等皮肤过敏反应：包括荨麻疹、皮炎、药疹等过敏休克：发生率为过敏休克：发生率为5-105-10人人/10/10万人，万人，表现：喉头水肿、肺水肿、发绀、呼吸循环衰竭、昏迷，抢救表现：喉头水肿、肺水肿、发绀、呼吸循环衰竭、昏迷，抢救不及时死亡。不及时死亡。l过敏反应预防过敏反应预防详细询问病史详细询问病史青霉素皮肤过敏试验青霉素

33、皮肤过敏试验注射后观察注射后观察2020分钟分钟l抢救抢救 首选肾上腺素首选肾上腺素必要时用氢化可的松、抗组胺药、呼吸兴奋药或吸氧等。必要时用氢化可的松、抗组胺药、呼吸兴奋药或吸氧等。注意事项注意事项l应应用用青青霉霉素素类类前前必必须须先先做做青青霉霉素素皮皮肤肤试试验验。注注意意交叉过敏现象。交叉过敏现象。l青青霉霉素素类类可可经经乳乳汁汁排排出出少少量量，乳乳母母用用青青霉霉素素类类药药物后可使婴儿致敏，因此在用药期间宜停止授乳。物后可使婴儿致敏，因此在用药期间宜停止授乳。l静静脉脉注注射射或或滴滴注注时时，应应单单独独使使用用，不不宜宜与与其其他他药药物同瓶滴注，以免引起药物相互作用。

34、物同瓶滴注，以免引起药物相互作用。l氨苄西林在浓溶液中不稳定，稀释后较稳定。氨苄西林在浓溶液中不稳定，稀释后较稳定。l在在pHpH碱性溶液中易失去活性。碱性溶液中易失去活性。头孢菌素类头孢菌素类 (cephalosporins)l特点特点抗抗菌菌谱谱广广、杀杀菌菌力力强强、耐耐酸酸及及对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定，过敏反应少等优点。定，过敏反应少等优点。l分类分类根根据据其其抗抗菌菌作作用用特特点点及及临临床床应应用用不不同同，可可分分为为四四代头孢菌素：代头孢菌素：第一代头孢菌素第一代头孢菌素l药物药物头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。l特点特点

35、抗抗菌菌谱谱：对对G+G+菌菌有有效效，包包括括产产青青霉霉素素酶酶的的金金葡葡菌菌，作用弱于青霉素作用弱于青霉素G G；对部分；对部分G-G-菌有效。菌有效。对对-内酰胺酶稳定，但稳定性较差内酰胺酶稳定，但稳定性较差对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性 l应用应用口服用于轻中度呼吸道，尿路感染口服用于轻中度呼吸道，尿路感染耐药金葡菌感染耐药金葡菌感染第二代头孢菌素第二代头孢菌素l药物药物头孢孟多，头孢呋新，头孢西丁头孢孟多，头孢呋新，头孢西丁l特点特点抗抗菌菌谱谱：对对G+G+菌菌作作用用 第第1 1代头孢菌素。代头孢菌素。肾毒性肾毒性 第第1 1代头孢菌素。代头孢菌素。l应用应用严重的严重的G

36、-G-杆菌感染，败血症等杆菌感染，败血症等 第三代头孢菌素第三代头孢菌素l药物药物头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮l特点特点抗抗菌菌谱谱：对对G+G+菌菌作作用用 卡卡那那霉霉素素 庆庆大大霉霉素素 奈奈替替米米星星（毒毒性性最最小）小）l防止和减少耳毒性的措施防止和减少耳毒性的措施 长长期期用用药药的的病病人人要要定定期期做做听听力力监监测测；肾肾功功能能低低下下或或老老年年人人要要适适当当减减量量使使用用；最最好好不不与与其其他他有有耳耳毒性的药物合用（如速尿，万古霉素）毒性的药物合用（如速尿，万古霉素）不良反应不良反应l肾毒性肾毒性 Nephr

37、otoxicity Nephrotoxicity表表现现 主主要要损损害害近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞，可可见见蛋蛋白白尿、管形尿、尿中红细胞、甚至肾功能下降。尿、管形尿、尿中红细胞、甚至肾功能下降。发生原因发生原因l氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积新霉素新霉素 卡那霉素卡那霉素 庆大霉素庆大霉素 链霉素链霉素肾毒性的后果肾毒性的后果 可造成药物本身排泄减少而加重其他不良反应。可造成药物本身排泄减少而加重其他不良反应。不良反应不良反应l神经肌肉阻断作用神经肌肉阻断作用 （筒箭毒样作用）（筒箭毒样作用）表表现：肢体瘫痪、全身无力、呼吸肌麻痹。现：肢体瘫痪、

38、全身无力、呼吸肌麻痹。可能机制可能机制 l乙酰胆碱的释放需乙酰胆碱的释放需CaCa2+2+的参与，药物与体内钙络合而的参与，药物与体内钙络合而降低了组织内钙浓度，引起降低了组织内钙浓度，引起N-MN-M接头的传递受阻。接头的传递受阻。l使突触后膜使突触后膜N N2 2受体的敏感性下降受体的敏感性下降治疗：当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯治疗：当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯的明治疗。的明治疗。不良反应不良反应l过敏反应过敏反应 Hypersensitivity Hypersensitivity 常常见见皮皮疹疹、药药疹疹、发发热热等等过过敏敏症症状状，也也可可以以引引起起嗜酸粒细胞增多

39、嗜酸粒细胞增多偶有过敏休克（链霉素）偶有过敏休克（链霉素）抢抢救救：以以葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙为为首首选选药药，并并注注射射肾肾上上腺腺素素、皮质激素等皮质激素等l急性毒性急性毒性表现为注射后出现口周、面部、指端麻木感表现为注射后出现口周、面部、指端麻木感一般不须停药，也不须什么处理可自行消失一般不须停药，也不须什么处理可自行消失注意事项注意事项l用用药药前前询询问问患患者者有有无无氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物过过敏敏史史，注注意交叉过敏现象。意交叉过敏现象。l不宜作为门诊一线药物。不宜作为门诊一线药物。l可可通通过过胎胎盘盘，引引起起胎胎儿儿肾肾毒毒性性或或听听力力减减退退，妊妊娠娠期禁用。期

40、禁用。l新生儿、婴幼儿慎用，应进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿慎用，应进行血药浓度监测。l定定期期检检查查尿尿常常规规、肾肾功功能能；注注意意观观察察听听力力和和前前庭庭功功能能改改变变，疗疗程程通通常常不不超超过过两两周周。如如发发现现异异常常，应立即减量或停用。应立即减量或停用。l失失水水、低低血血压压、老老年年及及肾肾功功能能减减退退患患者者尽尽量量避避免免使用。使用。l避避免免与与其其他他耳耳毒毒性性、肾肾毒毒性性药药物物、神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞剂、吸入性麻醉药合用。剂、吸入性麻醉药合用。l避避免免与与半半合合成成青青霉霉素素类类同同瓶瓶滴滴注注，因因后后者者可可使使本本类药物活性降

41、低。类药物活性降低。注意事项注意事项 大环内酯类抗生素macrolidesl常用药物常用药物早期药物早期药物l红霉素红霉素Erythromycin Erythromycin l麦迪霉素麦迪霉素Midecamycin Midecamycin l螺旋霉素螺旋霉素Spiramycin Spiramycin l吉他霉素吉他霉素Kitasamycin Kitasamycin l交沙霉素交沙霉素JosamycinJosamycin新型药物新型药物l罗红霉素罗红霉素Roxithromycin Roxithromycin 阿齐霉素阿齐霉素Azithromycin Azithromycin l 克拉霉素克拉霉素

42、ClarithromycinClarithromycinn 化学结构化学结构抗菌谱 l G G+球菌和杆菌球菌和杆菌 如如金金葡葡菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、白白喉喉、炭炭疽等。疽等。尤其对青霉素耐药的金葡菌感染有效尤其对青霉素耐药的金葡菌感染有效.lG G-球菌和杆菌球菌和杆菌 如如脑脑膜膜炎炎球球菌菌、淋淋球球菌菌、流流感感杆杆菌菌、百百日日咳咳杆杆菌菌、布布氏氏杆杆菌菌、弯弯曲曲杆杆菌菌、军军团团菌菌、螺螺杆杆菌菌及及部部分分厌厌氧菌等氧菌等.l螺螺旋旋体体、肺肺炎炎支支原原体体、衣衣原原体体、立立克克次次氏氏体也有抑制作用。体也有抑制作用。抗菌机制l通通过过抑抑制

43、制菌菌体体蛋蛋白白质质合合成成而而达达到到抑抑菌菌的的作作用。用。l与与细细菌菌核核蛋蛋白白体体50S50S亚亚基基的的特特定定靶靶位位结结合合，抑抑制制蛋蛋白白质质合合成成第第二二阶阶段段中中mRNAmRNA的的移移位位或或转转肽肽作作用用（抑抑制制肽肽酰酰基基转转移移酶酶），而而抑抑制制菌体蛋白质合成。菌体蛋白质合成。临床应用 l主主要要用用于于治治疗疗耐耐青青霉霉素素的的金金葡葡菌菌感感染染和和青青霉素过敏患者，作为青霉素的替代药物。霉素过敏患者，作为青霉素的替代药物。化脓性链球菌、肺炎链球菌等所致呼吸道感染。化脓性链球菌、肺炎链球菌等所致呼吸道感染。链球菌引起的猩红热、蜂窝织炎链球菌引

44、起的猩红热、蜂窝织炎白喉及白喉带菌者白喉及白喉带菌者炭疽、破伤风、气性坏疽、放线菌病炭疽、破伤风、气性坏疽、放线菌病梅毒、李斯特菌病梅毒、李斯特菌病不良反应 l胃肠道反应胃肠道反应l静静脉脉滴滴注注浓浓度度过过高高或或速速度度过过快快可可引引起起血血栓栓性静脉炎。性静脉炎。l肝肝损损害害：转转氨氨酶酶升升高高、肝肝肿肿大大、黄黄疸疸（无无味红霉素或琥乙红霉素味红霉素或琥乙红霉素 ）l为肝药酶抑制剂为肝药酶抑制剂喹诺酮类第一代喹诺酮类：萘啶酸第一代喹诺酮类：萘啶酸 第二代喹诺酮类：吡哌酸第二代喹诺酮类：吡哌酸 第第三三代代喹喹诺诺酮酮类类：又又称称氟氟喹喹诺诺酮酮类类，诺诺氟沙星、氧氟沙星等氟沙

45、星、氧氟沙星等 氟喹诺酮类的特点l抗抗菌菌谱谱广广，尤尤其其对对需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌具具有有强大抗菌作用；强大抗菌作用；l体内分布广泛，组织体液中药物浓度高；体内分布广泛，组织体液中药物浓度高；l消除半衰期长，消除半衰期长，l不良反应较轻，严重不良反应较少见。不良反应较轻，严重不良反应较少见。作用机制作用机制l喹喹诺诺酮酮类类对对DNADNA回回旋旋酶酶的的选选择择性性抑抑制制作作用用，可阻碍可阻碍DNADNA的复制，导致细菌死亡。的复制，导致细菌死亡。抗菌谱抗菌谱lG G-菌菌作作用用强强，尤尤其其对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌包包括括铜铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用；绿假单胞菌

46、在内有强大的杀菌作用；lG G+球球菌菌有有显显著著作作用用，包包括括产产酶酶金金葡葡菌菌也也有有较强抗菌作用；较强抗菌作用；l结结核核杆杆菌菌，支支原原体体，衣衣原原体体及及厌厌氧氧菌菌也也有良好作用有良好作用 临床应用临床应用l敏感菌所致的各种感染敏感菌所致的各种感染泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染包括单纯性和复杂性尿包括单纯性和复杂性尿路感染、淋病、前列腺炎等。路感染、淋病、前列腺炎等。呼吸道感染呼吸道感染 支气管炎、肺炎、鼻窦炎等。支气管炎、肺炎、鼻窦炎等。肠道感染肠道感染腹泻、胃肠炎、痢疾，伤寒和其腹泻、胃肠炎、痢疾，伤寒和其他沙门菌属感染。他沙门菌属感染。G G-菌引起的骨、关节、

47、皮肤、软组织感染和眼、菌引起的骨、关节、皮肤、软组织感染和眼、耳、鼻喉及创面感染等。耳、鼻喉及创面感染等。沙眼衣原体、支原体、结核杆菌所致的传播沙眼衣原体、支原体、结核杆菌所致的传播性疾病治疗。性疾病治疗。不良反应l胃肠道反应胃肠道反应l中枢神经毒性中枢神经毒性 眩晕、头痛、困倦、失眠。眩晕、头痛、困倦、失眠。l变态反应变态反应 药疹、皮肤瘙痒、光敏反应药疹、皮肤瘙痒、光敏反应l肝毒性肝毒性 血转氨酶升高、碱性磷酸酶也升高血转氨酶升高、碱性磷酸酶也升高l肾毒性肾毒性 血浆肌酐轻度升高血浆肌酐轻度升高 l影影响响软软骨骨发发育育 含含氟氟可可致致未未成成年年动动物物软软骨骨组组织织损害。损害。注意事项注意事项l孕妇及孕妇及1616岁以下儿童不宜使用岁以下儿童不宜使用l有中枢神经系统疾患或癫痫史者不宜使用有中枢神经系统疾患或癫痫史者不宜使用l避避免免与与制制酸酸剂剂等等含含钙钙、镁镁、铝铝等等离离子子的的药药物合用，以免影响药物吸收；物合用，以免影响药物吸收；l许许多多品品种种与与茶茶碱碱类类、咖咖啡啡因因、华华法法林林等等合合用用可可使使上上述述药药物物血血药药浓浓度度升升高高，引引起起不不良良反应。反应。